1、肠 瘘,刘春富,【概念】,系肠管与其他空腔脏器，体腔或体表之间存在异常通道，肠内容物经此通道进入其他脏器，体腔或至体外。并发症多、处理难度大、死亡率高。,【分类】,（一）按发生原因： 1、先天性：脐肠瘘 2、后天性： （1）腹腔或肠道感染：腹腔脓肿，溃疡 性结肠炎，肠结核 （2）肠道缺血性疾病： （3）腹部手术或创伤：腹部损伤导致肠管 损伤，手术误伤，伤口吻合不良 （4）治疗性：空肠造瘘，结肠直肠造瘘,【分类】,（二）按肠腔是否与体表相同：1、肠外瘘：管状瘘，唇状瘘2、肠内瘘：胆囊横结肠瘘，直肠膀胱瘘（三）按肠道连续性是否存在： 1、侧瘘：瘘口小，部分肠壁缺失，肠腔仍保持连续性 2、端瘘（完全
2、瘘）：完全中断，近侧段与体表相通（四）按瘘管所在位置：1、高位瘘：距屈氏韧带100cm内的消化道瘘 胃十二直肠瘘，十二指肠空肠瘘 2、低位瘘：距屈氏韧带100cm下的消化道瘘 空肠下端瘘，回肠瘘，结肠瘘,【分类】,按肠瘘日排出量（1）高流量瘘：每天排出的消化液500ml（2）中流量瘘：每天排出的消化液200ml500ml（3）低流量瘘：每天排出的消化液200ml,【病理生理】,高位生理紊乱重、低位感染重。（一）水电解质、酸碱平衡失调（二）营养不良（三）消化液腐蚀及感染,【临床表现】,腹膜炎期：腹部手术后3-5天 局部：肠内容物刺激周围组织器官引起腹痛， 腹胀，恶心呕吐，乏力，大便增多或麻痹性肠
3、 梗阻而停止排气排便。肠外漏可在体表找到瘘 口并见消化液，肠内容物气体排出，皮肤出现 红肿糜烂，甚至感染，破溃出血。 全身：继发感染患者体温升高38，水电解 质及酸碱平衡失调，严重脱水者发生低容量性休克，脸色苍白皮肤湿冷和血压下降,【临床表现】,腹腔内脓肿期：瘘发生后7-10天 肠内容物漏入腹腔引起炎性反应，若得以局限， 形成腹腔内脓肿。表现为发热，脓肿所在不同有 不同的临床表现，如恶心呕吐，腹痛腹胀腹泻， 里急后重，部分病人有压痛性包块。若腹腔冲洗 引流通畅，病人症状可减轻。瘘管形成期:肠瘘发生后1-2月，感染控制，营养恢复，症状减轻，瘘口有局部刺激症，或肠粘连表现瘘管闭合：炎症反应消失愈合
4、，病人临床症状消失,【辅助检查】,（一）实验室检查1、血常规：RBC HB WBC N2、肝功能检查：GPT GOT AKP r-GT 胆红素3、低钾、低钠4、营养不良指标：血清蛋白、转铁蛋白、前蛋白和淋巴细胞计数均下降,【辅助检查】,（二）特殊检查1、口服或瘘管管注入美兰 以判断瘘口部位2、瘘管组织活检及病理学检查判断有无肿 瘤、结核（三）影像学检查：1、B超、CT 助于发现腹腔脓肿、积液和占位性病变。2、瘘管造影：明确瘘管部位长度走向大小3、胃肠道钡剂造影,【诊断】,1、病史 2、临床表现 3、造影检查,【处理原则】,纠正水电酸碱平衡、控制感染、加强瘘口护理、重视营养支持、维护重要器官功能
5、和防治并发症。（一）腹膜炎期及腹腔内脓肿期： 1、控制感染： 抗菌素 充分引流 2、纠正水电解质酸碱失衡 3、有效冲洗和引流 4、营养支持： 5、抑制肠道分泌 6、回输引流的消化液,【处理原则】,（二）瘘管形成期 1、加强营养 2、堵塞瘘道（内堵、外堵）如采用医用胶、乳胶片等。 3、手术治疗 （1）、时机：感染完全控制、全身营养改善 （2）、手术适应症： 唇状瘘伴有肠梗阻； 管状瘘已上皮化或疤痕化； 特异性病变； 多全瘘口存在等。,【处理原则】,3、手术方式： 肠段部分切除； 肠瘘局部楔形切除缝合术； 肠瘘旷置术； 小肠浆膜补片覆盖术。,【护理评估】,（一）术前评估 1、健康史：外伤、手术腹部
6、感染 2、身体状况 局部：瘘管类型、腹膜刺激征、瘘管 周围情况。 全身：营养不良状况和全身感染状况 辅助检查状况 3、心理和社会支持状况,【护理评估】,（二）术后评估 1、手术情况 2、生命体征、腹部部、伤口和引流情 况 3、有无肺部和腹腔感染、胃出血和瘘 口出血、肝功能损害等并发症。 4、认知状况,【护理诊断/问题】【预期目标】,（一）体液不足 病人体液平衡得到改善。（二）体温升高 病人体温恢复正常。（三）营养失调（低） 病人营养得到改善。（四）皮肤完整性受损 瘘口周围皮肤得到有 效保护。（五）潜在并发症 并发症得到预防、发现 和处理。,【护理措施】,（一）维持体液平衡 1、禁食、胃肠减压，
7、回输引流的消化液 2、静脉输液，以维持体液平衡（补充应引流量) 3、病情观察，严格记录（二）控制感染 1、体位：低半坐卧位，有利于引流和呼吸 2、负压吸引和灌洗的护理 （1）保持引流管的通畅 （2）调节负压大小（1020Kpa,即75150mmHg） （3）调节灌洗液速度(目的是保持管内湿润) 每日冲洗量为20004000ml，温度30-40 （4）观察和纪录：观察灌洗时病人有无不良反应，注意记录引流质、量、色。 3、合理应用抗生素,【护理措施】,（三）营养支持（肠内、肠外） （1）注意输注速度和量 （2）注意无菌操作 （营养支持维持至肠功能恢复止）（四）瘘口周围皮肤的护理： （1）及时清除溢
8、出的肠液 （2）敞露瘘口，保持干燥 （3）保护瘘口周围皮肤（氧化锌油膏）,【护理措施】,（五）并发症的预防与护理 1、堵片移位及松动 （1）注意观察 （2）发现松动、脱落报告医生 2、肝肾功能障碍 （1）及时纠正水电失衡 （2）加强肝肾功能监测 （3）护肝护肾） 3、胃肠道及瘘口出血（消化液腐蚀血管、胃粘膜糜烂、应激溃疡） （1）病情监测 （2）保持引流通畅 （3）应用止血药,【护理措施】,4、腹腔感染及肠瘘 （1）术前充分肠道准备，保持口腔卫生 （2）术后加强营养 （3）加强各种引流管的护理（肠排列管、肠造口管、腹腔 负压引流管、胃管、导尿管等（接引流袋、固定、通畅、无菌、观察记录质量色）
9、（4）全身抗菌素 （5）加强病情观察及早发现及早处理5、粘连性肠梗阻 （1）注意体位和术后早期活动 （2）病情观察：有肠梗阻症状时及早报告医生处理,【护理评价】,（一）体液平衡是否得到维持 （二）病人体温是否维持在正常范围（三）病人营养状况是否得到改善（四）瘘口皮肤是否得到保护（五）有无发生腹腔感染、肠粘连等并发症,【健康教育】,（一）指导病人进食：开始低脂、低渣、高碳水化合物、适量蛋白，肠胃功能恢复时增加蛋白和脂肪量。（二）鼓励和指导病人早期活动。（三）定期门诊随访。,【小结】,系肠管内容物经异常通道流至他处并引起感染。肠瘘为腹部感染、创伤和腹部手术后常见的并发症，主要表现为全身感染、水电解质紊乱和营养不良，局部表现为腹膜炎、腹腔脓肿及腹壁瘘口形成。通过X造影可了解瘘管形态走向。处理：全身抗菌素、营养支持，局部充分引流和堵瘘。护理：关键是注意观察生命体征和肠漏情况，掌握全身营养支持疗法的护理，以及负压引流和瘘口皮肤的护理，同时注意预防并发症的发生。,
