1、肝 硬 化 cirrhosis of liver,成都军区总医院消化内科曾维政 教授、主任医师,1、概 念：,以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。有多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。,2、病 因：,病毒性肝炎； 酒精中毒；肝汁淤积； 循环障碍；工业毒物或药物； 代谢障碍；营养障碍； 免疫紊乱；血吸虫病； 原因不明。,3、发病机制 ：,肝硬化的演变过程包括4个方面 ： 广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷。 残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团(再生结节)。,汇管区和肝包膜大量纤维结缔组
2、织增生，形成纤维束，自汇管区-汇管区或汇管区-小叶中央静脉延伸扩展即所谓纤维间隔，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，改建成为假小叶，为肝硬化的典型病变。,上述病理变化造成肝内血循环紊乱：血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受再生结节挤压；门静脉、肝静脉和肝动脉之间失去正常关系，相互出现交通吻合支；是门脉高压的病理基础，且加重肝细胞营养障碍，加重肝硬化。,4、病 理：,肉眼观：肝脏变硬、重量减轻，棕黄或灰褐色，表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷区，边缘薄而硬，肝包膜增厚。切面见肝正常结构消失，被圆形或近圆形岛屿状结节代替，周围有灰白色的结缔组织间隔包绕。,肝硬化肉眼观,镜下：正常小叶结构消失，被假小叶取
3、代，有的含2、3个或1个偏在边缘的中央静脉，甚至无中央静脉；细胞排列和血窦分布极不规则，肝细胞浊肿、 脂肪浸润、坏死和再生。汇管区结缔组织增生而显著增宽，炎性细胞浸润，假胆管形成。,肝硬化病理改变,5、分 型：,小结节性肝硬化：最常见。结节大小相仿，直径在3-5mm，不超过1cm，纤维间隔较细，假小叶大小一致。大结节性肝硬化：结节粗大，大小不均，直径在1-3cm，可达5cm，纤维间隔宽窄不一，假小叶大小不等。大小结节混合性肝硬化：同时存在大、小结节两种病理形态。,6、临床表现：,肝硬化起病隐匿，病程发展缓慢，可潜伏3-5年或10年以上。临床上将肝硬化分为肝功能代偿期和失代偿期，但两期界限常不清
4、楚。,1）代偿期：,症状轻，缺乏特异性:乏力、食欲减退，腹胀不适，恶心，上腹隐痛，腹泻等，呈间歇性，因劳累或伴发病而出现，休息或治疗可缓解。营养状态一般，肝轻度大，质地结实或偏硬，无或轻度压痛，脾轻或中度大。肝功能正常或轻度异常。,2）失代偿期 ：,症状显著，主要为肝功能减退或门静脉高压症两大类临床表现，同时可有全身系统症状。,(一)肝功能减退的临床表现 ：,1、全身症状 ： 营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，严重者衰弱而卧床不起。皮肤干枯，面色黝暗无光泽(肝病面容)，可有不规则低热、夜盲及浮肿等。,2、消化道症状： 食欲不振、腹胀，恶心、呕吐，对脂肪和蛋白质耐受差，进油腻肉食易腹泻。与胃肠道
5、淤血水肿、消化吸收障碍和肠道菌丛失调等有关。半数以上患者轻度黄疸，少数中、重度黄疸。,3、出血倾向和贫血： 常有鼻、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠出血倾向。与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加有关。常有不同程度贫血，由营养不良、肠道吸收障碍、胃肠失调和脾功能亢进等因素引起 。,4、内分泌紊乱： 雌激素增多，雄激素减少：男性有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育，女性有月经失调、闭经、不孕；蜘蛛痣和肝掌；继发性醛固酮和抗利尿激素增多：钠水潴留、少尿和浮肿；肾上腺皮质功能减损：皮肤色素沉着。,蜘 蛛 痣,肝 掌,(二)门静脉高压症 ：,门静脉系统阻力增加和门静脉血流量增多，是门静脉高压的
6、发生机制。脾大、侧支循环的建立和开放、腹水是门静脉高压症的三大临床表现。 尤其侧支循环开放，对门静脉高压症的诊断有特征性意义。, 脾大 ：,脾因长期淤血而大，多为轻、中度大，部分可达脐下。上消化道大出血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进 。,侧支循环的建立和开放 ：,食管和胃底静脉曲张：门脉系的胃冠状静脉和腔静脉系的食管静脉、肋间静脉、奇静脉开放沟通。腹壁静脉曲张：脐静脉重新开放，与副脐静脉、腹壁静脉等连接，脐周静脉曲张。痔静脉扩张：门脉系的直肠上静脉与腔静脉系的直肠中、下静脉沟通。, 腹水 ：,是肝硬化最突出的临床表现；失代偿期患者7
7、5%以上有腹水。腹水形成的机制为钠、水的过量潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关：,门静脉压力增高；低白蛋白血症；淋巴液生成过多；继发性醛固酮增多：钠重吸收增加；抗利尿激素增多：水重吸收增加；有效血容量不足，肾交感活动增强。,(三)肝触诊 ：,质地坚硬，边缘较薄，早期表面尚平滑，晚期可触及结节或颗粒状，通常无压痛，但在肝细胞进行性坏死或炎症时则可有轻压痛。,7 、并发症 ：,一、上消化道出血 : 最常见的并发症，多突然发生大量呕血或黑粪，常引起出血性休克或诱发肝性脑病，病死率很高。出血病因除食管、胃底静脉曲张破裂外，部分为急性胃粘膜糜烂或消化性溃疡。,食管静脉曲张 胃底静脉曲张,二、肝性脑病
8、 ： 是本病最严重的并发症，亦是最常见的死亡原因。主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷，与氨中毒、假性神经递质形成、支链/芳香氨基酸比例失衡等因素有关。,三、感染: 如肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症和自发性腹膜炎等。 自发性腹膜炎致病菌多为革兰阴性杆菌，起病较急，表现为腹痛、腹水迅速增长，重者出现中毒性休克，起病缓慢者多有低热、腹胀或腹水持续不减；体检发现轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征。,四、肝肾综合征 : 由于有效循环血容量不足及肾内血液重分布等因素，可发生肝肾综合征，又称功能性肾衰竭。特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠。其关键环节是肾血管收缩，肾皮质血流量和肾小球滤
9、过率持续降低。,五、原发性肝癌: 多在大结节性或大小结节混合性肝硬化基础上发生。短期内出现肝迅速增大、持续性肝区疼痛、肝表面发现肿块或腹水呈血性。,六、电解质和酸碱平衡紊乱: 低钠血症： 原发性低钠、钠丢失、 稀释性低钠； 低钾低氯血症与代谢性碱中毒：摄入不足、呕吐腹泻、长期用利尿剂或高渗葡萄糖液、继发醛固酮增多。,8 、实验室和其他检查:,一、血常规: 代偿期多正常，失代偿期有轻重不等的贫血。脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少。,二、尿常规: 代偿期一般无变化，有黄疸时可出现胆红素，并有尿胆原增加。有时可见到蛋白、管型和血尿。,三、肝功能试验: 代偿期肝功能试验大多正常或轻度异常，失代偿期多
10、有较全面的损害:胆红素增高，转氨酶增高，白蛋白降低、球蛋白增高。,四、免疫功能检查:细胞免疫:T淋巴细胞低，CD3、CD4和CD8细胞低；体液免疫:IgG、IgA增高；非特异性自身抗体；病因为病毒性肝炎者，肝炎病毒标记阳性。,五、腹水检查: 一般为漏出液。并发腹膜炎则透明度降低，比重介于漏出液和渗出液之间，白细胞数增多。并发结核性腹膜炎时，以淋巴细胞为主。血性腹水高度怀疑癌变。,六、影像学检查 : 食管吞钡X线检查; 超声显像; 超声多普勒检查; CT和MRI检查; 放射性核素检查。,七、内镜检查: 可直接看见静脉曲张及其部位和程度；在并发上消化道出血时，急诊胃镜检查可判明出血部位和病因，并可
11、止血治疗。,八、肝穿刺活组织检查: 若见有假小叶形成，可确诊为肝硬化。,九、腹腔镜检查: 可直接观察肝外形、表面、色泽、边缘及脾等改变，亦可用拨捧感触其硬度，直视下对病变明显处作穿刺活动组织检查，对鉴别及明确肝硬化病因很有帮助。,9 、诊断主要根据:,病毒性肝炎、长期饮酒等病史；肝功减退和门脉高压的临床表现；肝脏质地坚硬有结节感；肝功能试验常有阳性发现；肝活组织检查见假小叶形成。,10 、鉴别诊断:,与表现为肝大的疾病鉴别;与引水腹水和腹部胀大的疾病鉴别; 与肝硬化并发症的鉴别。,11 、治疗:,本病无特效治疗，关键在于早期诊断，针对病因和加强一般治疗，使病情缓解及延长其代偿期； 对失代偿期患
12、者主要是对症治疗、改善肝功能和抢救并发症。,一、一般治疗:,休息；饮食：高热量、高蛋白质和维生素丰富而易消化为宜。支持治疗：维持水、电解质和酸碱平衡。,二、药物治疗:,目前尚无无特效药。 平日可用维生素和消化酶;水飞蓟宾,秋水仙碱,中医药。,三、腹水的治疗 :,限制钠、水的摄入； 利尿剂； 放腹水加输注白蛋白； 提高血浆胶体渗透压； 腹水浓缩回输； 腹腔-颈静脉引流； 经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)。,四、门脉高压症的手术治疗 :,手术治疗的目的主要是降低门静脉系压力和消除脾功能亢进，有各种分流、断流术和脾切除术等。,五、门脉高压症的介入治疗 :,脾动脉栓塞术 胃冠状静脉栓塞术缩血管药物灌
13、注治疗经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）,经 颈 静 脉 肝 内 门 体 分 流 术 Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS),1989年发明，1992年引进国内，多同时与曲张静脉的栓塞联合应用，发挥分流与断流双重作用，避免过度分流，减少肝性脑病的发生。,TIPS术操作过程示意图,TIPS术前术后门脉压力变化,TIPS术前 胃镜,TIPS术后胃镜,五、并发症治疗:,上消化道出血； 自发性腹膜炎； 肝性脑病； 肝肾综合征；,六、肝移植手术:,这是近代对晚期肝硬化的治疗新进展，可提高患者的存活率。,12 、预后:,与病因、病变类型、肝功能代偿程度及有无并发症而有所不同。Child-pugh A级预后最好，而C级预后最差。死亡原因常为肝性脑病、上消化道出血、继发感染和肝肾综合征等。,谢 谢 ！,
