1、2018/7/29,1/59,全麻应注意的几点,夏瑞,2018/7/29,2/59,麻醉状态的定义,哲学意义上的麻醉状态药物引起的可逆性意识消失状态。它并不考虑病人实际是否感受到伤害性刺激引起的疼痛。“开关”理论基于哲学意义上的麻醉状态，有人提出麻醉是“全或无”的“开关”理论。,2018/7/29,3/59,哲学意义上的麻醉状态,全麻的基本要求（底线）首先应确保病人术中无意识，对术中刺激无记忆然后才是满足临床麻醉的需要：生命体征平稳满足手术需要,2018/7/29,4/59,全身麻醉的四大要素,意识消失，无知晓，无记忆痛觉消失，对伤害性刺激引起的应激有适度的抑制肌肉松弛，以满足手术需要反射抑制
2、,2018/7/29,5/59,概念和思考,意识消失仅仅是麻醉的基础。（哲学定义的麻醉）意识消失后还需要抑制交感兴奋与体动反应。（临床定义的麻醉）所谓麻醉深度适宜与否，主要是指麻醉的临床定义。如没有伤害性刺激存在，则绝大多数麻醉状态都是过深的，如有伤害性刺激存在，则绝大多数麻醉状态又过浅。,2018/7/29,6/59,理想麻醉状态的概念,BIS：50-60，以确保术中无知晓，术后无记忆。HRVI：30-40，交感抑制适度。HR：50-80 bpm，以保证心肌负荷适度，氧供平衡。ST分析：30mmHg的脉压。Pleth：即容积脉搏图波形。反映交感神经紧张度、末梢灌注、组织器官灌注和有效循环血量
3、。要求波形宽大、振幅高、无随机械呼吸周期出现的波动。尿量：100 ml/h（成人）SpO2 和 PetCO2 是保证病人生命安全的必备监测指标，但不是直接的“麻醉”指标。,2018/7/29,7/59,理想麻醉状态的建立,“理想麻醉状态”是麻醉后建立的一种新的稳态，与清醒状态有本质的不同。麻醉医生的任务就是尽可能快而平稳地将病人从清醒状态转到麻醉状态。苏醒期则相反。涉及到全麻诱导维持与苏醒；病人的因素；手术的因素,2018/7/29,8/59,麻醉的目标管理,麻醉的目标：安全、无意识、无痛苦、无记忆。麻醉也是治疗过程：麻醉同时应纠正一切内环境紊乱。麻醉前最需要的是尽可能多地了解病人的各种信息，
4、并无必要拖延时间去做术前准备，（麻醉有无禁忌症？）每个麻醉医师在做每一例麻醉时，都应思考一个问题：我的病人是在充分“睡眠”吗？还是正在无意义地跑“马拉松”。,2018/7/29,9/59,肌松药所带来的问题,“浅麻醉”下，给予伤害性刺激，病人会有血压心率升高以及体动反应。肌松药使体动反应消失，但不能阻断伤害性刺激的上传及运动神经元的传出。从肌松药例子可以引出，意识消失后，如果能肯定病人不会形成痛觉记忆，是否也可以用传出神经系统药物来控制血压、心率，而不使用镇痛药呢？术中知晓肌松残余,2018/7/29,10/59,如何达到理想的目标,全麻诱导全麻维持全麻苏醒,2018/7/29,11/59,全
5、麻诱导,全麻诱导前准备：设备、药品与病情全麻药物的注射顺序: 镇静、肌松、镇痛加深麻醉的速度：对大多数病人而言，均可用咪唑安定2-3mg、芬太尼0.1-0.2mg、异丙酚1.0mg/kg、非去极化肌松药、异丙酚0.5mg/kg进行诱导，气管插管后即将异氟醚挥发器开至1.01.5吸入，氧流量2L/min。对于老年病人以及危重病人，缓慢诱导，选择对循环影响较小的药物气管插管的时机药物充分发挥作用,2018/7/29,12/59,诱导后手术前的处理,维持麻醉状态以及循环稳定：绝大多数情况下循环波动较大不要一味地停麻醉药物早期快速扩容：异丙酚诱导后常有血管扩张、相对血容量不足的表现，宜在诱导前后30m
6、in内输入代血浆或平衡液5001000ml，直至血压平稳，指脉波宽大，指脉图无随呼吸而出现的波动现象。,2018/7/29,13/59,麻醉维持期常出现的状态,无意识的浅全麻：对全麻深度认识与掌握不足有意识的浅全麻：年老体弱、全身情况较差、危重病人等，为保证血流动力学尽量少受抑制，麻醉药用量过少，导致麻醉过浅有痛觉知晓 ： 使用大量肌松剂，而镇静镇痛药不够。 无痛觉知晓：使用足量的肌松剂和麻醉性镇痛药，而忽略了意识抑制的作用,2018/7/29,14/59,麻醉维持的问题术中知晓,术中知晓是指全麻手术期间，病人对周围环境或声音存在着一定程度的感知与记忆。属于全麻并发症？医疗事故？麻醉的危险性在
7、肌松药以前的100年间在于过深，而以后就变为过浅，易发生术中知晓，而给病人带来痛苦。全麻术中知晓发生率约为0.13%0.24%（美国），中国为0.4%,2018/7/29,15/59,术中知晓的可怕感觉,医护议论,无法呼吸,灵魂脱窍,疼痛难忍,钻击脑部,2018/7/29,16/59,术中知晓的不良后果,全麻术中知晓可引起手术病人的精神伤害、心理障碍等不良反应。 对医生产生不信任感以及有关的逆反心理。术中知晓病人在经受了精神创伤后，可引起神经官能症 创伤后应激紊乱综合征 。,2018/7/29,17/59,术中知晓的预防,麻醉前用药苯二氮卓类（BZ类）产生顺行性遗忘作用。药物作用期间保持清醒状
8、态仍有遗忘作用。遗忘与镇静的时间过程也不同，对BZ类药镇静作用耐药的病人仍有遗忘作用避免不必要的浅麻醉，定时检查挥发罐、静脉输药泵的功能（麻醉给药系统） 合用强效吸入麻醉药加强药理学理解，麻醉中合理选择镇静剂和镇痛药：如异丙酚、芬太尼、吸入麻醉药等。合理应用肌松药 尽可能少用或不用肌松药 ，可明显减少记忆或知晓的发生率。 加强肌松监测必需浅全麻时加用健忘药物（咪唑安定）告之病人术中有知晓的可能性掌握麻醉深度的判断,2018/7/29,18/59,苯二氮卓类（BZ类）咪唑安定,2018/7/29,19/59,咪唑安定的特点,具有较好的抗焦虑、镇静、肌松和抗惊厥作用作用强度是安定的1.5-2倍具有
9、良好的水溶性、脂溶性和亲脂性起效迅速平稳2分钟血流动力学稳定，对呼吸系统影响小，适应证广泛健忘完善，可避免治疗期间不良刺激,2018/7/29,20/59,咪唑安定的特点,作用时间短，消除半衰期为安定的1/10，易于调控不良反应少，术后恶心呕吐发生率低使用安全，毒性极低，10倍治疗量只引起嗜睡中毒可用其拮抗剂 Flumazenil解救给药方便，可静注、肌注、直肠、鼻腔给药联合用药可增强其它镇静药、麻醉药、镇痛药、肌松药的作用（协同作用），可减少药物用量，减少副作用降低费用,2018/7/29,21/59,咪唑安定的适应证,术前给药麻醉诱导和维持清醒镇静 区域、局部麻醉的辅助镇静 内镜等短小操作
10、检查、治疗的镇静ICU机械通气病人的镇静,2018/7/29,22/59,咪唑安定与药物的相互作用（一）,咪唑安定会增强镇静剂、精神神经安定剂、抗抑郁剂、止痛剂的中枢镇静效果与氯胺酮合用既快速镇静及诱导睡眠，增强作用时间，又能有效减轻或逆转由氯胺酮引起的不良反应与芬氟合剂联用能增强麻醉效果与巴比妥类药物合用可延长该药物的催眠时间与芬太尼-安氟醚复合麻醉具有心血管系统稳定，用药少，苏醒快而安静等特点，适于胸、腹部长时间手术,2018/7/29,23/59,咪唑安定与药物的相互作用（二）,与吸入麻醉药合用，可降低吸入麻醉药物肺泡最低有效浓度（MAC）使麻醉稳定，对血管动力学影响小增强肌松药的神经阻
11、滞作用，而且这种作用与剂量相关咪唑安定与异丙酚联合用药麻醉更平稳，更安全，费用明显降低 2.55mg咪唑安定与异丙酚联合诱导可使异丙酚原剂量减少50左右， 联合维持则可使咪唑安定和异丙酚剂量各减少一半左右,2018/7/29,24/59,咪唑安定与异丙酚比较,M P M+P健忘 + + +催眠 + + +抗焦虑 + + +镇痛 + - +注射处痛 - + -甘油三酯 - + -镇静 + + +价格 + + +M=咪唑安定，P=异丙酚，M+P=咪唑安定+异丙酚,2018/7/29,25/59,咪唑安定应用注意事项,下列病人需慎用 充血性心力衰竭 体质虚弱 呼吸功能不全 肝功能受损重症肌无力 新生
12、儿哺乳妇女,2018/7/29,26/59,残余肌松作用,2018/7/29,27/59,残余肌松作用的原因,低体温药物相互作用个体差异,中效肌松药 45 780分钟 长效肌松药 73 820分钟 Ballantyne JC Anesth Analg 1998;86:1335,2018/7/29,28/59,残余肌松作用,严重的残余肌松作用会影响呼吸功能轻度的残余肌松作用仍可影响到机体的正常反射活动部分神经-肌肉阻滞时，肌松药可能会损害颈动脉体的烟碱样受体，导致对缺氧性通气反应有显著抑制呼吸肌力降低，可引起无力咳嗽，不能有效清除分泌物，而导致术后肺部并发症的发生术后残余肌松作用可明显延长住院时
13、间，增加术后的并发症和死亡率,2018/7/29,29/59,残余肌松作用 是麻醉恢复期的杀手,Tiret(法国） 20万例全麻病人中，麻醉死亡65例。 半数的麻醉死亡是因残余肌松呼吸抑制。Lunn(英国） 11例全麻后呼吸抑制中，6例与残余肌松作用有关Australia近20年麻醉死亡的主要原因之 是残余肌松作用拮抗不全,2018/7/29,30/59,残余肌松作用的评估,Unreliable clinical tests:Sustained eye opening（持续睁眼） Protrusion of the tongue（伸舌） Arm lift to opposite shoulde
14、r（举手达对侧肩） Normal tidal volume（正常潮气量）Maximum inspiratory pressure 25 cm H2O,2018/7/29,31/59,残余肌松作用的评估,Best clinical tests:Sustained head lift for 5 sec.Sustained leg lift for 5 sec.Sustained tongue depressor testMaximum inspiratory pressure 50 cm H2O,2018/7/29,32/59,根据药代学特性维持麻醉根据不同吸入麻醉药的药代学特性，在手术结束前1
15、0-15min停止吸入麻醉药，改用异丙酚维持BIS。如术后应用PCA，此时可开始背景输注。肌松拮抗及自主呼吸恢复胸腹腔关闭后拮抗肌松药，并持续机械通气，直至呼气末麻醉气体浓度95%，PetCO2波形规则，有正常肺泡平台，此时即可拔管（深麻醉下拔管）。拔管后如有舌下坠，可用口咽通气道、喉罩等处理。病人自控镇痛通常510min后病人完全清醒。对诉痛者，可追加PCA。,2018/7/29,34/59,术后躁动,2018/7/29,35/59,全麻苏醒期躁动为麻醉苏醒期的一种不恰当行为，表现为兴奋，躁动和定向障碍并存，出现不适当行为，如肢体的无意识动作、语无伦次、无理性言语、哭喊或呻吟、妄想思维等。在
16、麻醉苏醒期急性出现，多发生于拔管后15min左右，儿童多发生在拔管后3-45 min；平均14min成人发生率约5.3，儿童大约12-13，老年人的发生率亦较高。,术后躁动的临床表现,2018/7/29,36/59,麻醉前用药如东莨菪碱、吩噻嗪或是巴比妥类药。东莨菪碱可致术后定向障碍及躁动不安，而阿托品也可致术后瞻妄麻醉用药 麻醉诱导药物与术后躁动的发生存在一定的关系，有研究表明用氯胺酮、依托咪酯、硫喷妥钠作麻醉诱导者，其术后躁动发生率依次为17.19%、32.03%和43.75%，术后躁动发生率均较高吸入麻醉药容易导致病人在苏醒期出现躁动，发生率高达50%,术后躁动的原因,2018/7/29
17、,37/59,术后不良刺激 术后各种不良刺激是病人全麻苏醒期躁动的最常见的原因，观察全麻术后躁动的225例病人，发现各种不良刺激引起术后躁动的发生比例， 疼痛占99.44、气管导管的刺激占65.77， 尿管刺激11.11， 心理应激占15.55，制动不当占4.44。术后并发症 术后神经系统并发症如脑水肿、颅内压增高，循环系统并发症低血压、心律失常，其它胃胀气，尿潴留等并发症均可以引起病人全麻苏醒期出现躁动。生化及呼吸循环系统的不稳定：气道梗阻、低氧血症、低血容量、酸中毒、高碳酸血症、低钠血症、低血糖、脓毒血症等，这些均可引起躁动或谵妄。其他的原因：低温，膀胱胀，尿管的刺激。,2018/7/29
18、,38/59,术后催醒用药 多沙普仑是非特异性的呼吸兴奋药和全麻催醒药 ，同时有兴奋交感神经的作用 纳络酮进行催醒也会增加躁动的发生率，其机制可能是纳络酮拮抗阿片类药的镇痛作用，从而诱发术后疼痛，引起病人在苏醒期出现躁动,2018/7/29,39/59,性别和年龄 儿童和年轻人发生全麻苏醒期躁动的比率要高于其它年龄段的病人 男性发生率为27.81，明显多于女性14.39 手术因素,2018/7/29,40/59,全麻苏醒期躁动的预防,术前预防术前心理干预 术前用药 术中预防芬太尼的使用或许可以减少EA 的发生，在儿童2.5 g/kg 的芬太尼静脉注射应用于静吸复合全麻可减少EA 。在小儿还可以
19、用芬太尼l 2 g /kg 滴鼻，亦可以减少异丙酚和芬太尼静脉全麻应用可能会减少小儿苏醒期躁动发生率良好的术后镇痛 保持呼吸道通畅，维持循环、呼吸、水电解质及各个系统的稳定以及平衡,2018/7/29,41/59,芬太尼的药理与临床应用,2018/7/29,42/59,表 阿片受体激动后作用,受 体 作 用 1 脊髓以上镇痛、镇静 2 呼吸抑制，心动过深，欣快感，瘙痒，缩瞳 抑制肠蠕动，恶心呕吐，依赖性 K 脊髓镇痛，镇静，致幻作用，利尿 脊髓镇痛，呼吸抑制，俯瞳，调控受体活性 呼吸增快，心血管激动（HR加快,BP升高)，致幻作用 瞳孔散大 激素释放,2018/7/29,43/59,芬太尼药理
20、学特性,镇痛效应芬太尼是强效阿片受体激动药，镇痛效价约为吗啡的100180倍， 哌替啶的5501000倍 对、受体有高度的选择性，其特点是与1受体(激动产生镇痛、镇静、心率减慢 )结合力极强而对2和受体的亲和力最低起效快、作用时间短，约为30分钟。呼吸抑制 主要表现为呼吸频率减慢(2受体激动产生呼吸抑制 )心血管系统 具有稳定的心血管效应： 一般不影响血压，不抑制心肌收缩力，但可引起心动过缓,2018/7/29,44/59,胃肠道 恶心呕吐芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬“封顶”效应芬太尼的剂量通常限制在100g/kg以下，临床上芬太尼镇痛剂量为210g/kg，麻醉剂量30100g/kg。即便1
21、00g/kg芬太尼，也常是复合其它静脉麻醉药或吸入麻醉药,2018/7/29,45/59,作用：减轻气管内插管的应激反应用量2-3g/kg 减弱喉反应；5-7 g/kg消除喉反应一般手术全麻： 25g/kg 心血管手术510g/kg,芬太尼在全麻诱导应用,2018/7/29,46/59,全麻的主要成分：一般在手术开始前及手术过程中每3060分钟追加0.050.1mg，在进行刺激强的操作前酌情追加。用量： 小剂量：10g/kg，复合吸入或静脉 中剂量：1050g/kg，复合吸入或静脉大剂量：750100g/kg，全部静脉或静吸复合,芬太尼在全麻维持应用,2018/7/29,47/59,应用芬太尼
22、可能出现的问题,呼 吸 抑 制恶心，呕吐及便秘心率减慢术中知晓 镇静作用弱,2018/7/29,48/59,瑞芬太尼-快通道麻醉的药物(fast track anesthesia),“瑞芬太尼由于其超短效，持续输注半衰期（t 1/2cs)极短并与输注的剂量和时间无关等特性，和异丙酚复合应用，成为全凭静脉麻醉的主要药物。” 吴新民 罗爱伦：中华麻醉学杂志2004;24（1）:5-6,2018/7/29,49/59,瑞芬太尼理想镇痛药,纯受体激动药（对、受体亲和力低）代谢机制独特性被血液和组织液中非特异性酯酶水解（红细胞）抗胆碱酯酶药和非去极化肌松药不影响代谢不干扰其它酯酶代谢药物的代谢（艾司络尔
23、、琥珀胆碱）恢复几乎不受持续输入时间的影响无术后呼吸抑制停药后无术后镇痛作用,2018/7/29,50/59,瑞芬太尼药理作用特点,药效强：略强于芬太尼药效快：血脑平衡时间1分钟作用消失快：仅为510min无蓄积作用：非特异性酯酶代谢非器官依赖代谢：肝肾衰竭时不需调整剂量,2018/7/29,51/59,瑞芬太尼作用的阿片受体,瑞芬太尼主要作用于受体，与1受体亲和力最高，主要产生镇静、镇痛和心率减慢作用对2受体占据很少，产生呼吸抑制，欣快，恶心呕吐较少。,2018/7/29,52/59,瑞芬太尼vs芬太尼,镇痛强度 1:1.34 略强于芬太尼起效快，作用时间短，持续输注半衰期（t1/2cs)极
24、短，并与输注剂量和时间无关（5-10min作用消失）抑制应激反应好呼吸抑制作用呈剂量依赖型体内无蓄积，快速恢复自主呼吸无需拮抗价格贵,2018/7/29,53/59,瑞芬太尼体内代谢方式,瑞芬太尼主要被血液和组织中非特异性酯酶代谢。代谢过程与患者年龄，体重、肝肾功能，拟胆碱酯酶活性无关。,2018/7/29,54/59,瑞芬太尼为什么不能经硬膜外或鞘内途径给药？,盐酸瑞芬太尼加入添加剂甘氨酸，甘氨酸是一种抑制性神经递质，对人体中枢运动神经有可逆性损伤，故不适合于硬膜外或鞘内给药,2018/7/29,55/59,用法用量,瑞芬太尼应用时必须稀释后才能应用 25 g/ml 、 50 g/ml 或2
25、50g/ml可利用稀释液、灭菌注射用水、葡萄糖注射液、0.9%氯化钠注射液 、葡萄糖氯化钠注射液 、0.45%氯化钠注射液麻醉诱导 0.5 1.0 g/kg麻醉维持 0.025 2.0 g.kg-1.min -1术后镇痛 0.1 0.2 g.kg-1.min -1,2018/7/29,56/59,瑞芬太尼禁忌证,阿片类药物过敏者禁用于硬膜外或蛛网膜下腔给药 （大鼠运动神经损害）禁止与单胺氧化酶抑制剂合用,2018/7/29,57/59,瑞芬太尼的不良反应,典型的不良反应恶心、呕吐、呼吸抑制、心动过缓、低血压肌肉强直；但在停药或降低输注速度后几分钟内即可消失国内外临床研究还发现有寒战、发热、眩晕、视觉障碍、头痛、高血压、癫痫、潮红和过敏等。,2018/7/29,58/59,抛砖引玉！欢迎一起讨论！,谢 谢! !,2018/7/29,59/59,, (荆楚麻醉网),欢迎各位同仁到我院参观指导!,
