1、急性化学中毒的临床特点救治原则与预防控制,广州市职业病防治院刘薇薇 主任医师,根据国家CDC化学中毒控制中心(PCC)公布的资料表明截止2001年4月，登记化学物总的种类已达几千万种目前我们已了解的已知超过700万种，近几年来还在不断增加实际上，我国是化学品生产与使用的大国一方面是促进经济的发展和社会进步但同时对公众健康损害的负面影响也日益突出明显。,2004年四川喷射硫化氢的天灾事件伤亡与经济损失骇人听闻2005年“3.29”淮安液氯泄漏的人祸事件又夺走了28条命，350多人住院治疗，公路附近3个村镇居民遭受严重影响2005年7月22日，湖北孝感36人毒鼠强中毒，7人死亡我国有毒化学品的危害
2、已经十分严重，甚至有进一步恶化的趋势,据统计，仅2003年我国危险化学品事故就有621起、死亡960人。分析这些中毒事件，其特点为：多为突发性，造成群体中毒，出现局部地区不安定；致使伤亡及经济损失严重。此外，美国“9.11”事件后，全球都在预防恐怖分子利用化学武器进行恐怖活动，所以，今天大家一起讨论学习急性化学中毒的临床特点，救治原则和预防控制，显然具有明显的现实意义。,急性化学中毒的临床特点,发病特点 起病 突发 潜伏期 假愈期 “后发症”或“迟发症”临床表现如CO中毒经2-21天的“假愈期”,急性化学中毒的临床特点,特殊表现1.呼气、呕吐物及体表可能有特殊气味2.皮肤粘膜改变： 颜色、皮炎
3、表现、 多汗、脱发； 3. 体温变化：体温升高、体温降低；4. 眼睛及视力改变： 瞳孔扩大、缩小； 5.辨色力异常；视力减退；6. 听力减退7. 嗅觉减退8.口腔改变： 溃疡、 齿龈黑线、 唾液分泌、分泌增多（流涎）、分泌减少,急性化学中毒的临床特点,临床表现1. 化学源性猝死由于化学物的毒作用或导致机体缺氧所引起的呼吸骤停或心跳骤停。如接触硫化氢或氰化物等化学毒物引起闪电式死亡。,临床特点,急性发作 多数患者接触化学物后，迅速发生呼吸、心脏骤停，如高浓度吸入硫化氢（1000mg/m3）作用下，可致呼吸中枢麻痹发生电击式死亡；或在氮含量极高，氧气含量6%的桩井下出现呼吸骤停，继而心跳骤停的猝死
4、（无先兆症）,临床特点,某些情况下在吸入化学毒物后可能有先兆症状，不是呼吸或心跳骤停，如能及时脱离现场，可避免猝死，如接触CO在高浓度下可先出现头晕、耳鸣、颈部有博动性头疼感、烦燥、心悸等不适，如此时无人救助，患者本人无法脱离中毒环境，可致猝死。,临床特点,化学性猝死者如挽救及时较其他非化学中毒引起的其他病的猝死救活成功率高因为大多数患者发生猝死前健康状况良好,各系统的临床特点,神经系统的表现 中毒性脑病常常出现意识障碍，包括意识模糊、嗜睡、朦胧状态、谵妄状态、昏迷、植物状态等 可引起的化学物包括金属及其化合物、溶剂、农药、刺激性及窒息性气体等。,各系统的临床特点, 精神障碍类神经症、癔病综合
5、征、精神病、智能障碍、抽搐、自主神经功能紊乱或中枢神经局限性体征。此类毒物如苯、甲苯、汽油、四乙基铅等,各系统的临床特点,(3)呼吸系统的表现急性呼吸道疾患，包括上呼吸道炎症。 肺炎：包括中毒性肺炎、过敏性肺炎、吸入性肺炎。 中毒性肺水肿。 成人呼吸窘迫综合征（ARDS）,各系统的临床特点,(4)心血管系统的表现急性心肌损害化学物直接抑制循环及血管运动中枢，也可直接与心肌蛋白或心肌细胞的多种酶结合，干扰心肌代谢或能量合成。如金属与巯基酶结合，锑可抑制琥珀酸氧化酶等。化学物也可以通过不同机制引起组织缺氧及电解质混乱导致急性心肌损害。如窒息性气体、刺激性气体。,各系统的临床特点,心律失常如苯、二硫
6、化碳、汽油、氟乙酰胺等引起心律紊乱；镁、锑、钡等可致电解质紊乱产生心律失常；多种有机溶剂如苯、汽油、氯仿可致交感神经兴奋造成心律失常；有机磷、氨基甲酸酯类等农药可使迷走神经兴奋引起心律失常。房室传导阻滞,各系统的临床特点,(4)消化系统的表现急性腐蚀性食管炎、胃炎 吞服强酸、强碱、酚、升汞、黄磷等腐蚀剂所致中毒性肝病金属及非金属无机化合物 卤代烃类，如四氯化碳、氯仿、氯乙烷、三氯乙烯等； 芳香族氨基及硝基化合物 生活性毒蘑菇（如白毒伞）中毒都能引起急性中毒性肝病，出现黄疸型或无黄疸型重症肝，严重者可致多系统多器官损害，如肝肾、肝脑综合征等。,各系统的临床特点,(5)急性中毒性肾病急性肾小管坏死
7、（ATN）急性过敏性肾炎（AAN）急性肾小管堵塞 许多化学物如金属、有机溶剂、砷化氢等均可引起急性中毒性肾炎。,救治原则,一.现场救治启动突发性公共卫生事件应急预案，由政府统一指挥、分级负责、区域为主、单位自救与社会救援相结合原则。具体采取如下措施：1. 及时控制化学毒源2. 抢救受害人员3. 指导群众防护和组织撤离4. 消除危害后果，以及防止再次灾 害的发生,救治原则,二.临床救治1.清除吸收的毒物(1)经口中毒催吐、机械催吐：洗胃吸附导泻洗肠,救治原则,(2)经呼吸道中毒清除呼吸道分泌物，保持气道通畅必要时用3%硼酸、2%碳酸氢钠或清水拭洗鼻咽腔及含漱吸氧,救治原则,(3)经皮肤吸收中毒立
8、即脱去污染衣物（包括袜子、帽子）。对污染皮肤用肥皂水或大量温清水（不要用热水）冲洗，特别注意对毛发、甲床及皮肤皱褶处的清洗。有些毒物遇水能发生反应加重损害，应用干棉花，棉布或卫生纸拭去毒物后再清洗。如黄磷、生石灰、四氯化钛等。,救治原则,2.排除已吸收到血液的毒物(1)利尿疗法(2)血液净化。血液透析（HD）：甲醇、砷和许多药物中毒血液灌流（HP）：有机磷农药中毒、百草枯中毒等血浆置换（PE）：毒蘑菇中毒等血液滤过：毒蘑菇中毒等人工肝（MARS）：四氯化碳及严重损害肝脏毒物。,救治原则,3.特异性解毒剂应用(1)金属中毒解毒药二巯基丙磺酸钠（unithiol, DMPS-Na）对砷、汞、锑、铋
9、、铬等中毒和路易剂中毒有效。二巯基丁二酸钠(sodium dimercaptosucciuate,DMS-Na)对锑、砷、汞、铋、铅和路易剂中毒有效。疗效比BAL大10倍，毒性小，只有BAL的1/24。依地酸二钠钙（Calcium disodiumversenate,EDTA-CaNa2）对铅、铜、铬、锰、镍、钴中毒有效，对钍、镭、钚、钇等放射性同位素的促排。 去铁敏（又称去铁胺，deferoamine）对误服过量铁或铁输入过量有迅速排铁作用,救治原则,半胱氨酸（cysteiue） 对四乙基铅中毒和锑剂中毒有效巯乙胺（半胱胱，cysteamine） 对四乙基铅中毒及铊中毒有效 可作为预防和治疗
10、因射线引起的放射病普鲁士蓝（prussian blue） 对铊中毒有效,救治原则,(3)氰化物中毒解毒药亚硝酸钠（sodium nitrite）为高铁血红蛋白的形成剂。用于氰化物和硫化氢中毒的救治。亚硝酸异戊酯（amyl nitrite）作用同亚硝酸钠。4-二甲基氨基酚（4-methylaminophenol, 4-DMAP）。对氨基苯丙酮（P-aminopropiophenone, PAPP）硫代硫酸钠（Sodium thiosulfate）羟钴胺（hydroxocobalamine,Vit B12a）依地酸二钴（dicobalt edetate）,救治原则,(4)有机磷毒物中毒的解毒药阿托
11、品（atropine） 为抗胆碱能药东良菪碱（scopolamine）解磷定（2-PAM）作为中毒酶活化剂，用于有机磷毒物中毒。氯磷定（Pralidoxime cheoride, 2-PAM-cl） 双复磷（toxogonin,DMO4） 双解磷（trimedoxime, TMB4）,救治原则,解磷注射液 由阿托品、贝那替秦及氧磷定三药组成的复方注射液 为较强的抗胆碱药及酶重活化剂，用于有机磷毒物中毒。盐酸戊乙奎醚 是一种新型的抗胆碱药，为我国军事科学院毒物药物研究所研制。,救治原则,(4)高铁血红蛋白血症的解毒药 氰化物，亚硝酸盐、苯的氨基及硝酸化合物、苯肼、醌类、氯酸盐及含芳香胺药物如非那
12、酊等中毒，可引起高铁血红蛋白血症，其解毒药包括：亚甲蓝（美蓝，Methylene blue）亚甲蓝是氧化-还原剂，因剂量不同对血红蛋白有相反的双重作用，因此，小剂量（1-2mg/kg）时，可用为高铁血红蛋白的还原剂，使高铁血红蛋白还原成为血红蛋白而起解毒作用，使用大剂量时（5-10mg/kg）时，可作为血红蛋白氧化剂，将血红蛋白氧化为高铁血红蛋白（可以治疗氰化物中毒）。甲苯胺蓝（toluidine blue）作用同亚甲蓝，还原高铁血红蛋白速效更快。（3）硫重（tnioniu）作用同亚甲蓝。,救治原则,(5)甲醇中毒解毒药4-四基吡唑（4-methylpyrazole, 4-MP）为甲醇及乙二醇
13、中毒的解毒剂 其作用是醇脱氢酶竞争性抑制剂,阻止体内甲醇及乙二醇脱氢生成甲醛、甲酸或乙二醛。乙醇（ethenol）作用同4-MP。叶酸类（folic acid）促进甲酸氧化成二氧化碳。,救治原则,(6)有机氟及其他杀鼠剂中毒解毒药乙酰胺（解氟灵，acetamide）乙酰胺的乙酰基与有机氟产生的氟乙酰基竞争酰胺酶，使氟乙酰胺不能脱胺形成氟乙酸；另一方面，乙酰胺被酰胺酶分解生成乙酸，后者可阻止已生成的氟乙酸的作用，即阻止氟乙酸对三羧酸循环的破坏。烟酰胺（nicotinamid）适应扑鼠脲、四氧嘧啶和链佐星等鼠药中毒的解毒剂。维生素K1（VitaminK1）治疗抗凝血类杀鼠剂中毒.,救治原则,(7)
14、其他常用的解毒药谷胱甘肽(glutathion)适应治疗丙烯腈、氟化物、一氧化碳、重金属及有机溶剂中毒。青霉素G（Penicillin G）临床常用的抗生素。可治疗毒伞类毒蕈中毒（amanita）水飞蓟宾（益肝灵，silibinin）对四氯化碳、硫代乙酰胺及生活上的毒伞毒蘑菇中毒引起的肝损害有不同程度治疗和保护作用。,救治原则,4.化学中毒急症重症救治的一般原则(1)急性中毒性脑病救治氧疗：鼻导管、氧化面罩、氧气帐人工供氧、高压氧防治脑水肿：脱水剂、利尿剂、肾上腺糖皮质激素、低渗疗法（开颅减压术）等。控制抽搐：体位、药物解除呼吸中枢抑制，保护呼吸功能复苏对昏迷时间较长者，在纠正脑缺氧的基础上可
15、选下列药物其中一种使用：乙胺硫脲、甲氨酚酯、醒脑静（安宫牛黄注射液）、贝美格（美解眠）、胞磷胆碱（胞二磷胆碱）改善脑细胞的药物能量合剂、乙酰谷胺酰胺、-氨洛酸等,救治原则,(2)急性中毒性呼吸器官损害救治原则中毒性肺水肿a.清除呼吸道分泌物及氧疗b.糖皮质激素治疗c.超声雾化（应含糖皮质激素、支气管扩张剂、抗生素等）d.纠正酸碱及电解质失衡e.预防感染,救治原则,成人呼吸窘迫综合征(ARDS） ARDS是肺水肿的一种类型，其临床表现为进行性呼吸窘迫、低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。本病肺损伤严重，预后凶险，病死率高达50%临床上必积极及时救治。处理原则包括：a 迅速纠正缺氧b 降低毛细血管通透性
16、，改善微循环及早使用糖皮质激素，氢溴酸东莨菪碱，低分子右旋糖酐c 保持呼吸道通畅d 控制液体入量，维持电解质平衡e 积极治疗并发症,如肺部感染,酸中毒,气胸及多脏器衰竭,救治原则,(3)急性中毒性肝病救治原则立即终止继续毒物接触应用解毒剂血液净化护肝药物使用各种维生素,肝泰乐,肝灵,谷胱甘肽,辅酶Q10,丙胺,联本双酯,肝安,肝细胞生长因子等,可选1-2种使用,也可用中草药辅助治疗.糖皮质激素使用其它对症治疗,救治原则,(4)急性中毒性肾病救治原则立即终止毒物接触.解毒药物的使用解除肾血管痉挛,改善肾微循环糖皮质激素冲击疗法(短期足量)血液净化疗法对症处理. 利尿,限制钾摄入,氮质血症处理控制
17、预防感染.早期使用氧自由基淬灭剂(如维生素E, 辅酶还原型谷胱甘肽;巴比妥类等)，钙拮抗剂急性肾衰竭转入多尿期者，仍特别注意补液量.注意钠钾平衡。,救治原则,(5) 化学原性猝死的救治原则由于化学物的毒作用而导致机体缺氧所引起的呼吸骤停或心跳骤停，称化学源性猝死。致化学原性猝死的化学物包括氰化物，硫化氢，一氧化碳，二氧化碳，氢及氢氧化合物，甲烷、丙烷、有机磷农药、碳酸钡、氯化钡、五氯酚钠、有机溶剂、硝化甘油、急性刺激性气体等化学物质。,救治原则,救治原则包括：（1） 现场抢救从现场中救出患者是抢救中第一个主要环节。现场抢救时切忌指挥不当，盲目进入现场救人致多人受伤。（2） 迅速进行心肺脑复苏。
18、（3） 心肺脑复苏后的进一步治疗a就地休息、心电监护；b、特殊解毒药应用； c、糖皮质激素应用；d、抗心律失常药物应用；e、保护心肌药物应用；f、谨慎补充血容量；g、预防感染；h、其它对症处理,急性化学中毒的预防与控制,1.预防原则按三级预防原则，突出“一级预防”，使劳动者尽可能不接触职业病危害因素，尤其是必须做好职业病危害评价的工作，强化”二级预防“，对作业工人实行健康监护包括突发性应急监护；做好“三级预防”，对中毒患者积极治疗，促进康复。,急性化学中毒的预防与控制,2.预防措施加强法制我国先后颁布“劳动法”，“职业病防治法”和“安全生产法”，与这些法律配套的相关办法、规定、标准，要求各行业
19、用人单位必须严格按相关法律法规、规章办法和标准做好安全生产工作，做到有法可依、执法必严。,急性化学中毒的预防与控制,强化管理安全管理是行业管理。要明确职责，互相协调、定期检查，落实各项措施。提高劳动者素质。违章作业、违章指挥、劳动组织不合理是产生急性中毒事故的重要原因。因此素质教育非常重要。,急性化学中毒的预防与控制,完善监测为了预防急性职业性化学中毒而开展的监测工作要达到以下目的：a能及时发现有害化学物品浓度变化；b有害化学品浓度达到预设警戒水平时能提供警示c进入重点部位或可疑场所前或进行中提供有害化学品浓度数据；d为诊断救治中毒病人，事故调节和处理提供现场浓度和监测结果。,急性化学中毒的预
20、防与控制,(3)中毒的控制制定控制预案制定控制事故和救援方案 要求各地，直至用人单位都应制定急性化学中毒事故的控制预案 以便一旦出现急性中毒，能及时控制。,急性化学中毒的预防与控制,现场调配 现场进行听、看、查不能只看外型，不能只凭气味、不能想当然；调查一定要认真，做到三个“不放过”，即事故原因未查清不放过、事故责任人未查明白不放过、防护措施未落实不放过。对调查到一段落时，应针对具体原因，提供整改意见。,急性化学中毒的预防与控制,建立救援网络按照中毒人数或死亡人数分为一般、重大和特大事故，应急反应分别由各级政府领导实施。一般事故：中毒人数10人，死亡人数3人重大事故：中毒人数11-100人，死亡人数4- 30人特大事故：中毒人数100人，死亡人数30人,急性化学中毒的预防与控制,医疗救援可根据现场情况组织应答，分三级一级：现场抢救，处理事故来源，现场抢救中毒患者，疏散泄害人群，及时正确转送伤员。二级：医疗急救，由所在地区对化学急救有经验、有条件的医疗单位负责。须组织专家组，必要时可把一个地区各科专家组织起来成立联合专家组进行救治；三级：重症抢救，由地区性PCC或上级医院承担。,谢 谢！ THANKS,
