1、读经典做临床,第二中医临床学院内科教研室毛以林 博士生导师,中医参与治疗前2012-6-26 2010-12-2,中医能治疗重度心衰吗？病人：甘肃省古浪县人，女性，37岁,求助记录：毛教授您好！ 我是前几天在您的好大夫个人网站（还给您发了个手机短信）向您为我妹妹求助的甘肃省古浪县人，我叫，我妹妹叫。现在我把妹妹的有关情况发到您在好大夫个人网站上留的联系邮箱中，请您抽时间看看，帮帮我的妹妹；如果可以的话，我把诊疗费给您打过来，您给中药治疗一下，因为我们要来找您就诊不太容易。我妹妹，37岁，彩超检查：先心房缺，肺动脉高压，心脏增大，心功能差。 5个多月前（5月13日）剖腹产生孩子，医生让人工喂养孩
2、子，第7天出院；坐月子时没有恢复好，身体、精神、饮食都很差，6月底又住省城医院治疗一个月，期间因室颤抢救一次，非常成功，出院时医嘱继续吃药，休息恢复身体，身体恢复好后外科手术治疗房缺，9月中旬复查时医生说是手术的最佳时候，10月初再次住院，通知准备手术时，因彩超检查心功能较差未做，说先纠正心功能再检查考虑手术，现在彩超检查心功能有些好转，但肺动脉高压降不下来，医生说风险太大，不能手术，又让回家吃西药治疗，休息恢复，恢复一段时间后再去做心导管检查，看能否手术。这里的医生说他们和来本院的美国医疗队也交流了，说应该生孩子一年后手术，若不能手术的话，就得移植心脏了（我们无语、无奈，未告诉妹妹）。现在病
3、人身体、精神、饮食都可以，就是汗多，早搏时难受。西药对肺高压和心功能的疗效不太明显。我能表述的我妹的情况是：血压100/70，心率90-105次/分，胸闷、气促、心慌，脚发冷，上身易出汗，稍冷即咳，咳白色泡沫痰，怕冷，易感冒，易疲倦，衣着多于常人，晚上口苦，有室性早搏，早搏时即出汗，饮食、二便基本正常，舌看起来正常。以上表达不知够不？请您帮帮我们！感谢毛教授！我的联系方式：手机邮箱：QQ:,中医参与治疗后2011-1-14,赢得了手术机会：术后敬的毛教授您好！非常感谢您用精湛的医术为我妹妹张红梅治疗（房缺、扩心、心衰），她今年8月份在兰大一院心外科做了房缺修补术和三尖瓣成形术，9月2日出院，现
4、在恢复的很不错，我们一家人都很高兴也非常感谢您，祝您和家人假日愉快、生活幸福！ 甘肃古浪 张沧海 2011.9.29,宗气“贯心脉司呼吸”。内经“阳化气，阴成形”。 内经“病痰饮者，当以温药和之”。金匮,中医的基本思维,象-认识事物的钥匙学习中医的基本要求：上知天文，下知地理，中知人事。自然界是一个大天地，人是一小天地。“上则观象于天，下则察法于地”、“远取诸物，近取诸身” 。 素问气交接变为大论：善言天者，必应于人；善言古者，必验于今；善言气者，必彰之物；善言应者，同天地之化；善言化言变者，通神明之府也”。,明阴阳之道学好中医的第一步,阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，
5、神明之府也，故治病必求于本。天-是由列星、日月、四时、风雨等组成的自然界。阴阳是可测的，并非哲学的概念，中医学是一个时间医学。阴、阳是与太阳、月亮相关的理论。,明阴阳之道学好中医的第一步,十月历：中原文化，已生失传，但在彝族、苗族中还保存着。十月历可以完美的解释阴阳五行、天干地支的来源。前半年为阳，后半年为阴。彝族：冬至一阳所生，夏至一阴所生，苗族：阳旦一阳所生，阴旦一阴所生,冬至-一阳所生,夏至-一阴所生,秋分阴阳相等,春分阴阳相等,阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，生杀之本始，神明之府也，故治病必求于本,阴阳四时者，万物之始终，死生之本也，逆之则灾害生，从之则苛疾不起,明阴阳之道,太阳线从南
6、回归线到北回归线：气候由寒变温（春）、由温变热（夏）太阳线从北回归线到南回归线：气候由热变凉（秋）、由凉变寒（冬）阴阳消长：阳极生阴，阴极生阳。四时之变，寒暑之胜，重阴必阳，重阳必阴，故阴主寒，阳主热，寒生热，热生寒，此阴阳之变也。”四时乃成，万物春生、夏长、秋收、冬藏。万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始。离离原上草，一岁一枯荣人以天地之气生，四时之法成。,明阴阳之道,阴阳四时者，万物之始终，死生之本也，逆之则灾害生，从之则苛疾不起。人之养生：法于阴阳，和于术数。素问生气通天论：苍天之气，清净则志意治，顺之则阴阳固，虽有贼邪，弗能害也，此因时之序。人之用药：法则：谨察阴阳所在而调之，以平为期，
7、正者正治，反者反治。用寒远寒，用温远温。素问六元正纪大论：无失天信，无逆气宜，无翼其胜，无赞其复，是谓至治。,明阴阳之道,周髀算经陈子模型：“阴阳之修，昼夜之象，昼者阳，夜者阴。”素问金匮真言论：“ 平旦至日中,天之阳,阳中之阳也;日中至黄昏,天之阳,阳中之阴也;合夜至鸡鸣,天之阴,阴中之阴也;鸡鸣至平旦,天之阴,阴中之阳也。”升降浮沉，四季如此，一日如此。出入废则神机化灭，升降息则气立孤危,病案1.发热,某女, 教师,50 余岁。病发春日, 感受风寒发病, 症见发热( 体温39. 5 ) , 恶寒, 头痛, 肢节酸痛, 口干, 微苦, 舌质淡红苔白, 脉浮。辨证为外感风寒湿邪, 内有蕴热,
8、方用九味羌活汤。服药1剂, 热退, 恶寒除, 肢节疼痛缓解。但患者出现两目胀痛难忍, 以头顶墙, 口干苦, 脉弦。提问：为什么热退出现目胀？用什么方？,病案1.发热,女人以“肝为先天之本”, 古有云“人过四十, 阴气自半”。女性年过五十,阴血尤显不足, 肝经之阴血亏虚, 则肝阳易张, 适逢春日, 正是肝气上升之时, 辛温发散之品其性多升, 最易带动肝阳上冲。故使用辛温发散的九味羌活汤后, 虽然风寒表证得解, 但肝阳亦随辛温发散之力上冲, 肝开窍于目, 故目痛难忍。表证既解, 证遂全属里证, 病之关键在于肝阳上冲, 故予龙胆泻肝汤加羚羊角清泄肝阳而获效。此等手法, 非学验俱丰者不能!,病案2,某
9、患者, 女性, 教师,35 岁。 病起受寒, 随即发热, 在某市人民医院治疗半个月, 经抗菌、对症治疗发热不退, 也未能确诊。患者10 余年前因患慢性肾小球肾炎在我院住院治疗得以临床完全缓解, 其后一直未发, 所以患者就转来我院诊治。 入院经检查, 各项生化、物理检查未发现明显异常, 只好诊断为“发热原因待查”, 经服用中药银翘散加减方, 并结合西医抗炎10 余日, 病情依旧。,问诊：患者说发病以来, 每日下午3 时开始发热,热势很快就到40 , 凌晨2 时左右汗出热退, 热退则有虚脱之感,上午精神尚可, 纳差, 二便可。查舌质淡红, 苔薄白, 脉细弱。病机是什么？用什么方？,内经中对汗的生理
10、病理的精辟论述： “心为汗。” “阳加于阴谓之汗。”,病案3.腋下汗出,某男，30岁，左腋下汗出，记住只有这地方汗出，每小时可用小酒杯（八钱）接上一杯汗，症已1年，极为苦恼，证见偶有口干，时有舌质溃疡，舌痛。舌质偏红，苔薄黄。前医各法尽用，什么益气固表，滋阴清热，疏肝解郁，调理阴阳，调和营卫无不用尽。如何辨证？用什么方？,心主神明、主血脉、在志为喜、在液为汗，开窍于舌，心与小肠相表里,腋下汗出口干，时有舌质溃疡舌痛，舌质偏红，苔薄黄,学好经络,灵枢经脉曰：“经脉者，所以决生死，处百病，调虚实，不可不通。”灵枢经脉篇说：“夫十二经脉者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起，学之所始，工
11、之所止也”。马元台黄帝内经素问灵枢注证发微说： “十二经脉 实学者习医之第一要义，不可不究心熟玩也”。 徐灵胎说:“不知经络而用药 ,其失也乏 ,必无捷效。执经络而用药，其失也泥”,病案4.发作性嗜睡症,求诊信： 昨天有幸有书店看到您的步入中医之门，买回来看了几页后就被内容吸引住了，我相信中医，但中医却不能解决我女儿上课嗜睡的病情，也找遍了全国名中医，但似乎都不能给我一个好的答案，我也研究过他们的药方，但都似乎都没有您所提到的经络辨证，而我恰恰认为我女儿长期的嗜睡可能正是因为没有经络辨证施治以致吃了一年半的中药却没有明显效果所致。您的书我看懂了，但又全没看懂，我认为我女儿可能是足阳明胃经病侯，
12、但又不够专业，我救不了她，而别人又不相信经络辨证，所以别人也救不了她，现在也只有你能救她了！ 我女儿现年9岁，以前活泼可爱，也非常上进、要强，因为瞌睡缠身，喝了近一年半的药却没有一个尽头，而瞌睡却让她无法完成正常的学业，这将毁了她一生，作为父母的我们实在心痛，所以无论如何您百忙之中一定救救我女儿。 无论如何，请毛教授百忙之中给予关心，如果方便的话，告知您的联系方法。 谢谢！ 一个没有办法的父亲：邵德裕,08年11月：璐党参12，焦白术10，当归8，黄芪15，柏枣仁各10，茯苓神各10，制附片6，粉草5，五味子6，前胡6，杏仁5，桑螵蛸12。09年6月：党参、黄芪、丹参、檀香、法夏、瓜娄仁、干解
13、白、柏枣仁、远志肉、查曲、藿香、珍珠母09年7月：党参、焦白术、广木香、查曲、法夏、炒芩、六一散、柏枣仁、黄芪9年8月：太子参、焦白术、云苓、黄芪、粉草、黄精、陈皮、当归、肉桂、升麻。服药后，小孩仍嗜睡、吐舌、早中晚均嗜睡，尤其是饭后易睡，气色好，但发胖，刚睡时腿象条件反射一下弹起，脚大趾象蛇一样扭动，但各种现象均比以前好转，夜里只有呼气声音无吸气声音。09年9月：到北京请北京老中医裴学义诊治，认为是脾胃虚弱，忌油、炸、冷、甜、粘食物，处方如下：僵蚕、勾腾、莲心、竹叶、灯心、菖浦、竺黄、杭菊、荷叶、郁金、川贝、白术、寄生、炒栀子、谷稻芽，服用至10月底（一剂药分两天喝，小孩好受些），小孩舌头似
14、乎小些，基本不吐舌，瘦些不再发胖，入睡时腿不再动弹、脚趾不扭动，但仍动，夜里易醒、气短，似胸式呼吸，似憋气，并发出类似憋气的声音，只听到呼气声音并无吸气声音，仍嗜睡。09年11月：电话开处方如下：僵蚕、勾腾、莲心、竹叶、灯心、菖浦、杭菊、荷叶、郁金、川贝、合欢花、寄生、生麦芽、鸡内金、黄精，情况如以前，没有太大变化,女儿，现9岁多，5岁时就有一上车就睡觉的习惯，08年春季开始夜里喜欢趴着睡，（以前喜欢侧睡、仰睡），并无其他不良反应，但从5月份开始，老师反映小孩上午上课打瞌睡（一般晚上8：45睡早晨6：40起床，但晚上喜欢看电视，看到电视就吃饭不香、脾气不好、易生气），于是我们开始关注小孩。我们
15、发现小孩放学后表现得很疲惫、总想睡觉、大笑及饭后一不小心双腿打软、跌倒或摊坐在地上，（一般做完家庭作业后特别明显、天气不好时这种症状也较突出）。 天气转冷，小孩瞌睡加重，现在上午上学打瞌睡、上午上课至少两节课有打瞌睡现象，上午、下午放学路上仍打瞌睡，而且会容易跌跟头。小孩夜里喊冷，会夜里醒来，手脚有点凉。有时舌苔发黄。动脑筋也显得易累，做完作业后似乎有行为定向障碍，手脚无力、走路、拿东西都不太稳，如果没有吃饭、做作业，则所有的症状无论何时都不会发生。夜将被子蹬开，夜里一入睡就开始做梦，同时腿动、手动、眼动且睁开（自己不知道），又象受了惊吓一样，脚大趾象蛇一样扭动 ，这种状态一直到第二天天亮，夜
16、里做梦时，有时会发怒、叫喊、舞动双手，有恐惧感。 2009年12月9日：上周六小孩跟我讲，以后不看怕人的电视了，她说以前电视中的木乃伊画面现在也很害怕，夜里老是做梦，以前是恶梦，比如木乃伊、骷髅什么的。,1.小孩曾有弄舌、吐舌习惯，当从肝风、心火考虑.2.足大趾曾在睡时出现不停的扭动，大趾为肝经起点；3.疲惫、总想睡觉、大笑及饭后一不小心双腿打软、跌倒或摊坐在地上。4.孩睡觉的样子就象是受惊吓的样子，如腿一惊一惊的，说明小孩的睡眠质量很差，可由此可能出现睡后疲劳难以恢复，从而嗜睡，肝主藏魂，受惊恐则魂魄不安，是有上证。5.北京的老中医其方主要走肝经，化痰熄风有效，也可作为佐证。结合舌脉，可以考
17、虑系肝阳不足。治疗上我的看法是先让小孩获得好的睡眠质量，看是否能改善白天的嗜睡，此为变法。,辨证思路：足厥阴肝经起于大趾丛毛之际。肝为罴极之本，罴者，疲也。灵枢曰：肝者筋之合也，筋者聚于阴器，而脉络于舌本。诸风掉眩，皆属于肝。肝主藏魂胆主决胆,辨证要点,2009年12月10日：桂枝10 生白芍10 炙甘草10 大枣10 生姜3片， 生龙骨20（先煎） 生牡蛎20（先煎）柴胡10 法夏10 黄芩6 党参152009年12月14日：毛教授,我是怀着比较轻松的心情给您写这封邮件的。您10日的处方目前已服用三剂,从第一剂开始始,小孩夜里睡觉踏实多了（可以用立竿见影来描述）,夜里入睡深多了，呼吸声均匀多
18、了,（以前总是听到呼气的声音,听不到吸气的声音，）现在也不怎么发火了,嗜睡似有减轻，但仍容易疲劳，容易鼻塞。从08年5月到现在，我是现在才看到中医的希望的，真乃真正的神医！在此先受我一拜！谢谢了！2009年12月16日：我这几天比较开心，小孩下午不瞌睡了，早上也就是一节课，做作业时也开始有思路了，我真的很开心！,案5.肾病综合征-从经络现象入手诊断,患者，男，40岁，东北人。 就诊时述说10天前，在膝内侧的上部出现一寸长的线条状带，其后向两端发展，感到疼痛。经检查发现，线条状带下面并无明显的肿胀、也无硬结及条索状硬物，只是表现为皮肤的色素沉着，但沿线条状带有明显的压痛。 起病的始时候，患者曾在
19、我院皮肤科就诊看过，当时皮肤科医生未没给出明确的诊断，给予开点抗生素、，外敷消炎散治疗，然未能阻止病情的发展。后患者就诊于看内科，内科医生给予活血化瘀的方药也未见效。,“肾足少阴之脉，起于小趾之下，邪走足心，出于然谷之下，循内踝之后，别入跟中，以上踹内，出月国内廉,上股骨内后廉,贯脊属肾，络膀胱”。,由此我断定患者的肾病综合征复发了，一查查小便常规：尿蛋白（），24小时尿蛋白再次增加到7.5克/天，果不其然。 同时伴有两足发冷，虽是九月天气，两足必需以棉被包裹，且两胫内侧下1/3以下轻度凹陷性水肿，腰酸，小便清长，舌质淡红，苔白，脉沉细等情况，考虑为肾阳亏虚，阳虚寒凝，经脉瘀阻。 制附片10g
20、 桂枝10 g 山萸肉15g 怀山药10g 熟地20g 芡实20g 菟丝子10g 丹参20g 桃仁10g 患者服药，渐感两足逐渐变温，随着两足冷感减轻，水肿消退，到10月14日，腿部内侧的带状带逐渐变浅，8剂而后消失。,知气血运行之节律,在灵枢经中，“五十营篇”“营气篇”“脉度篇”“营卫会生篇”，连续4篇都是专门讨论这些问题的。灵枢营卫生会篇：受气于谷。谷入于胃，乃传于五脏六腑，五脏六腑皆受于气。其清者为营，浊者为卫，荣行脉中，卫行脉外，阴阳相贯，如环之无端，卫气行于阴二十五度，行于阳二十五度，分为昼夜，故气至阳而起，至阴而知。 此段讲解了营气、卫气的产生、性质和运行特点。指出了卫气“行于阴二
21、十五度，行于阳二十度”，五十而复大会。,那么营气是怎么运行的呢？灵枢营气篇：黄帝曰：营气之道，内谷为宝。谷入于胃，乃传之肺，流溢于中，布散于外，精专者，行于经隧，常营无已，终而复始，是谓天地之纪。故气从太阴出注手阳明，上行注足阳明，与太阴合从脾注心中；循手少阴合手太阳合足太阳注足少阴循心主脉合手少阳 注足少阳合足厥阴，上行至肝，从肝上注肺。,后世的医家结合临床病例的观察，将其发展为十二时辰配属十二经脉的子午流注纳支法，即营气每天循行十二经脉一周，营气流行灌注各脏腑组织具有潮水一样的时间节律，当某时辰气血灌注到某经脉脏腑时，该经脉脏腑就处在功能最旺盛之时。其规律如下：寅时（35点）手太阴肺经，
22、卯时（57点）手阳明大肠经，辰时（79点）足阳脉胃经， 巳时（911点）足太阴脾经，午时（1113点）手少阴心经， 未时（1315点）手太阳小肠经，申时（1517点）足太阳膀胱经，酉时（1719点）足少阴肾经，戌时（1921点）手厥阴心包经，亥时（2123点）手少阳三焦经，子时（231点）足少阳胆经， 丑时（13点）足厥阴肝经。,肺寅大卯胃辰宫，脾巳心午小未中，申膀酉肾心包戌，亥焦子胆丑肝通。,周某，女，68岁。2010年11月10日初诊。诉6个月以来，每日上午8、9时（辰时）左右喉痒，胸闷，必咳出两块白色黏痰，其证方解，全天其他时间不咳，胸亦无不适。经治半年，病无改善。后入住我科，住院医师予
23、抗生素治疗，前后10多天，病情无好转迹象，后请我为其处方。进一步问诊得知：平素胃脘不适，畏冷，受凉则腹部不适。舌质淡嫩，边有齿痕，苔薄白，脉沉细。,病案6 巳时咳嗽,辨证思路：患者胃脘不适，感冷受凉则腹部不适，舌质淡嫩，边有齿痕，苔薄白，脉沉细，证属脾胃虚寒。手太阴肺经“起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”，中焦之虚寒每每循经脉上凌犯肺，损伤肺阳，阳不化津而为痰，辰时为经气流注胃经之时，故病位定在肺胃。结合脉舌，断为肺胃虚寒，素问咳论有云：“其寒饮食入胃，从肺脉上至则肺寒，肺寒则内外合邪，因而咳之，则为肺咳。”,断为肺胃阳虚，痰浊内阻。方以附子理中丸合苓甘五味姜辛汤加减。附子10g，党参1
24、0g，干姜6g，白术10g，茯苓15g，五味子10g，细辛3g，炙甘草10g。5剂。服首剂，腹泻水样便2次，胃部不适缓解，感腹中舒畅，3剂而咳止，后予前方5剂巩固之。故方以附子理中丸温散中焦之虚寒，以苓甘五味姜辛汤温肺化饮。一剂胃阳得振，逐阴外出，故见服泻且感舒适，药中病机，故其效也著。素问咳论“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”,病案7.肩胛间疼痛我科住院的老年女性患者，杨女，70岁，入院的主诉是两肩胛骨内缘之间的部位疼痛难忍，入院后主治医师进行了胸片、脊柱CT、磁共、风湿全套及免疫相关抗体等检查，未能查出明确的病因，因此也就没下出个明确的诊断来。入院半月，每日静滴“血塞通”，再就是给点非甾体类抗
25、炎药。中药予以活血化瘀的方子，治疗半月，病情毫无好转。2011年5月6日通过四诊，发现这个病人两肩胛内侧痛很有规律性。一天24小时中，只是每日夜间1点左右发作，两肩胛内侧缘之间部位疼痛难忍，持续2小时左右症状自行缓解，体查亦无阳性发现。舌质淡红，苔薄白，脉弦。,辨证思路：象这样局限于某个部位的病证，一定要学会运用经络辨证，在肩胛内缘内侧所循经的经脉只有太阳膀胱经，督脉是循脊而行，所以，就把病位定在太阳经。病在子时发作，根据纳支法推算，当是气血流注胆、肝经之时。所以方以桂枝加葛根汤疏利太阳经气，缓急之痛，方中另加入羌活、苏木走太阳，祛风活血止痛。另以小柴胡汤和解少阳。,桂枝10g，生白芍10g，
26、炙甘草10g，生姜 3片，大枣10枚，葛根60g，羌活10g，苏木10g，柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g。服药当天疼痛大减，次日病解，其后再也未发作，5剂而出院。,病案8 珠网膜囊肿开窗手术后颌下剧痛 患者骆某，男，11岁。小孩于2012年4月因蛛网膜囊肿破裂在上海做了神经内镜开窗手术，术后一月下颌淋巴结肿大并疼痛难忍一个多月不能缓解，痛的时候手术部位、耳廓后部位、下颌都痛，在湘雅二医院验血没有炎症，B超下颔，有肿大。小孩他自己说痛的时候可以摸到结，不痛的时候又没有。在医院消炎效果不好，又请中医治疗也没好转。咨询手术医生说两者之间没有关联，因手术部位脑部有积液，每天螺内酯利尿，促进积液吸
27、收。 手术打孔的位置在眼角往后两公分右颞部。,患者骆某，男，11岁。2012年6月14日初诊：小孩形体健壮，活泼可爱，并无明显病态。诉右侧下颌至咽部疼痛，几乎每天晚上9时后发作，疼痛极端难忍，如刀割样，必待与镇痛药物方能缓解。不发则全身无明显不适，纳可，寐安，二便调，舌质淡红，苔薄白，脉沉而有力。右眼角往后两公分右颞部可视及直径0.5CM的园形手术遗痕。颌下未扪及肿大淋巴结。,辨证思路：本案有两个特点，手少阳之脉：“从膻中上出缺盆。上项，系耳后，直上出耳角，以屈下颊至. 其支者：从耳后入耳中，出走耳前，过客主人，前交颊，至目锐眦。”一是病在手少阳三焦经脉，患者痛的部位在手术部位、耳后，咽部右侧
28、，正在手少阳三焦经循行的部位上。手术打孔部位在耳和髎与丝竹空之间，而此二穴均为三焦经穴位。第二个特点是：发病在晚上9点以后，9点为亥时，正系气血灌注手少阳三焦经之时，手术损伤，影响经气，气血运行不畅，故定时而发病。诊断为手术损伤少阳经脉，以致少阳经气不利，治以和解少阳，理气止痛。方用柴胡、黄芩和少阳，芍药甘草汤酸甘缓急以止痛，白僵蚕、元胡索、赤芍活血通络以止痛，合桔梗甘草汤引药至咽部治疗该部疼痛。,柴胡10g，黄芩10g，赤芍10g，生白芍15，白僵蚕10g，元胡索10g，桔梗10g，甘草10g.5付就诊当日晚，再发疼痛，其父电话咨询可有新办法处理，在电话中可以闻及小孩疼痛难忍嚎淘大哭声，告其
29、暂与镇痛剂。6月21日，其父带着小孩的母亲（湿疹）、祖父（中风后遗症）前来就诊，告知小孩病情缓解，除就诊当天发作一次疼痛外，未再发作，病情已愈。,学好经方,伤寒杂病论为方书之祖。“仲景之法，能约万病”。主张“伤寒之中有万病，仲景约法能合诸病”。 学好伤寒杂病论是做好临床的最最基本功。,举例1.病痰饮者，当以温药和之。少阴之为病，脉微细，但欲寐。,患者，余某，女，70岁，2007年10月初，前右股骨粗隆间骨折，既往有冠心病、心脏扩大病史，骨折后长期卧床，并发了褥疮，其后又出现重度肺部感染，经1周4联抗生素治疗病情日渐加重，患者于10月1日由骨科被转入内科。 证见神志欠清，静卧不烦，呈昏睡状态，右
30、下肢架在勃朗氏架上做骨牵引，上半身平仰卧于床，面部苍白浮肿，很远的地方就可闻及喉间痰鸣，咳嗽，不断咯出大量白色泡沫痰，但不能自吐，其女不断的用手指在患者口中掏痰，护士也在一边不断的使用吸痰器，扪之四肢不温，问之小便量少，已3日未曾进食，大便未解，唇绀，张口呼吸，舌底淡红而干，以压舌板撬开口腔，舌面淡而多津，苔少而白，脉沉细。双肺可闻及大量痰鸣罗音。心电监护示：窦性心律，110次/分，血氧饱合度87，呼吸30次/分。,病例9.重度肺部感染,请问病机是什么？该如何立法？用何方加减？,该如何辨证的呢？伤寒论说：“少阴之为病，脉微细，但欲寐”。根据患者神志欠清，静卧不烦，呈昏睡状态，脉沉细无力。与“但
31、欲寐”便是极为相似。因此，首先考虑患者属少阴病，喉间痰声漉漉，吐大量白色痰涎，四肢不温，小便量少，阳虚不能蒸腾气化，津液代谢失常，液聚而为痰，痰蓄于肺!断为少阴阳气衰危。,如何立法？金匮要略说：“病痰饮者，当以温药和之”。待患者阳回，饮邪自化，不祛痰则痰饮自祛，痰祛则无痰蒙蔽心神，神当自清，用方绝不将化痰作为首先考虑，而是从整体出发，不着眼于肺部感染的局部，根据患者阳气虚衰的主要病机把扶阳放在第一位。此正合“治病当求之于本”的宗旨。 方以四逆汤回阳，苓桂术甘汤温阳化饮，加桔梗、薏米化痰排痰，细辛加强温阳化饮的作用。抗生素保留头胞吡胺，停用其他3种，联用阿米卡星。,制附片6 g，干姜6g， 炙甘
32、草10g，桂枝10g，茯苓20g，桔梗15g， 细辛3g， 生黄芪30g， 薏米30g。 1剂，鼻饲。中午服药，2小时后咳吐大量白色泡沫痰，足有一痰盂，患者神志就转清。 10月2日9时再诊：患者神志转清，诉口干，仍咳白色泡沫痰，昨日入夜小便5次，色清，大便已解，色黄软，舌质淡而干，脉沉细。心电监护：窦性心律，93次/分，血氧饱合度98，呼吸22次每分，双肺罗音较前大量减少。患者口干、舌质淡而干有痰津伤的征象，随转方如下：上方去附片，加前胡、紫菀、冬花、五味子各10g，1剂，鼻饲。,10月3日：患者咳嗽好转，已能和医者可以进行交谈，效不更方，前方再进1剂。至此，一个重度肺感染的老年患者，仅3天不
33、到，就步入了坦途，这是单用西医很难做到的，其后，病情逐渐好转，10月8日，停用抗生素，10月12日，可进食正常饮食，大便成形，色黄软，偶咳，少痰，双肺未闻及干湿罗音。以参苓白术散加减继续巩固。患者的大女儿是同济医科大学的一个护士，在患者转入内科治疗的次日说了一句很味的话，她说：“我是从不相信中医能治大病的，你们让我开眼界了”，呵呵!,病案10-长期发热,我最初在一家乡镇卫生院工作。有一段时间，每天下午我都看见一个50余岁的农民抱着被子来输液，前前后后，有20余天。那天下午他的主治医生不在，我值班，这病人来开输液，我就问，怎么老看你天天来打点滴，怎么了？他和我说，发热20多天了，一直不能退热。我
34、就问怎么发热？他说，每天晚上发热，早晨退热。,病机是什么？该用何方？夜热早凉是阴虚发热最典型的症状，是阴虚发热吗？青蒿鳖甲汤，有效吗？,举例2： 少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。 伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞革更，或心下悸，小便不利”，,5剂无效。患者坐在我面前，面色极为沉默，话语极少，我不问他决不说一字。 “默默然!”，突然一个灵感上来了，于是伤寒论的条文立即就浮现在脑海里。“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞革更，或心下悸，小便不利”，“少阳之为病，
35、口苦，咽干，目眩也”。 吃饭怎么样？答：不想吃。口苦吗？答：口苦。咽干吗？答：咽干!小柴胡汤证! 每日一发热，寒热往来的特殊类型!当然了，结果是2剂热邪尽退!,熟悉难经,122难论脉，2329难论经络，3047难论脏腑，4861难论病，6268难论穴道，6981难论针法。全书内容简要，辨析亦颇精微。论法以“独取寸口”为主，对经络学说和脏腑中命门、三焦等论述则在内经的基础上有所推进和发展。,说说难经十四难对临床的指导作用,病案11.冠脉介入支架术后汗出不止案,唐毅， 男， 45岁，长沙市人。2012年4月12日首诊：2个月前因急性心肌梗死在湘雅付二院急诊行心脏支架植入术后，周身入夜出汗不止，屡经
36、西医治疗无效，不得已改求中医，刻诊：汗出不止，恶风，疲乏气短，口干，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。病机是什么？该如何立法？如何组方？,中医诊断：汗证病机：心气阴亏虚，营卫不和治法：补益气阴，调和营卫，方药：生脉散合桂枝加龙骨牡蛎汤加减。黄芪30g， 白参5g， 麦冬10g， 五味子10g， 桂枝10g， 白芍10g， 煅牡蛎30g， 煅龙骨30g， 生姜3 片，大枣10 枚，炙甘草10g。 7剂 水煎服，日1剂2012年4月12日二诊：服药2剂汗止，疲乏减，口不干。效不更方，守方5剂巩固。,患者病起急性心梗介入术后，心气大伤，宗气受损。医旨绪余宗气营气卫气说：“宗气者，为言气之宗主也，此气搏于胸中
37、，混混沌沌，人莫得而见其端倪，此其体也。及其行也，肺得之而为呼，肾得之而为吸，营得之而营于中，卫得之而卫于外。”宗气虚则在外之卫气亦不足，以致营卫不和，卫外不固，常有营阴外泄，每致心胸汗出不止。汗为心之液。难经十四难说：“损其心者，调其营卫。”故以桂枝汤加龙骨牡蛎调合营卫，收敛止汗，汗出不仅伤阴，而且耗气，故以生脉散加黄芪益心气，养心阴。,病案12.肺癌术后盗汗案,曾某，女，40岁，湖南省妇幼保健院医师。2013年12月23日初诊，素无某些显不适，2月前年度体检发现左上肺占位性病变，手术切除，病理检查确诊为肺癌。手术后出现气短，乏力，恶风，且每夜周身盗汗不止，需换衣3、4套，极为烦恼，纳可，二
38、便可，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。病机是什么？该如何立法？如何组方？,中医诊断：汗证辨证：肺气亏虚，营卫不和治法：益气补肺，调和营卫方药：桂枝龙骨牡蛎汤加参、芪白参10，黄芪30，桂枝10，白芍10，煅牡蛎30（先煎），煅龙骨30（先煎），浮小麦10，麻黄根10，生姜3片，大枣10枚，炙甘草10.另以五倍子打粉，陈醋调，敷神阙穴。,手术损伤肺气，肺气亏虚，故气短，乏力。肺气亏虚，卫气不固，营阴不能内守，津液外泄，故汗出而恶风。难经十四难云“损其肺者，益其气”，故治以参、芪补肺气，汗出恶风，营卫不和，予桂枝汤调和营卫，煅牡蛎、煅龙骨、浮小麦、麻黄根、五倍子敛汗止汗。2013年12月31日复诊：诉服
39、上方1剂汗大减，2剂汗即止，叹服中医之疗效云云。,损其肾者，益其精。伤寒派、火神派：温阳不挟阴药张景岳：阴中求阳。前者立论在阴邪：四肢不温，冷汗淋漓，下利清谷不止。后者立论在精亏：四肢不温，畏寒，头 晕耳鸣，腰膝酸软，遗尿，阳萎。,学好温病学,温病条辨卷二中焦篇十七：阳明温病,下之不通,其证有五：应下失下,正虚不能运药,不运药者死,新加黄龙汤主之。喘促不宁,痰涎壅滞,右寸实大,肺气不降者,宣白承气汤主之。左尺牢坚,小便赤痛,时烦渴甚,导赤承气汤主之。邪闭心包,神昏舌短,内窍不通,饮不解渴者,牛黄承气汤主之。津液不足,无水舟停者,间服增液,再不下者,增液承气汤主之。,病案13 肺部感染,王某，男
40、，70岁，2011-9-25初诊：咳嗽半月，经西药抗生素治疗病情未见明显好转。刻诊证见：胸闷，咳嗽痰白稠，难以咯出，腹胀难忍，大便干结，十余日未解，舌红，苔黄，脉细弦。素有慢性支气管炎病史。病机是什么？该如何立法？如何组方？,证系上有痰热蕴肺，下有阳明腑实，治应清肺化痰，泻腑通便双管齐下。当时，根据患者咳嗽同时有便秘十余日不解，腹胀难忍，决定将通泻大肠使腑气下降，作为首诊的治疗重点，为什么？肺与大肠相表理，阳明大肠不通，腑气必然循经上迫于肺，以致肺气难以下降清肃，则咳嗽难止，胸闷难除。方以吴瑭宣白承气汤意化裁。以大黄、厚朴、枳实、莱菔子通腑泻热，理气除胀使便通肺气自降，杏仁、瓜蒌仁化痰止咳，且
41、二味有润肠通便之功。,中医诊断：咳嗽辨证：痰热蕴肺，腑气不通治法：通腑泻热，清肺化痰方药：宣白承气汤加减。大黄10g,，厚朴10g,，枳实10g,，莱菔子30g,，杏仁10g,，瓜蒌仁15g.9月26日二诊：1剂泻下大便盈盆，腹胀即消，胸闷亦减，舌红苔少，脉细弦。转方如下：沙参10g, 麦冬10g, 天花粉10g,玉竹10g,扁豆10g，前胡10g，紫苑10g，冬花10g，芦根20g.7剂，咳大减，再进5剂咳愈,急性肠梗阻案,周某，男，91岁，2013年5月21日初诊，住院病人。患者素有冠心病，10天前以“阵发性胸闷反复发作，再发伴喘息气促、肢体水肿”入院，入院诊断为“冠心病，心衰3级”，经强
42、心、利尿、扩血管治疗，喘减、肿消，心衰缓解。然入院10余日大便未解，近2日出现腹痛腹胀，X线腹部平片检查：肠腔积气，有多个液平。外科会诊断为急性肠梗阻，予补液、胃肠减压、肛管排气处理，因其年事已高，心功能差不考虑手术。下午4时会诊：证见形体消瘦，神疲肢倦，腹部胀满，腹痛难忍，大便10余日未解，呻吟不止，不思饮食，舌质淡而干萎，舌中有少量燥苔，脉沉细无力。,病机是什么？该如何立法？如何组方？,“六府者，传化物而不藏，故实而不能满也”，故“六腑以通为用”。若腑气不通，浊气、水液、积滞存留体内，常常变证丛生，每每危及生命。素问标本病传论说“先病后生中满者治其标，先中满而后烦心者治其本，小大不利治其标
43、，小大利治其本”。 素问阴阳应象大论说：“中满者泻之于内”。,患者病重，长期卧床，“久卧伤气”，气耗在前，无力鼓动肠道润动，此其病因一也；心衰水肿，大剂利尿，津液耗损，肠道失润，此其成病之二因。气阴耗损，故见形体消瘦，神疲肢倦，舌质淡而干萎，脉沉细无力。肠道失润，故见大便不通，腹部胀满，腹痛难忍，燥屎内结，浊气上犯故见舌中见少量燥苔。,西医诊断：急性肠梗阻中医诊断：腹痛辨证：气阴两亏，肠道失润治法：益气养阴，增液行舟方药：增液承气汤加白参、黄芪。麦冬30g，生地30g，玄参30g，大黄10g，芒硝10g，白参5g，黄芪20g，莱菔子20g。住院无法急煎，以配方颗粒剂等量配伍，开水冲服。1剂20
44、13年5月22日8时查房：诉服上方，晚8时便通，泻下大便盈盆，腹痛腹胀遂除，舌质淡干，脉沉细无力，予四君子汤合益胃汤益气健脾，养阴润燥。,温病特点：热甚动风热甚伤阴,病案14.高热抽搐,林医师之婊兄，男，46岁，2014年4月30日开始发热，发热前曾患有中耳炎，经治痊愈，其后牙痛，曾与拨牙，拨牙术后4日开始发热。在当地治疗近月，其热不退。予4月下旬转至湘雅学院附属医院感染科，经多项检查影像学未发现感染病灶，多次脑脊液、血培养亦为阴性，除血常规白细胞27.5109L，中性89.2外，其他各种生化、免疫检查未发现异常。经美平、万古霉素等多种抗生素治疗，病情无明显缓解，经全院大会诊，未作出明确诊断。
45、病至6月5日，患者开始频繁出现抽搐。不得已求林医师支招，林为我院外科医师，求问与我，遂建议中药参与治疗。,2014年6月6日晚初诊：患者病重，素每日热不退，晨起热轻，下午3、4时热势增高，常高达40度，近2日虽经镇静剂治疗，但每日抽搐多达7、8次，无头痛呕吐，双眼球结膜充血水肿，口干口苦，喜冷饮，小便黄，舌质干萎，苔黄腻，脉细数。病机是什么？该如何立法？如何组方？,西医诊断：发热查因中医诊断：痉证辨证：肝火动风治法：清肝泻火，熄风止痉方药：羚羊钩藤汤加减 羚羊角6（先煎），钩藤30、白僵蚕15，霜桑叶10、 川贝母10、竹茹10、生地黄30、菊花10、柴胡10， 黄芩10，青蒿10，白芍12、
46、生甘草10。2剂,晚7时、12时连进两煎，热势即有下降之势，与前期同时间段比较明显减轻，次日晨7时进第2剂，其热上午退净，仍与前方煎服，未再发热。6月8日电话告知，7日不发热，但仍抽搐2次，抽搐次数大为减少，告其原方再进2剂。6月10日电话告知，近两日未发热，亦未再抽搐，告其原方去羚羊角再进2剂，后随访其后步入坦途。,辨证思路：经云：“诸风掉眩，皆属于肝”。患者久热不退，导致热极生风，高热、抽搐，眼球结膜充血水肿，口干口苦，喜冷饮，小便黄，均为肝火内炽，热极动风之证，故以羚羊钩滕汤加减治疗清泻肝热，息风止痉。舌干萎，为热极伤阴，故方中生地重用，以在甘寒养阴。热势每日以下午3、4时定时增高，苔黄
47、腻，说明兼有少阳湿热内蕴，取蒿芩清胆汤之意，以柴胡、黄芩、青蒿和解少阳。另加僵蚕增强风止痉之功。,病案15发热查因,黄某，男，36岁。岳阳市人。2013年8月1日初诊：患者诉2月前无明显诱因出现发热，最高至40摄氏度，呈阵发性发作，症状反复至今，在多家省市医院就诊，经多项检查未查明病因，经抗病毒、抗炎诊断治疗，病情无明显改善，后去北京协和医院就诊，仍诊断为“不明原因发热”，遂返回，改求中医。刻诊见：发热，神疲乏力，倦怠，口干口苦，喜饮冷，饮之不多，咽痛，唇裂痛，纳差，大便可，舌质红，苔黄腻，脉滑数。病机是什么？该如何立法？如何组方？,西医诊断：发热查因中医诊断：湿温病病机：中焦湿热夹毒治法：清热利湿解毒，芳香理气化浊选方：甘露消毒丹加减 白寇仁10g， 藿香10g（后下）， 茵陈15g， 滑 石30g， 通草10g，石菖蒲10g，黄芩10g， 连 翘10g， 浙贝10g，射 干10g，栀子10g， 薄荷10g（后下） 。 7剂2013年8月15日 二诊 ：症见：诉服药3剂，热退，咽痛缓解，又自购7剂，现仍有轻度口干，舌质淡红，苔白腻，药已中的，原方继用7剂。,
