1、1,2,眩晕的临床诊断、治疗,张 梁浙江大学医学院附属第二医院神经内科,3,眩晕的定义,眩晕是一种运动幻觉或空间位象体会错误，病人主观感觉自身或外物旋转、摆动、升降及倾斜。,4,眩晕的解剖基础平衡三联,维持正常的空间位象有赖于视觉、深感觉和前庭系统。1）视觉：提供周围物体的方位和机体与周围物体的关系。2）深感觉：传导肢体关节与体位姿势的感觉。3）前庭系统：传导辨认机体的方位和运动速度。,5,前庭系统末梢：3个半规管之壶腹及两个囊斑，分别感受直线及角加速度刺激.将头部加速度运动驱使内淋巴流动的机械能转换成控制体位、姿势或眼动的神经冲动，前庭毛细胞等于小型换能器。 一级神经元，Scarpas神经节
2、。二级神经元，延髓的前庭神经核。通过前庭脊髓束、网状脊髓束、内侧纵束、小脑和动眼神经诸核，产生姿势调节反射和眼球震颤。大脑前庭的代表区：颞上回听区的后上半部、颞顶交界岛叶的上部。病变或受非生理性刺激，不能实现机械能的转换则发生眩晕。,6,7,8,9,10,眩晕是一种运动性幻觉,眩晕(vertigo)常表现为突发性的而客观并不存在的一种自身和/或外物按一定方向旋转、浮沉、翻滚或飘移感。系因前庭半规管系统病变，引发人体空间定向障碍和平衡功能失调所致的一种运动性幻觉,而并不是一种错觉,11,眩晕是当前常见多发病,国内人群的眩晕患病率为 0.5%占神经内科门诊病人的 5%10%占神经内科住院病人的 6
3、.7%占耳鼻咽喉科门诊病人的 7% （1998由上海医科大学史玉泉教授提供）,12,眩晕是当前常见多发病,每7个法国人中就有一位在他一生之中至少有过一次眩晕发作, 眩晕居病人就诊原因中的第三位（仅次于发热和头痛）。 (2000年由法国巴黎神经耳科诊治中心Toupet教授提供）,13,眩晕的预防和诊疗工作值得关注,眩晕发作常呈反复突发性，给病人的日常生活、学习、就业、工作和社交活动带来较大影响； 所致的人身或工作事故亦间有所闻；眩晕的病情多较复杂，可由多学科、多系统疾病所引起，且较多临床医生对其诊治尚有一定困难；,14,眩晕的预防和诊疗工作值得关注,眩晕也可为某些颅脑重病（如出血、肿瘤）的临床症
4、状之一，稍有不慎又易导致误诊误治； 大多数眩晕病是可以防治的。,15,鉴 别,晕厥在发病之初虽常有眩晕、视物不清、站立不稳和恶心等不适，但以突发一过性意识障碍为主症。系由多种原因导致短暂性脑缺血所致。如血管反射性晕厥、心原性晕厥。,16,眩晕的分类,一、系统性眩晕二、非系统性眩晕,17,二、系统性眩晕的分类,1、周围性眩晕（真性眩晕）：前庭感受器至前庭神经颅外段（未出内听道）病变引起。持续时间短，症状重，与体位相关，常伴有耳鸣、听力减退。2、中枢性眩晕：前庭神经颅内段（出内听道）、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、小脑和皮层前庭代表区病变引起。多伴有脑功能损害表现，如头痛、颅内高压、脑神经损害、
5、瘫痪和抽搐。3、 位置性眩晕：耳石病、脑室占位病变，多无耳鸣及听力障碍。,18,非系统性眩晕,是前庭系统以外的全身各系统疾病引起，如眼部疾病、高血压、贫血、心功能不全、感染、中毒神经功能失调。其特点是头晕眼花或轻度站立不稳，很少伴有恶心、呕吐，也无眼震。,19,眩晕病变的定位诊断,影象学检查 乳突、颞骨岩部、头颅、颅底及颈椎 X平片，颞骨岩部螺旋 CT（对骨迷路的检查效果较佳）、内耳迷路MRI及其水成像（对膜迷路的检查效果较佳）电生理 电测听、听觉诱发电位、眼震电图、中耳功能分析、声阻抗等检查。,20,眩晕病变的定性诊断,1、感染 2、血管性 3、外伤 4、中毒 5、肿物 6、代谢障碍 7、脱
6、髓鞘 8、先天性 9、其它,21,眩晕病变的定性诊断,5535例成人 458例儿童 壶腹嵴顶结石病 占34.3%， 占5%脑干及小脑病变 占7% 占10.7%，美尼尔病 占6%左右 占2.6%。 前庭神经元炎 占6%左右 占13.3%病因分析（2000年法国Doupet提供）,22,一、耳 源 性 眩 晕,23,壶腹嵴顶耳石病,球囊和椭圆囊和半规管壶腹嵴是人体主要外周平衡器官-前庭神经末梢感受器。椭圆囊退变的耳石碎片沉积于后半规管壶腹嵴顶造成 毛细纤维的扭曲牵拉所致；也有认为是前庭动脉闭塞后供血不足引起迷路变性。,24,壶腹嵴顶耳石病,临床表现： 多在头部采取某种特定位置，特别是躺在床上，或头
7、向后倾时、或头部转动至患耳最低位等出现眩晕，伴短暂的水平性或旋转性眼震，无听力障碍及其它神经系统症状；重复该头位，眩晕可重复出现。作位置试验可诱发眩晕和眼震，前庭功能可正常。,25,前庭神经元炎,也称前庭神经炎，在眩晕疾病的发生率中处于第二位，多为一侧前庭的不完全受损，这种部分损伤只累及前庭神经上支，水平半规管和上半规管的前庭上神经。,26,前庭神经元炎,病因尚不清楚，可能为病毒感染或自体免疫性疾病；病变部位在前庭神经末梢、前庭神经元、前庭神经。本病多发生于30-50岁，病前有病毒感染史，突然眩晕，数小时到数天达高峰，多无耳鸣、耳聋，也有作者报告30%有耳蜗症状，严重者伴有恶心、呕吐。查体可见
8、有明显的自发眼震。前庭功能检查显示单侧或双侧反应减弱。病情数天到6周，逐渐恢复，少数病人可复发。,27,前庭神经元炎,本病极易与Meniere相混淆，鉴别点：1、极少有耳蜗症状；2、眩晕持续时间较长，发作后很少 复发；3、多有病毒感染先行症状。,28,内耳眩晕病（Meniere病）,病 因： 自主神经功能失调 迷路动脉痉挛 迷路内淋巴液产生过多 迷路内淋巴积水 内耳末梢器缺氧 耳蜗毛细胞变性。,29,内耳眩晕病（Meniere病）,眩晕最常见的病因之一，原因未明。典型的症状是：（1）反复发作的眩晕伴恶心、呕吐，平衡障碍。（2）听神经损害：耳鸣、耳聋，耳聋随发作次数增加而加重，至完全性耳聋发作停
9、止。,30,二、脑血管疾病性眩晕,31,迷路卒中,由于内听动脉痉挛、闭塞或出血所致，突然发生剧烈的旋转性眩晕，可伴恶心呕吐，若同时有前庭耳蜗动脉受累则伴有耳呜耳聋，而神智清晰。病情恢复和反复发作与否，决定于病变的性质，如系缺血所致，症状和体征较易恢复；如系梗塞或出血则恢复慢，治疗效果差。,32,延髓背外侧综合征,（Wallenberg综合征、小脑后下动脉血栓形成） 小脑后下动脉是椎动脉的主要分支。较易发生动脉粥样硬化，使得动脉管腔逐渐变窄，造成局部血流量逐渐减少。 本综合征的主要临床表现是急性发生剧烈旋转性眩晕。伴水平性或混合性眼震及恶心、呕吐（前庭神经下核受累）。,33,Wallenberg
10、 Syndrome,34,椎基动脉供血不足,是眩晕最常见的病因，这是因为椎动脉在解剖上有三个重要的特点：（1）正常人大约2/3两侧椎动脉管径不等，甚至单侧缺如。（2）两侧椎动脉走行在一个骨性管道中，50岁以后发生颈椎病易造成椎动脉迂曲。（3）椎动脉极易发生动脉硬化。,35,椎-基底动脉供血不足,一般认为发病主要是血流动力学改变所致，少数VBI可能由于微栓子引起。本病的主要临床表现是突然发生眩晕，约占8098%，眩晕经常是首发症状，约占45.581.6%，性质可为旋转性、浮动性、摇摆性、下肢发软、站立不稳。地面移动或倾斜、下沉感。发作时间短暂，往往不超过几分钟，眩晕减轻或消失，也可在24小时内发
11、生几次。眩晕常伴发恶心、呕吐、站立不稳、共济失调。,36,诊断依据：,1发病在50岁以上；2突然出现眩晕，与头位有关，持续时间短暂；3眩晕发作时伴有一种或数种脑干缺血的症状和体征；4常在24小时内减轻或消失，以后可再发作；5实验室检查的阳性结果，如CTA、DSA可发现椎-基底动脉变窄或受压。,37,颈性眩晕,颈椎骨质、颈椎关节、横突孔的增生及骨赘形成，颈肌、颈部软组织的病变，颈部肿物等或颅底畸形引起椎动脉受压而发生缺血，导致眩晕。如椎动脉本身有病变（粥样硬化性狭窄、畸形等）则症状更易发生。颈交感神经丛受直接或间接刺激，引起椎动脉痉挛或反射性引起内耳微循环障碍而发病。颈反射异常，寰枕关节及上三颈
12、椎关节囊中的颈反射感受器受到各种刺激，其冲动可经13神经后根、脊髓小脑束、网状小脑束、橄榄小脑束等传至小脑或前庭神经核，产生眩晕及平衡障碍,38,颈性眩晕,诊断要点：有颈椎病，临床上以反复发作的眩晕伴恶心、呕吐，平衡障碍；发作与头部突然转动有关，症状持续时间短暂。可伴有听力障碍。,39,功能性眩晕,植物神经功能紊乱所引起的眩晕以女性多见，常有情绪不稳、精神紧张和过劳有关。临床主要表现感觉眩晕，可伴有恶心、呕吐。多呈发作性，可持续数小时到数天。常伴有较多的神经官能性症状和主诉，无神经系统器质性体征。,40,其他少见原因,偏头痛性眩晕癫痫性眩晕药物中毒多发性硬化脑干肿瘤,41,如何诊断眩晕患者,根
13、据有无伴视物旋转或自身晃动确定是眩晕还是头昏、头晕。眩晕根据有无听力损害及其他特点确定是中枢性还是周围性。若中枢性眩晕进一步确定中枢性病因：血管性或后颅窝病变。若周围性眩晕进一步确定周围性病因：内耳眩晕病或内耳眩晕征。排除器质性原因，考虑功能性眩晕。,42,急性期的一般治疗,1.注意防止摔倒、跌伤；2.安静休息，择最适体位，避声光刺激；3.低盐低脂饮食；4.可低流量吸氧；5.适量控制水和盐的摄入，以减免内耳迷路和前庭核的水肿；,43,44,体位治疗BPPV,45,管结石症手法复位,后半规管管结石症手法复位改良的Epley方法目的：使后半规管内自由游动的微粒经总脚回到椭圆囊。水平半规管管结石症手
14、法复位Epley方法Lempert复位法目的：使水平半规管内自由游动的微粒经水平半规管的非壶腹端进入椭圆囊。,46,患者从坐位快速变成仰卧位，患耳向下，头后仰45，患者出现典型的眼震。,47,待眼震消失后保持该位置23min，颈部保持伸展位，头转向对侧90；,48,继续将患者转向对侧肩部，头呈俯卧位(从原来位置转了180，此时身体呈侧卧位),49,12min后恢复坐位，游动的微粒从后半规管沿总脚进入椭圆囊；,50,后半规管管结石症复位注意事项,整个操作保持平稳、连续的动作。扶持患者头部操作时，注意观察向健侧转动时有无第2次眼震出现，并注意其方向。可以无第2次眼震出现，并有时无法确定其方向坐起后再观察有无眼震和眩晕。在治疗成功的病例回复坐位后将看不到眼震，而在治疗前常规检查通常可看到反向眼震。患者回家后睡高枕2d，不向患侧卧。1周后复查再行Hallpike变位眼震试验，如无眼震出现为痊愈，否则重复上述手法，再1周后复查。如超过3次仍不好，应进一步检查，包括MRI，以除外颅内病变。,51,52,间歇期的治疗,防止复发：避免激动、精神刺激、暴饮暴食、水盐过量和忌烟酒，增强抗病能力等。危险因素的管理：防止血压过高和过低； 避免头位剧烈变动等。查找病因和治疗：病因明确者积极根治。,
