1、胰岛素的规范注射与血糖监测,德安县中医院万小松,第一部分,胰岛素的规范注射,胰岛素分泌不足、胰岛素作用缺陷或二者同时存在,IDF Diabetes Altas,4th edition. International Diabetes Federation, 2009,胰岛细胞分泌的一种降血糖的肽类激素，是体内唯一的降糖激素。,降糖激素 胰岛素,升糖激素 皮质醇激素 甲状腺素 生长激素 肾上腺素 胰高糖素,调节血糖的激素,平衡状态,降糖激素 胰岛素,升糖激素 皮质醇激素 甲状腺素 生长激素 肾上腺素 胰高糖素,调节血糖的激素,葡萄糖,失衡状态,胰岛素的发现,1921年加拿大人班廷和拜斯特，从动物胰
2、腺中成功生产出胰岛素提取物并用于治疗一只糖尿病狗。Leo: 是丹麦诺德胰岛素实验室生产出的第一个胰岛素产品。,未来胰岛素,猪/牛胰岛素,速效胰岛素类似物-门冬胰岛素,长效胰岛素类似物-地特胰岛素,预混胰岛素类似物-门冬胰岛素30,1990s,2000s,基因合成 人胰岛素,1980s,动物胰岛素,人胰岛素,胰岛素类似物,更好的模拟生理- 更安全、更方便,改善免疫原性 减少过敏反应,补充外源性胰岛素- 控制血糖,第1代胰岛素,第2代胰岛素,第3代胰岛素,1921,胰岛素的发展史,根据来源分类,补充外源性胰岛素，由动物胰腺提取而来，疗效稍差，易发过敏或胰岛素抵抗，价格便宜。,第1代胰岛素（动物胰岛
3、素）,并非从人的胰腺提取而来，而是通过基因工程生产，纯度更高，副作用更少。,第2代胰岛素（人胰岛素）,第3代胰岛素 （胰岛素类似物）,通过对人胰岛素肽链进行修饰合成，作用时间更符合生理性胰岛素分泌，更好控制血糖，更安全，更方便。,各类胰岛素的特点（根据来源分类）,口蹄疫,疯牛病,动物胰岛素（第1代已经很少使用，避免人畜交叉感染性疾病）,动物胰岛素的副作用 免疫反应 胰岛素耐药 高血糖、低血糖反复发生 注射部位脂肪萎缩 水肿（水钠潴留）,常用的人胰岛素制剂（第2代）,餐时短效人胰岛素 例如诺和灵 R,基础中效人胰岛素 例如诺和灵 N,预混制剂 例如诺和灵30R、50 R甘舒霖,吸收加速,速效胰岛
4、素类似物（诺和锐 、优泌乐）,化学修饰、突变,普通人胰岛素,基础与餐时胰岛素的结合,双时相胰岛素类似物（诺和锐30、优泌乐25）,长效胰岛素类似物地特胰岛素、甘精胰岛素,胰岛素类似物（第3代）的分类,吸收减缓,胰岛素按作用时间的分类,名 称 起始作用 峰值时间 持续时间 注射时间 （h) （h) (h)速效胰岛素 1020分钟 12 24 餐前即刻常规胰岛素 30分钟 13 68 餐前30分钟预混胰岛素 30分钟 28 24 早晚餐前半小时预混胰岛素类似物 1020分钟 14 24 紧邻餐前注射 中效胰岛素 1.52 412 1824 睡前或早晚餐前1h长效胰岛素 46 峰值小 24 睡前或早
5、晚餐前,胰岛素的分泌,正常胰腺内储存约200单位的胰岛素患1型糖尿病7年后，胰腺内无胰岛素储存 正常胰腺在不进食时胰岛素分泌基础率为12单位/小时餐后胰岛素分泌率增至4 6单位/小时正常胰腺胰岛素每日分泌总量为4060单位,胰岛素治疗的适应症,1型糖尿病（胰岛素绝对不足）2型糖尿病发生下列情况必须给予胰岛素治疗糖尿病患者发生急性并发症时，非酮症高渗性昏迷、乳酸酸中毒、酮症酸中毒或反复出现酮症。糖尿病视网膜病变发展至增殖期中重度糖尿病肾病中重度糖尿病神经病变合并严重感染、创伤、大手术、急性心肌梗死及脑血管意外等应激状态,胰岛素治疗的适应症,肝功能及肾功能不全妊娠期及哺乳期同时患有需要糖皮质激素治
6、疗的疾病新诊断的与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者在糖尿病病程中出现无明显诱因的体重下降时在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上仍未达标者经过最大剂量口服降糖药治疗后HbA1c7者妊娠糖尿病,胰岛素的副作用,低血糖反应过敏反应体重增加皮下脂肪萎缩或肥厚屈光不正胰岛素性水肿胰岛素抵抗和高胰岛素血症,临床常用的胰岛素注射工具,胰岛素专用注射器胰岛素笔胰岛素泵,注射方式,皮下注射各种胰岛素静脉注射正规胰岛素及短效胰岛素,皮下注射,为确保胰岛素的吸收稳定可靠,就要真正做到皮下注射，针头若刺入过深（到达肌肉）或者过浅(仅到表皮),胰岛素吸收速度将会受到影响。,注射至肌肉层的危害加快胰岛素的吸收速度，
7、导致体内血糖控制不稳定增加疼痛感注射至真皮层的危害可能导致胰岛素渗出、疼痛或免疫反应,注射部位,腹壁最常用吸收快，操作方便上臂外侧大腿 外侧臀部外上1/4象限注意进行部位轮替,注射步骤,注射前评估血糖情况，检查胰岛素及注射装置选注射部位以75%的酒精消毒棉签消毒皮肤一遍，消毒范围直径为5-6cm。取一个无菌棉球夹于无名指和中指之间。排气、注射、停留10秒、拔针。,注射胰岛素的注意事注项,注射前饭菜准备好，洗手；准备注射装置，将胰岛素放置室温内复温。核对胰岛素剂型、有效期，仔细检查药液质量（有无结晶、冷冻、沉淀、颜色和透亮度有无改变）注射混悬型胰岛素时需充分混匀，防止低血糖和高血糖。混匀的正确方
8、法：将胰岛素瓶或注射笔放置在两手掌中间，水平滚动10次；通过腕关节及前臂上下翻动10次，直至将胰岛素混匀。,注射胰岛素的注意事注项,注射胰岛素的患者应该每天监测血糖；定时定量进餐和进行适当的体育活动；选择合适的注射部位，运动前后避免选择上下肢进行注射；交替选择注射部位，每两次注射部位之间应该至少间隔2.0厘米；胰岛素应该注射入皮下组织，如果注射入肌肉中，由于吸收较快，可能导致低血糖；禁止与他人共用注射器。,重复使用笔用针头胰岛素注射器的危害,注射疼痛：会造成肉眼不易发现的针尖弯曲成钩型，导致注射部位流血、擦伤，增加患者注射的疼痛感针头折断：多次重复使用针尖部分可能折断在人体内而引起严重后果针头
9、堵塞：使用过的针管内残留的胰岛素形成结晶造成阻塞，阻碍下一次注射,新的针头,使用1次,使用2次,使用6次,重复使用笔用针头胰岛素注射器的危害,导致皮下组织增生和硬块的产生未采用正确的注射部位的轮换模式重复使用针头胰岛素注射器重复使用变形的针头会造成皮下组织的微型创伤,日积月累的微型创伤会刺激受伤组织析出(其它)生长因子,促使皮下硬块的形成,胰岛素笔使用时的要点,每次要更换新的针头安全测试注射后停留10秒选择正确的注射部位确保注射入皮下层,每次注射前都进行安全检测，以保证注射笔和针头是畅通的，安全测试可以同时排出气泡，保证注射剂量的准确性进行安全性测试后如果没有胰岛素溢出，重复上述步骤2次，如果
10、仍然没有胰岛素溢出，针头可能堵塞，请更换一支新的针头，重复上述步骤；如果仍然没有胰岛素溢出，说明此注射笔可能已经损坏，请更换一支新的胰岛素注射笔,安全测试,注射后停留10秒,胰岛素被完全注射后，剂量窗将显示为0；继续按住注射按钮，停留10秒钟以上再拔出针头，以保证胰岛素被完全注射,要选择正确的注射部位正确的注射部位为腹部、大腿外侧、上臂外侧四分之一处和臀部注意注射部位的轮换,选择正确的注射部位,如果使用8mm针头应捏起皮肤；使用5或6mm针头，不捏起皮肤；如需捏起皮肤，要用正确的方法,确保注射入皮下层,胰岛素的携带,避免阳光直射 避免用干冰 避免长时间振荡 需准备备用的胰岛素 乘飞机时不能将胰
11、岛素放在托运行李中，要随身携带,胰岛素的储存,温度过高或过低均可导致胰岛素失效；储存时应避免阳光直射，2-8C冷藏，不能冰冻；已经开封的胰岛素， 2-8C冷藏30天后，剩余的部分应丢弃；已经开封的胰岛素，室温保存1个月后，剩余的部分应丢弃；应避免将随身携带的胰岛素放置于高温环境，如车厢内或贴身衣袋中,第二部分,自我血糖监测,“教育”是核心，“饮食”是基础，“运动”是手段，“药物”是武器，“监测”是保障,糖尿病综合管理的“五驾马车”,“心理健康”是糖尿病治疗的前提，五驾马车是基础，“预防并发症”是终极目标,有效监控治疗效果及时调整治疗方案坚持监测，控制血糖长期达标预防或延缓并发症的发生、发展,自
12、我监测帮助您,血糖目标及控制状态分类,糖化血红蛋白（HbA1C）反映23个月血糖平均水平，是评价血糖控制的“金标准”。,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,监测频率1： 治疗之初至少每3个月一次，达到目标后每6个月测一次控制目标1：7.0%,1.中国2型糖尿病防治指南（2010年版）2. UKPDS 35, BMJ 2000; 321: 405-12,糖化血红蛋白每降低1%显著减少2,糖化血红蛋白的监测,适合进行血糖监测的人群,血糖监测适用于所有糖尿病患者下列糖尿病患者更应重视血糖的自我监测 - 1型糖尿病患者 - 刚开始用药物治疗的或血糖控制不稳定的 2型糖尿病患者 - 进行胰岛素强化治
13、疗的患者 - 处于妊娠期间的患者 - 对低血糖反应不敏感的患者 - 平时血糖波动较大的患者,空腹血糖：指隔夜禁食8-10小时后进早餐前检测 的血糖，正常值：4.46.1mmol/L 意义：决定全天血糖的主要因素，用药初期 观察及评价药物疗效的重要指标。,三餐前血糖：各主餐前的血糖值 意义：用于患者调整食物量及指导用药，利于 检出低血糖,“8”点血糖监测意义,三餐后血糖：进餐后2小时的血糖值（从进第一口食物开 始计时）正常值：4.47.8mmol/L。 意义：反映人体在糖负荷后血糖的水平，利于检出高血糖凌晨2-3时血糖：是人体24小时中血糖的最低点， 利于发现 夜间的低血糖或高血糖；黎明现象：凌
14、晨2-3时血糖高、空腹血糖高苏木杰效应：凌晨2-3时血糖低、空腹血糖高,“8”点血糖监测意义,“8”点血糖监测意义,运动前后血糖：运动前后血糖的测定是制定适合 自己的运动方式和时间依据；低血糖时：出现低血糖症状时应及时监测血糖,血糖监测的频率,血糖记录单,记录测试结果和时间；取下试纸，并与针头丢在适当的容器中,中国血糖监测临床应用指南(2011年版),测试前的准备,测试中的要求,测试后的要求,准备采血工具、血糖仪、试纸；清洁采血部位；手臂自然下垂片刻,一次性吸取足够的血样；不要按压或移动试纸和血糖仪,测试之前调整血糖仪的编码初次使用一瓶试纸要标注使用日期轮换选择测试部位刺破皮肤后勿用力挤压保持
15、血糖仪的清洁，切记不要用水清洗血糖仪,何成.J中华护理杂志.2006.41(3):285-286.,保存在干燥、避光的环境中，应保存在密封的原装容器中每次取出试纸后应立即盖紧瓶盖旧试纸瓶要及时丢弃，不要用旧试纸瓶存放消毒棉球， 以免瓶盖混淆，使试纸受潮注意试纸的失效期,何成.J中华护理杂志.2006.41(3):285-286.,鉴别方法： 监测凌晨23点的血糖，若发生低血糖则次日清晨的高血糖为“苏木杰现象”，否则为“黎明现象”。,“苏木杰现象”,“黎明现象”,中国2型糖尿病防治指南（2009年科普版）,三天打鱼两天晒网，想起来才监测,只有感觉不舒服时才测血糖,只监测血糖，而不监测糖化血红蛋白,只监测空腹血糖，而不监测餐后血糖,何成.J中华护理杂志.2006.41(3):285-286.,减轻疼痛的小窍门： 在手指侧面采血，而不是在指尖或指腹。,试纸虽然比较贵，但比起因并发症而发生的 住院治疗费用，就不值得一提了。,怕疼？,怕贵？,并发症的监测内容,血：糖化血红蛋白、生化指标（血脂、肾功能、 尿酸、电解质）尿：尿常规和镜检、尿酮体、尿微量白蛋白眼：视力、眼底检查足、神经系统：足背动脉、胫后动脉搏动，皮肤色泽、温度、有无破损、胼胝等；振动觉、触觉，四肢腱反射，以及立卧位血压等心脏：心电图检查其它：血压、腰围/臀围、体重指数,感谢您的聆听！,让我们一起改变糖尿病,
