1、影像学,肺泡蛋白沉积症,(pulmonary alveolarproteinosis PAP),大坪医院呼吸科2015-9-7,概念,是一种亚急性、进行性呼吸功能不良，肺泡内积聚富有黏蛋白物质及脂质的疾病 是一种原因不明及发病机制不清的罕见慢性肺部疾病。其特点为肺泡内有富含脂质的糖原（PAS）染色阳性蛋白物质沉着，这些物质被称作表面活性物质，是磷脂和各种表面活性蛋白的混合物。 呼吸困难是肺泡蛋白沉积症最为突出的临床表现,1958年由Rosen首次报道1964年国内首次对本病进行综述PAP好发于30-50岁成人， 男女之比约为24：1， 85%的男性患者有吸烟史偶见于儿童及老人,概述,发病机制,
2、特发性（自身免疫性）：约占90% 无家族史，占PAP的90%，主要影响成人，通常为GM-CSF（粒-巨噬细胞集落刺激因子）抗体阻断了肺泡巨噬细胞的激活导致的自身免疫性疾病继发性：约占5%10% A： 继发于恶性肿瘤及其他导致免疫功能低下的疾病，常见于血液系统恶性肿瘤、肺癌等； B：肺部感染，部分患者可能与结核分枝杆菌有关 C：吸入某些化学物质或矿物质（矽肺）等先天性：主要发生在婴儿，为常染色体隐性遗传，可能与肺泡表面活性蛋白基因突变有关,临床表现,早期无症状，多在体检或感冒后，经X胸片偶然发现，易误诊为肺炎，经抗感染治疗后，肺部阴影无变化中晚期：常见症状为进行性呼吸困难，咳嗽、咳痰、低热、乏力
3、、胸痛，咯血者少见晚期：患者明显消瘦，部分可见杵状指，预后较差，约1/3的患者因呼吸衰竭或合并感染死亡,肺功能和影像学检查,肺功能一般表现为限制性通气功能障碍，伴弥散功能下降影像学检查双肺弥漫分布的斑片影、磨玻璃影，病变分布广泛，实变区小叶内及小叶间间隔增厚，形成铺路石样改变,影像学改变,双肺斑片状影以肺门为中心呈蝶翼状对称分布病灶可随机分布在全肺野，磨玻璃影与正常肺组织截然分开，形成“地图样”图案，小叶间隔和小叶内间隔增厚及弥漫性磨玻璃影，形成多边形或不规则“铺路石样”图案，有时可见支气管充气征，同时易发肺大泡、肺气肿病变胸膜下病变较轻不常见空洞、淋巴结肿大、胸腔积液等征象,影像学检查,主要
4、鉴别诊断,肺泡细胞癌 ：病程进展迅速，而PAP病程较长，常伴有淋巴结肿大，而PAP常无淋巴结肿大CT表现为弥漫性肺叶或肺段实变，而PAP表现为多发小片状阴影临床上一般有白色黏液泡沫痰,主要鉴别诊断,特发性肺间质纤维化 早期活动性病变表现与PAP相似，表现为中、下肺呈斑片状、磨玻璃样阴影，进一步发展有粗大网状影和结节影，常同时有蜂窝状改变病变主要分布在双肺下部外带，有从胸膜下向肺门逐渐减轻特点病灶与正常肺组织分界不清,主要鉴别诊断,非典型肺炎 ：肺炎往往起病急，临床症状较重，可有发热、咳嗽及血象升高，抗感染治疗后肺部片状阴影消散快，但PAP的临床症状轻，多无发热，白细胞不高，肺部体征与临床症状不
5、吻合，抗感染治疗肺部阴影不会消失,主要鉴别诊断,肺水肿：周边模糊的斑片状阴影，肺门周围的“蝶翼”征，多有明显的心影增大临床上咳嗽、咳粉红色泡沫痰等症状明显，而PAP无心脏扩大及咳粉红色泡沫痰等症状,定性诊断,确诊主要依靠纤维支气管镜下肺活检及肺泡灌洗液PAS染色影像学方面，当肺部体征与临床症状不一致，CT显示双肺有弥漫性磨玻璃样变，且病变区与正常肺组织交界清晰呈“地图”样改变，且伴病变范围内光滑的小叶间隔增厚形成“铺路石”样改变，应强烈提示该病的可能,治疗及预后,肺泡灌洗： 是治疗PAP的有效方法，可灌洗出牛奶样物质，它是用物理手段清除肺泡内的脂蛋白物质，使肺泡的功能得到恢复，症状明显缓解,治
6、疗及预后,肺泡灌洗分为：全肺灌洗：在全身麻醉下行支气管灌洗。由于灌洗彻底，灌洗液回收理想，疗效满意，所以仍是目前的主流治疗方法。但全肺灌洗术操作复杂，技术要求高，灌洗时易出现低通气、低灌注、静脉分流量增大，进一步加快缺氧，有一定的危险性，故患者不易接受经纤维支气管镜分段肺灌洗：在局部麻醉下进行，它具有安全、简便、易掌握的优点，但耗时较长，需要反复灌洗，且灌洗液回收不理想，灌洗效果不如全肺灌洗,治疗及预后,特异性治疗 特发性PAP：近年来针对PAP发病机制中抗GM-CSF抗体的作用而开发的GM-CSF的替代治疗逐渐应用于临床，有文献报道治疗反应率在50%以上，但费用昂贵继发性PAP：治疗主要是针对积极治疗原发病或尽早脱离致病环境 先天性PAP：治疗的唯一有效的方法是肺移植,治疗及预后,特发性及继发性PAP经积极治疗后，整体预后较好，文献报道有60-70%的患者症状明显缓解先天性PAP预后差，儿童死亡率接近100%,谢 谢！,
