1、宝鸡市第二人民医院 王英 副主任医师,脑卒中综合防治,第三大死因 每年新发脑卒中患者550,000人 每年死于脑卒中患者150,000人 脑卒中存活病人3,820,000人 是成人致残的主要原因 是出院后需长期护理的主要疾病 每年经济损失180亿美元,美国的脑卒中现状,第一二大死因 每年新发脑卒中患者1,500,000人 每年死于脑卒中患者1,000,000人 脑卒中存活病6,000,000人 是成人致残的主要原因 出院后需长期护理的主要疾病 每年经济损失100亿人民币,中国的脑卒中现状,脑卒中概述,脑卒中又称中风、脑血管意外，是在脑血管病变或血流障碍基础上发生的局限性或弥漫性脑功能障碍，可分
2、为缺血性和出血性脑卒中两大类，包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等，主要病因为高血压性脑动脉硬化和脑动脉粥样硬化。脑卒中致残率很高，在存活的脑卒中患者中，约有3/4不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%，严重影响了患者的生活质量,脑卒中的识别,脑卒中的常见症状及特点：（1）症状突然发生；（2）一侧肢体伴或不伴面部无力、沉重或麻木；（3）一侧面部麻木或口角歪斜；（4）说话不清或理解语言困难；（5）双眼向一侧凝视；（6）一侧或双眼视力丧失或模糊；（7）视物旋转或平衡障碍；（8）既往少见的严重头痛、呕吐；（9）上述症状伴意识障碍或抽搐。,脑卒中的危险因素及其干预管理,脑卒中的危险因素分为可
3、干预和不可干预两种 不可干预的危险因素 :年龄、性别、种族、家族遗传 可干预的危险因素:高血压 、心脏病 、糖尿病 、血脂异常 、颈动脉狭窄 、吸烟 、饮酒 、饮食不合理 、 缺乏体育运动 、肥胖 、情志调护 、代谢综合征 其它潜在的危险因素(需进一步研究)：高胱氨酸血症、 抗磷脂抗体、 主动脉弓斑块、口服避孕药、偏头痛,不可干预的危险因素,年龄55岁后每增加10岁，脑卒中发生率加倍 性别脑卒中在男性的发病率比女性高 19% 种族美国黑人与白人相比，男性脑卒中死亡 率增加 98%，女性增加 77%。,1996 Heart and Stroke Facts. Dallas, TX: Americ
4、an Heart Association; 1996:11.,可干预的危险因素高血压,国内外几乎所有研究均证实高血压是脑卒中最重要的危险因素，控制高血压可以明显减少脑卒中，同时也有助于减少其他靶器官损害。提高对血压的自我知晓程度，合理用药，规律测量血压，按时随诊，及时调整用药，直至达到目标血压水平。一般需长期服药，不能随意停药。很多基层医院患者服药依从性差，这一点要特别注意。,2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示，我国成人高血压患病率为18.8%, 全国有高血压患者约1.6亿 高血压的知晓率、治疗率及控制率均很低，我们面临的高血压防治任务是非常艰巨的,高血压的流行病学情况,在未服用抗高
5、血压药情况下，成年人（年龄大于18岁）收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg为高血压。,高血压的定义,我国高血压水平的定义和分类,若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级,高血压治疗,一、非药物治疗 1.减轻体重 降体重指数控制在25。 2.减少钠盐摄入 成人每日食盐量以不超过6g为宜。 3.补充钙和钾盐 进食蔬菜 水果 4.减少脂肪摄入 脂肪量控制在总热量的25%以下。 5.限制饮酒 饮酒量不超过相当于50g乙醇的量 6.增加运动 有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，稳定血压水平。 7.保持健康心态：宽松、平和、乐观。
6、二、药物治疗 高血压2级以上患者（160/100mmHg）；高血压合并糖尿病，或者已有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者；凡血压持续升高6个月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制患者。从心血管分层的角度，高危和极高危必须使用降压药的强化治疗。,普通高血压患者血压降至小于140/90mmHg，年轻人或糖尿病及肾病患者降至130/80mmHg，老年人收缩压降至140-150mmHg，舒张压50%，此类药物还可增加治疗的依从性。 单一药物疗效不佳时不宜过多增加单种药物的剂量，而应及早采用两种或两种以上药物联合治疗 判断某一种或几种降压药物是否有效以及是否需要更改治疗方案时，应充分考虑该药物达到最大
7、疗效所需的时间 高血压是一种终身性疾病，应坚持终身治疗,药物治疗的原则,定义： 高血压急症（emergency）定义为收缩压或舒张压急剧增高（如舒张压增高到120 130mmHg以上），同时伴有中枢神经系统、心脏或肾脏等靶器官损伤。 与高血压急症不同，如果患者的血压重度增高，但无急性靶器官损害的证据，则定义为高血压次急症（urgency）。 两者统称为高血压危象。,高血压危象,处理： 高血压急症（emergency）通过静脉给药的方法使高血压立即降低。 高血压次急症（urgency）对于此类患者需要在24-48小时内使血压逐渐下降。,高血压危象,可干预的危险因素糖尿病,糖尿病是脑卒中的重要危险
8、因素。脑卒中的病情轻重和预后与糖尿病患者的血糖水平及病情控制程度有关，因此应重视对糖尿病的预防和控制。必要时可通过控制饮食、口服降糖药物或使用胰岛素控制高血糖，注意监测尿糖、血糖及糖化血红蛋白。,糖尿病的定义,是一组以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢疾病群。高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷而引起。,糖尿病诊断标准,1.糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L2.空腹血浆葡萄糖水平7.0mmol/L3.葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2小时血糖水平11.1mmol/L.满足上述条件之一即可诊断糖尿病,糖尿病并发症,1.急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏
9、迷、感染2.慢性并发症： 大血管病变 主要引起大、中动脉粥样硬化，侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉等，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。 微血管病变 发生在微小动脉和微小静脉之间。微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、 心肌组织、其中以糖尿病 肾病和视网膜病变为重要。 3.神经病变 4.眼的其他病变 5.糖尿病足,糖尿病的治疗,1.饮食控制2.运动疗法3.血糖监测4.药物治疗5.糖尿病教育,可干预的危险因素血脂异常,大量研究证实，血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇升高、高密度脂蛋白胆固醇降低与心脑血管疾关系密切。血脂异常合并有其他危险因素。,198
10、4年到1999年北京人群总胆固醇水平的升高,0,2,4,6,8,男性,女性,1984,1999,4.3,4.24,5.27,TC(mmol/L),24%,24%,Circulation 2004 110:1236-1244,5.33,血脂异常的治疗,一般治疗：通过改善生活习惯，调节血脂药物治疗： 1.主要降低血胆固醇，也降低血甘油三脂的药物 2.主要降低甘油三酯，也降低血胆固醇的药物 3.烟酸类 4.胆酸隔置剂,血脂异常的一般治疗,1.控制膳食总容量，以维持正常体重，40岁以上尤应预防发胖。正常体重计算：体重指数（BMI)=体重（kg）/身高（m）2，一般以20-24为正常范围。2.超过正常体
11、重者，应减少每日进食的热量，食用低脂、低胆固醇膳食，并限制酒和蔗糖及含糖食物的摄入。提倡饮食清淡，多食富含维生素C和植物蛋白的食物。尽量食用植物油。3.年过40岁者即使血脂无异常，也应避免经常食用过多的动物性脂肪和含胆固醇较高的食物。4.已确诊有冠心病者，严禁暴饮暴食，以免诱发心绞痛或心肌梗死。合并有高血压或心力衰竭者同时限制食盐。5.适当的体育劳动和体育活动。6.提倡不吸烟不饮酒。,血脂异常的药物治疗,他汀类 贝特类 烟酸类 胆酸螯合剂 胆固醇吸收抑制剂 其他: 普罗布考, -3脂肪酸,可干预的危险因素心脏病,各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关。心房纤颤是脑卒中的一个非常重要的危险因素。积极
12、进行抗栓治疗可以减少脑卒中的发生。据总体估计，约有20%的缺血性脑卒中是心源性栓塞。40、岁以上成年人应定期体检，早期发现心脏病，确诊后应积极治疗 。,可干预的危险因素颈动脉狭窄,颈动脉狭窄也是脑卒中的危险因素，合理干预可以减少脑卒中的发生。无症状性颈动脉狭窄首选内科治疗。重度狭窄者，可以考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗。,可干预的危险因素吸烟,有报道显示，吸烟多较吸烟少者脑卒中危险增加2倍，同时长期吸烟也是脑梗死复发的重要因素。吸烟影响全身的血管和血液系统，加速动脉硬化，升高纤维蛋白原水平，促使血小板聚集，降低高密度脂蛋白水平，因此脑卒中患者要绝对戒烟。,可干预的危险因素饮酒,酒精摄入
13、量和出血性脑卒中有直接的剂量相关性，饮酒一定要适度，男性每日饮酒量白酒应1两，啤酒1瓶，女性减半。对不饮酒者不提倡少量饮酒来预防脑卒中。,可干预的危险因素饮食不合理,每天增加1盘水果和蔬菜可以使脑卒中的危险降低6%。提倡每日饮食种类多样化，使能量的摄入和需要达到平衡，各种营养素摄入趋于合理，应限制食盐摄入量每日6g。禁浓茶、咖啡、辛辣刺激性食物。,可干预的危险因素缺乏体育运动,规律、适度的体育运动，每周34次，每次30min，对减少心脑血管病大有益处。,可干预的危险因素肥胖,肥胖是与高血压、血脂异常、糖尿病分不开的。应改变生活方式和饮食习惯，成年人体重指数应控制在28以内，腰臀围比值应1。,可
14、干预的危险因素情志调护,情志不畅是导致急性脑卒中发生的最主要诱因。患者往往会因突然得病而产生恐惧、焦虑、悲观情绪。脑卒中后的抑郁与焦虑情绪阻碍了患者的有效康复，从而严重、影响了脑卒中患者的生活质量。据有关报道，脑卒中后抑郁症的发生在发病后36个月为高峰，2年内发生率为30%60%；焦虑症在脑卒中后的发生率为3%11%。因此应加强情志调护，使患者保持心情舒畅，避免不良因素刺激，学会放松，减轻精神压力。,可干预的危险因素代谢综合征,特征性因素包括腹型肥胖、血脂异常、高血压、胰岛素抵抗等。对其诊断、评估及适当干预有重要临床价值。治疗目标：控制肥胖、体力活动过少等病因，治疗与之同时存在的非脂质和脂质危
15、险因素。,改变对脑卒中的认识,疑惑脑卒中是不能预防的脑卒中不能治疗脑卒中只发生在老年人脑卒中的康复仅在脑卒中后短期内,事实大部分脑卒中可预防脑卒中需要紧急治疗脑卒中可发生在任何人脑卒中的康复要持续一生,Ref:Be Stroke Smart Newsletter. Englewood, CO; National Stroke Association, 1994; 11(1):1.,脑卒中的预防,可分为三级预防：一级预防 二级预防 三级预防,一级预防教育,是指对有脑卒中倾向但无脑卒中病史的个体发生脑卒中的预防，对危险因素应积极防治。,一级预防教育,1.防治高血压 高血压是脑卒中发病的最主要因素。
16、 氯化钠每天的摄入量控制在36克 禁烟限酒适量运动，每周做150分钟中等量有氧运动放松心态，调整生活工作节奏控制血糖、血脂和体重不同的病要控制在不同的血压水平，一般人控制在140/90mmHg下，糖尿病人控制在130/80mmHg下，心血管病人舒张压控制在85mmHg下不同的病人要选择不同的降压药，糖尿病人首选血管紧张素转换酶抑制剂或受体拮抗剂，心脏病人可选钙离子拮抗剂或受体拮抗剂等。并注意血压负荷，在血压高峰前服药，老年高血压患者应逐步降压以避免并发症,一级预防教育,2.防治高脂血症 控制饱和脂肪酸、反式脂肪酸的摄入，尽量食用不饱和脂肪酸；甘油三脂增高可加用贝特类或烟酸类降脂药，甘油三脂应控
17、制在150mg/dl(1.7mmol/L)以下；LDL-C增高、HDL-C降低、总胆固醇增高、载脂蛋白B增高首选他汀类降脂药强化降脂，HDL-C应控制在40mg/dl(1.15mmol/L)以上，女性HDL-C目标值应高出男性10mg/dl,LDL-C控制在100mg(2.6mmol/L)以下,注解：饱和脂肪酸是含饱和键的脂肪酸。膳食中饱和脂肪酸多存于动物脂肪及乳脂中，饱和脂肪存在于畜产品中，所有动物油及黄油，干酪，全脂奶，冰淇淋，奶油和肥肉。除饱和脂肪酸以外的脂肪酸就是不饱和脂肪酸。主要分3类，人体不能合成，必须由食物供给，故称为必需脂肪酸，主要存在于植物油，如玉米油，葵花籽油，大豆油等中，
18、反式脂肪酸也叫反式脂肪，又称为“逆态脂肪酸”。 反式脂肪酸属于不饱和脂肪酸，为食品业着以植物油为原料通过部分“氢化”处理所产生的油脂，反式脂肪含量高的饮食和新增疾病及动脉硬化等疾病油关联性，故限制使用。,一级预防教育,3.防治高血糖 控制总热量，控制蛋白、脂肪、碳水化合物比例，增加运动量，调整心态、调整生活方式。有糖尿病家族史，要定期复查血糖。血糖升高，应积极应对，根据血糖和胰岛素检测，合理选择磺脲类、双呱类或胰岛素等治疗，积极改善胰腺功能。糖化血红蛋白（Aic）应7%，在不引起明显低血糖的前提下，可6%。全球糖尿病患者2.46亿，中国糖尿病患病率居世界第二位，2006年统计2100万，每51
19、0年增长1-3倍。患病前预防糖尿病发生，患病后预防糖尿病并发症。4.防治超重或肥胖 适当增加食物纤维，每消耗1000千卡热量，摄入食物纤维14克，增加运动量，控制总热量 。,一级预防教育,5.抗血小板预防性用药 每日口服75mg150mg肠溶阿司匹林。18岁以下禁用，有胃出血倾向或有胃病老年患者可选用其他抗血小板药。6.抗抑郁症 在小于65岁的人群中，抑郁症是脑卒中或TIA的独立危险因素；小于60岁人群中，可使卒中危险增加4倍。应积极治疗抑郁症，包括抗抑郁药物和心理治疗。7.其他 夜间小便要缓慢，防止卒中发作；冬季寒冷时易发病，应预防；感染、手术、止血药应用等，都要注意预防卒中发生。,二级预防
20、教育,是指对已有短暂性脑缺血发作（TIA）、腔隙性脑梗塞（LI）、可逆性缺血性神经功能缺损（RIND）等脑血管事件的个体发生脑卒中的预防。,二级预防教育,短暂性脑缺血发作（TIA）、未经治疗或治疗无效，约1/3发展为脑梗死，1/3继续发作，1/3可自行缓解。腔隙性脑梗塞（LI）预后良好，多数病后2-3月明显恢复，死亡率、致残率较低，复发率较高。在TIA、LI、RIND等发作期，应积极治疗；在其缓解期，应积极预防，加强认识，消除病因和危险因素，防止再发。药物预防包括强化抗血小板药的运用，同时适当使用脑保护剂，如自由基拮抗剂、钙离子拮抗剂等。如有心脏瓣膜病或心房纤颤，应用华法林等抗凝预防，使国际标
21、准化比值（INR）控制在2.03.0,三级预防教育,是指对已发生脑卒中的个体发生残疾残障的预防。,三级预防教育,应在早期积极进行康复治疗应克服悲观或焦虑情绪积极主动配合康复治疗师治疗规范地系统地进行康复治疗脑神经功能的康复有一个过程，不是一朝一夕就可成功的，大致要经历6个月。经过系统的康复治疗，大多数脑卒中患者功能障碍可有很大改善。重症患者可能经历时间更长。少数患者功能恢复可能不理想影响脑卒中功能恢复的因素很多，预测是相对的，不是绝对的,有部分患者，数年后仍有恢复.脑卒中后如不进行康复治疗，可使合并症和并发症频繁出现；可造成脑卒中的反复发作；可导致终生残疾，甚至残障。 脑卒中，随着人口老龄化和物质生活水平的提高以及健康教育知识的缺乏，已成为当今的一种常见病及多发病，其发病率及死亡率高，约占所有疾病死亡人数的10%，存活者中50%70%的患者遗留瘫痪、失语等严重残疾，给社会和家庭带来沉重的负担。,脑卒中后的康复和护理,偏瘫康复的最佳时机：发病后3个月以内偏瘫康复的开始时间：越早越好（只要患者神志清醒，生命体征平稳即可）康复治疗的有效期：发病后6个月到1年发病后1年以上，康复治疗效果和速度都会降低,脑卒中后的异常姿势,共创宝鸡市第二人民医院的辉煌,宝鸡市第二人民医院神经内科联系电话：3830057,谢谢,
