1、葡萄膜炎研究进展,于秀敏,一、葡萄膜炎流行病学调查,国家 前葡萄膜炎 中 后 全 致病原因 美国 40 10 25 25 弓形体、 病毒日本 37.8 9.8 16.4 36 病毒、 免疫 新加坡 52.5 17.5 8.8 25 弓形体 病毒,芬兰 21.3/10万 0.3/10万 0.8/10万 0.2/10万 弓形体 、病毒 中国 10 10 15.6 26.3 细菌、病毒、免疫保加利亚：前、中、后、全葡萄膜炎占38/10 万 弓形体、结核、强直性脊椎炎,病毒：包括单疱病毒、带状疱疹病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒。葡萄膜炎在气温高的季节（6-9月）和转季节（4、5、10、11月）发病
2、率高于寒冷季节，此季节发病特点可能与感染因子活跃有关。,二、葡萄膜炎是一种重要的致盲眼病,随着诊断技术、药物研究和显微手术的快速进展，一些感染性、外伤性、先天性眼病及代谢障碍等所致的眼病正得到治愈或逐步得到治愈，而葡萄膜炎则由于其病因和发病机制复杂，目前尚无理想的治疗方法，所以治疗效果不理想。因而在致盲眼病中的地位也显得很重要,西方国家统计10的盲目是由葡萄膜炎所致。在我国一些报道中，葡萄膜炎占致盲眼病中的第3-7位，但在更多的报道中认为是较少见的致盲眼病。其原因是将该病引起的并发症如：白内障、青光眼、视网膜萎缩、视网膜血管闭塞、视神经萎缩、眼球萎缩等归于相应的疾病中，而不是归于葡萄膜炎，从而
3、造成葡萄膜炎不是一种致盲眼病的假象。,葡萄膜炎是一类疾病，不同类型的葡萄膜炎对视功能的影响、对药物的反应都有很大的不同，所致盲的比例有很大差别：前、中葡萄膜炎致盲的比例相对较低约10左右，后葡萄膜炎和全葡萄膜炎致盲比例分别为15.6及26.3.,在不同原因和类型的葡萄膜炎中以Behcet病、Vogt-小柳原田综合征（VKH综合征）和幼年型慢性关节炎并发的葡萄膜炎最容易导致盲目。Behcet和VKH应成为我国葡萄膜炎的防治重点。幼年型慢性关节炎虽没有前两种常见，但因其发生于少年儿童且多数在发病后相当时间不易被发现，所致的盲多是不可治盲，因此对此类葡萄膜炎应引起足够的重视。,三、葡萄膜炎的基础研究
4、,葡萄膜炎的临床基础研究涉及到人类葡萄膜炎发病机制及利用动物模型探讨葡萄膜炎的发生、发展、预后和治疗等方面，最常用的动物模型有两种：,内毒素诱导的葡萄膜炎（EIU） 是将细菌的脂多糖注射于动物脚底部、背部、眼内等部位所诱发的反应性葡萄膜炎。此种炎症发生快，注射后4-6h即可观察炎症，主要表现虹膜睫状体炎和视网膜炎。,将致葡萄膜炎的抗原（视网膜s抗原、黑素相关蛋白等）或其抗原肽免疫敏感动物所诱发的一种自身免疫性炎症。,两种动物模型均表现为急性自限性炎症，为研究人类急性葡萄膜炎提供了重要模型。人类葡萄膜炎往往表现为慢性或复发性炎症，目前尚缺乏此类型的动物模型。,人类葡萄膜炎和动物葡萄膜炎在病程上差
5、别在于人类葡萄膜炎是发生于免疫功能紊乱的个体上，机体缺乏有效的自我调控和恢复能力。动物模型的炎症是由外来强加的因素而引起的，机体存在着正常的调控机制迅速终止了炎症反应。,国外已有不少利用多种抗原肽诱导EAU的报道，期待利用此种模型做出深入研究，为葡萄膜炎的发病机制、预防和治疗做出成就来。,四、Behcet病：,发病年龄14-50岁，平均30岁，口腔溃疡发生率100，依次为皮肤病94，生殖器溃疡88，眼病50，关节疼痛46，附睾炎40.5，中枢神经受累38，皮肤过敏反应阳性占58。,有以下特点：附睾炎和中枢神经受累发生率高，男性患者眼部受累较女性常见，葡萄膜炎往往反复发作，其持续的炎症反应可能与
6、激活的T淋巴细胞不能发生凋亡有关，是一种多系统的血管炎性疾病。,有人测定了外周血中可溶性ICAM-1和可溶性血管内皮细胞粘附分子（VCAM-1）水平，发现未治疗组可溶性ICAM水平在全身活动性病变中显著高于对照组，在全身免疫抑制剂治疗组二者的水平低于未治疗组。,治疗： 是葡萄膜炎中治疗最棘手的类型之一。,环孢霉素A（CsA）5mg/kg.d联合糖皮质激素20mg/d改善预后及维持视力有较好的效果。副作用中枢神经系统损害者占5.8-20.主要表现为严重头痛和发热，而未用CsA者仅为3.2.有人用CsA 5mg/kg.d联合治疗15-40个月视力多有改善，炎症多得到控制 。,另外有用基因重组的人干
7、扰素-2a皮下注射治疗，计量3-9IU/d，炎症完全缓解，对于复发者需6维持量为IU/d控制，维持量为3IU/d，每周注射2-3次，副作用主要是白细胞减少、感冒样症状、脱发、自身免疫性甲状腺炎。,五、Vogt小柳原田氏综合症,此病是一种有明显炎症进展规律的葡萄膜炎，病因尚不清楚。有人检测了患者房水、脑脊液和血液中的EB病毒DNA，发现有的标本中有此病毒DNA存在，有的病人血清中抗巨噬细胞病毒抗体均为阳性，提示病毒可能参与Vogt小柳原田氏综合症的发生。,此病女性占1%,发病年龄为20-40岁，双眼受累，前驱期多表现头痛（67%）和耳鸣（53%），表现为前葡萄膜炎占100%，视盘炎占61%，浆液
8、性视网膜脱离占72%，用大剂量糖皮质激素和免疫抑制剂治疗后72%患者视力达0.5以上，最长见的副作用为白内障（44%）、青光眼（25%）.,有人报道33例有前驱症状，主要表现头痛（55%）、听觉系统异常（39.5%）和皮肤改变（39%）.在初诊时42%表现前葡萄膜炎，55%表现后葡萄膜炎，后者中89.5%发生脉络膜和渗出性视网膜脱离，60.6%的患者发病后3-4个月，出现晚霞状眼底改变，出现视网膜周边萎缩灶。,有人用激光前房蛋白细胞测定，仅测定了小柳原田氏综合症患者各期房水蛋白和细胞，发现在后葡萄膜炎期，前房细胞虽然与正常对照组无差异，但房水闪辉值显著高于对照组，而在前葡萄膜受累期和前葡萄膜炎
9、反复发作期房水细胞值和闪辉值均显著高于正常组，在炎症消退后，前房细胞值已恢复正常，但闪辉值仍维持较高水平，说明炎症的消退先于血房水屏障功能的恢复。,此结果对治疗有重要价值，如患者仅有前房闪辉，无炎症细胞则提示前房已无炎症反应，前房闪辉的存在仅反映血房水屏障功能的破坏，它不是使用糖皮质激素滴眼剂的指征，更不是结膜下注射糖皮质激素的指征。,六、Fuchs综合症的诊断和治疗,Fuchs综合症是我国一种比较常见的葡萄膜炎类型，其典型的临床特点：无睫状充血，典型的中等大小或星形角膜后沉着（KP）分布于整个角膜后或瞳孔区，无肉眼可见的虹膜异色，无虹膜后粘连，易发生晶体后囊下混浊和眼压升高，有的患者玻璃体混
10、浊或周边视网膜血管改变。,Fuchs综合症是我国葡萄膜炎中最易误诊和漏诊的葡萄膜炎之一，90%以上的患者，被诊断为其它类型葡萄膜炎和其它眼病。主要原因是被“虹膜异色”这一体征所迷惑，在我国因虹膜色素浓集，此病难以引起肉眼可见的虹膜异色，所以难以诊断出此病，另外不熟悉此病的临床特征（特别是KP的形态和分布特征）以及未作双眼对比检查，也是造成漏诊和误诊的原因。,治疗： Fuchs综合症是一种非常特殊的葡萄膜炎不需要糖皮质激素结膜下注射和全身应用，甚至不用点眼，与其它葡萄膜炎治疗有着显著差别。,七、幼年型慢性关节炎伴发葡萄膜炎,是一种发生于16岁以下人群的特发性关节炎，国外报道3-16岁少年儿童中发
11、病率为10-25/10万，其中约10-30%的患者伴发葡萄膜炎.,1. 临床表现：关节疼痛，伴有关节肿胀、发热.累及的关节：踝关节、肘关节、腰椎、个别指关节变形。,发病年龄较低，临床类型以葡萄膜炎为主，少数可发生全葡萄膜炎；起病隐袭，多为慢性病程，易反复发作；炎症反应多累及双眼，可同时发病，也可先后发病，间隔时间一般较长并且变异较大；,值得注意的是，此病多无或轻微的眼红，眼痛等症状，且前房反应较轻，所以患者易忽视病情，多在炎症反应长期迁延不愈导致多种并发症影响视力后才治疗，得不到及时治疗。,并发症：白内障、青光眼、带状角膜变性，80%发生虹膜后粘连。 葡萄膜炎多发生于关节炎病变出现五年内。,1
12、.分型： 系统型：发热、皮疹、肝脾肿大、关节炎等全身症状者。 多关节炎型：仅有关节病变，在最初6个月内，受累关节达5个以上。 少关节型：受累关节在4个以下，此型最易并发葡萄膜炎，部分可进展成为强直性脊柱炎。,2.临床诊断： 对发于幼年期的葡萄膜炎患者，均应详细询问关节炎病史。,少数患者的葡萄膜炎发生于幼年型慢性关节炎之前，所以对少年儿童葡萄膜炎患者应随访观察关节的改变，不能在短期内排除JCA的诊断。,由于葡萄膜炎症状较轻，患者多以视力下降、白瞳症、斜视等症状就诊，应仔细做裂隙灯检查。,部分葡萄膜炎发生较晚，故对出现虹膜炎、带状角膜变性和并发白内障三联征的成年患者，应高度怀疑此病，并详细询问关节
13、炎史以免漏诊。,对JCA患者应定期眼科检查，以便早期发现和诊断葡萄膜炎。,治疗： 睫状肌麻痹剂和糖皮质激素点眼。 随访、调整治疗方案。 强调散瞳的重要性，因为虹膜后粘连厉害，必要时虹膜激光周切。,炎症反应顽固者，口服环孢霉素A 5mg/kg.d，4-6个月，口服苯丁酸氮芥（0.1mg/kg.d）5-12个月。副作用大，应严格掌握适应症，同时权衡利弊选择使用并监测肝肾功能及血常规。,检查： 抗核抗体（ANA） 细胞沉降率（ESR） 类风湿因子（RF） 细胞反应蛋白（CRP） 抗链球菌溶血素O （O、ASO）等免疫学 检查 人类白细胞相关抗原B27（B27、HLA-B2 骶髂关节、脊柱X线检查,八、病毒与葡萄膜炎,巨细胞病毒性葡萄膜炎是人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的一种常见疾病，有人用免疫组织化学方法对最初感染的细胞进行了探讨，发现视网膜血管内皮细胞是病毒性视网膜炎最初的靶细胞，最后影响Mulle细胞和血管周围的胶质细胞以及视网膜色素上皮细胞。,葡萄膜炎的病因和类型多达100多种，在我国有20多种，每种类型的治疗及预后有很大不同，仅作葡萄膜炎的诊断，分不清何种类型，对指导治疗价值不大。因此对葡萄膜炎的发病机制、原因、分类要有明确的诊断，才可有的放矢的正确治疗.,
