1、内瘘血管评估、使用和维护,李正威,内 容,内瘘血管评估及术前准备内瘘血管术后围手术期护理内瘘血管使用前检查如何使用及穿刺技巧内瘘血管使用后评估内瘘血管健康教育,建立内瘘的部位和构型,1.K/DOQI指南建议： 当Ccr6周）： 91%伴解剖因素，如内膜增生肥厚、V狭窄、瘘过早使用、中心V缩窄、A瘤等。约87有狭窄，多见于V支或吻合口，A支病变仅17。,全身因素：(1)促凝因子 ：血小板活化、血管内皮组织因子高表达、血液浓缩、内皮损伤、EPO作用(2)抗凝因子 ：PGI2 、AT 、组织血浆素原活化 、血栓调控物(3)代谢因素：低蛋白血症(57mg/d1)、抗磷脂抗体、C蛋白或S蛋白缺陷、凝血因
2、子10等,移植血管血栓形成发生率：约1-1.5次人/年 原因：90% V狭窄 ，术后立即闭塞 解剖因素 58-81 （中心V及吻合口2-3cm内V或移植物本身狭窄 ）继发因素：低血压、容量缺失、压迫 、急性血栓形成 、切应力效应及生长因子,自体动静脉内瘘狭窄的监测,自体动静脉内瘘狭窄监督同动静脉移植血管瘘。如果可能，直接监测流量。监测动静脉移植血管瘘的方法（即动态、静态静脉压）对自体动静脉内瘘来说不够精确血流量20%/月，提示需要早期干预,分型：瘘口狭窄 50% 近瘘口V弯曲段 狭窄少进展 近瘘口V直行段狭窄进展瘘闭形态学分类： 软性58% 硬性8% 混合性32% 钙化,移植血管瘘狭窄的前瞻性
3、监测,A.通路流量：0.4 造影C.动态静脉压：血透开始的5min，血流200ml/min，15号针测定。界限 125-150mmHg D.测量通路再循环F.无法解释的透析剂量下降（URR，KT/V）G.查体，手臂持续肿胀，移植血管血块凝集，拔针后出血时间延长，瘘搏动和震颤的性质改变H.泵前动脉负压增加，阻止血流量上升,血管通路狭窄干预标准,血管通路再循环,透析器后的V管路血直接回流透析器 ，即A-V瘘针之间的逆流 当泵入透析器的血流超过通路中的血流量时再循环 原因：(1)通路狭窄，通常在V吻合口或近端（2）周围血管病、心输出量减少 (3)穿刺针位置不当，针距太近或A-V针置反。 危害: 清除
4、率下降,意义：（1）判断内瘘是否存在狭窄或血流量是否充足（2）连续测定再循环率，更易于判断内瘘狭窄或血栓形成尿素再循环：测定方法简单不需要特殊设备重复性较差首选2针测定法,尿素再循环2针测定法,停止超滤分别从动脉（A）和静脉（V）端采血将血泵速度降至120ml/min，持续10秒停血泵从动脉采血点取系统（S）血标本再循环：UR（%）=100（S-A）/（S-V）UR10%，应行血管造影或多普勒超声检查,血管通路再循环测定,压迫穿刺针间的瘘管 ，V压,A压或无变化 功能良好 （1）压力变化则相反 存在再循环 （2）V出口狭窄 ，V回路压 ，A压- ; A狭窄时，透析器A管压可 （3）透析器前后B
5、UN：Fr=(CsCa)(CsCv) 大于15 血管狭窄 Fr:再循环分数；Ca、Cv:透析器A-V端BUN；Cs:外周血BUN (在低流量50ml/min 1分钟后或停流后，取对侧V血测定 ),静脉压监测,VP用于判断静脉针下游是否存在狭窄VP监测方法：动态VP静态VP静态VP排除了动态VP监测中一些人为影响因素，因此提高了判断狭窄的准确度,动态VP测定,在首次使用内瘘时，应测定VP基础值选用15G穿刺针，血泵速度为200ml/minVP必须连续3次超过高限，才确定为有意义VP值呈逐渐增长趋势更有预示价值VP连续3次超过125mmHg，则狭窄的可能性高于50% ，需行血管造影或多普勒超声检查
6、,静态VP测定,首次使用内瘘时，测定VP基础值测量内瘘对侧手臂MAP停泵，在静脉壶上游夹住静脉管路监测3040秒，确定静脉壶压力（VPDC）已稳定内瘘VP（VPIA）：VPIAVPDC（0.35H3.4）校正VP（VPIA）/MAP校正VP连续2周0.50，则存在狭窄的可能性50%，建议血管造影或多普勒超声检查,内 容,内瘘血管评估及术前准备内瘘血管术后护理内瘘血管使用前检查如何使用及穿刺技巧内瘘血管使用后评估内瘘血管健康教育,永久性内瘘维护评估步骤,血管通路检测（每月1次）,异常：移植性内瘘600ml/min自体内瘘500ml/min四个月内流量减少25%,正常：移植性内瘘600ml/min
7、自体内瘘500ml/min,异常：自体内瘘2000ml/min,查找是否存在窃血综合症，高心输出量和心功能不全,瘘管造影,正常：5%,异常：95%,介入治疗：PTA/溶栓/支架,治疗失败,再次评价血管通路检测,手术修整或重建,动静脉流量比原来增加300-400或达1000ml/min，恢复基础水平,不达标,达标,肾病专家再次评估通路功能不全原因,警 告,警 告,透析作用和内瘘寿命受不正确的穿刺技术影响：错误的穿刺方法、随便选择穿刺部位、没有计划的使用血管，都可能造成或加重血管损伤，发生并发症，使血管失去功能，缩短使用寿命。,再循环率降到最低依赖于正确的穿刺位置：刚透析过的血液又直接回到透析器，
8、即称为通路再循环，再循环的血液越少越好，合适的动脉和静脉穿刺间距可以使再循环的血液减少。,最佳的穿刺针直径保证以最小的阻力提供最大的血流速度：粗细适宜的穿刺针能够以最小的阻力使足够多的血流通过，并且保证红细胞不受到破坏。,正确的拔针方法减少对血管壁的损伤：动作稳、顺应性强、压迫点准确、压迫力度适宜，能够使血管的损伤降低。,穿刺前的评估,穿刺前必须进行评估简单的方法 望：红、肿、皮疹、淤青 触：用手触摸吻合口处的“猫喘” 扎上止血带，触摸静脉弹性、深浅,清洁与消毒的问题,消毒时止血带必须松开，建议使用自己的止血带或者不用止血带肥皂清洗穿刺处（家中）护士的手卫生治疗盘或治疗车是清洁的穿刺处铺有治疗
9、巾消毒的范围达标、次数达标,碘酒或碘伏消毒也可以使用其它的广谱杀菌剂不建议使用酒精消毒遵循sop标准严格无菌操作,穿刺的部位,选择成熟的内瘘血管穿刺，有计划的进行穿刺，为长期使用做准备避免穿刺疤痕、静脉瓣或动脉瘤处,穿刺的顺序,建议先穿刺静脉也可以根据护士个人喜好，先穿刺容易穿刺的部位两次穿刺不成功一定寻求他人的帮助,穿刺针的斜面,DOQI指南：拉紧皮肤，斜面向上25度角缓慢进针，穿刺成功后，将其翻转180度，斜面向下再缓慢进针达到需要深度后将针翻转180度。,穿刺的方向,DOKI指南：动脉端离心方向穿刺，静脉端向心方向穿刺：能够提供最大血流量，使再循环量小于10%或不存在。专家建议：不影响血
10、流速的情况下，动脉穿刺针应指向近心端（向心方向）已经成熟的内瘘可以离心方向穿刺也可以向心方向穿刺 - 摘自王玉柱血液净化通路,穿刺的方向,有文献报道：20例患者200次向心穿刺200次离心穿刺，再循环率和透析充分性比较没有统计学差异。 -向心方向穿刺动静脉内瘘的再循环率对比研究及其对透析充分性的影响王雪梅护理研究再循环测定方法：R=(S-A)/(S-V).100%透析充分性(Kt/v)测定 如：费森尤斯透析机的在线尿素清除率测定功能,穿刺针的间距,传统的穿刺原则认为针距是影响再循环的重要因素，认为针据8cm能降低再循环。临床中穿刺处的选择受限于某个区域，在有限的区域内反复穿刺，造成血管壁严重损
11、伤，弹性降低。近年来的研究发现1、粗细适宜的有背孔的穿刺针能减少再循环2、针距10cm没有再循环发生3、内瘘血管超声显示血流600ml/min，间距4cm时，没有再循环发生,新内瘘的穿刺方法,前几次成功穿刺尤为重要先使用小号的穿刺针，3-5次后再使用大号穿刺针动脉穿刺点距离吻合口要稍远5cm，避免较大的血流冲击力造成穿刺处的血肿如果血流量足够，可以选择肘正中静脉或贵要静脉作为动脉，下肢或对侧上臂的静脉作为回路，待内瘘血管进一步成熟后再使用,穿刺点的移动,坚决不打“定点针”：使穿刺处血管形成瘢痕或动脉瘤，未穿刺处血管和组织塌陷，血管狭窄，影响血流绳梯式的移动更科学纽扣穿刺法存在缺陷,进针的长度,
12、全部进入：易扎破血管，患者有金属异物感进入2/3或1/2：能够保证足够的血流，易于固定，患者感觉舒适进入针尖：不易于固定，当血流压力过大或移动上臂时易于滑出,怎 样 拔 针,在针尖拔出皮肤的同时按压血管同时按压皮肤穿刺点和血管内穿刺点并不是按压力量越大止血越好也不是按压时间越长止血越好,穿刺针拔针技巧,速度: 拔针快、动作稳、压迫点准确，顺应性强 减少对血管壁的损伤作用力度: 能听到杂音或触及震颤, 同时不出血为宜时间: 以宽胶布压迫穿刺点15-30分钟, 可以用弹力 绷带，阻断肢体血流，减少血栓形成,拔针后向病人交代,经验: 30分钟取绷带 60分钟取纱布胶布 12小时取创可贴 24小时后活
13、动、护理、洗澡,洗疗妥使用方法透析结束后24小时后使用使用前温水清洗血管肢体并擦干穿刺点及血管涂擦洗疗妥15分钟至吸收，1-2次/日血肿、淤血、硬结血管涂擦15分钟后，再次涂抹洗疗妥，并用保鲜薄膜包裹，外敷热水袋15-30分钟，2-3次/日,穿刺困难：血肿的处理,没有开始透析情况下，建议立即拔出穿刺针并压迫止血，立即冰袋冷敷在透析治疗中建议暂时不拔针另外寻找穿刺处穿刺继续透析,记 录,记录每一个患者的内瘘血管的分类及长期目标记录每一个内瘘穿刺时遇到的困难记录透析治疗中内瘘出现的每一个特殊情况及并发症的发生率,结 语,血管通路内瘘，是血液透析患者的生命线护士的穿刺技术水平通过理论和实践学习是可以提高的聪明的人用脑袋讲话，智慧的人用心讲话,谢 谢,
