1、宁医附属二院皮肤性病教研室石小军,过敏性皮肤病,皮炎与湿疹荨麻疹与药疹,接触性皮炎(coniaci dermatitis),接触性皮炎是由于皮肤、粘膜接触外源性刺激物或致敏物后，在接触部位引起急性炎症反应。皮肤科最常见多发病。表现为红斑、丘疹、水肿、水疱、甚至大疱。,病因,动物性:动物皮毛；斑蝥、毛虫、隐翅虫等的毒素。植物性:漆树、生漆、荨麻、除虫菊等。化学性:金属制品与化工原料:镍、铬、汽油、甲醛等。外用药:红汞、清凉油、中药药膏、正红花油、磺胺制剂、抗生素软膏、橡皮膏及某些合成药等。日用品:橡胶、塑料、肥皂、洗衣粉、洗涤剂等。 化妆品:某些香水、香脂、染发液、唇膏、剃须膏、油彩等，尤其染发
2、液中的对苯二胺。农药:敌敌畏、乐果等杀虫剂。,硝酸刺激,强碱刺激,金属眼镜架镍,帽子塑料内衬,氯霉素眼药水引起,耳环、正红花油、芒果,发病机制,原发性刺激接触物本身具有强烈刺激性或毒性，任何人接触该物质均可发生皮炎，如强酸、强碱等。接触性致敏迟发型IV型变态反应T细胞介导。接触物为致敏因子，本身并无刺激性或毒性。接触物为半抗原(napien) 与载体蛋白结合为完全抗原后才具抗原性。郎格罕细胞(LC)将抗原递呈给CD4+T细胞(Th1细胞)完成致敏反应(致敏期至少4天)，再次接触致物后24-48小时即激发炎症反应。,临床表现,起病较急 皮损与接触部位一致，境界清楚典型皮损为红斑、丘疹、丘疱疹，严
3、重时出现红肿、水疱或大疱，疱壁紧张、内容清亮，水疱破后呈糜烂面，偶可发生组织坏死 。皮损形态与接触方式有关，如接触气体、粉尘，则皮损弥漫而无鲜明界限，多见于身体暴露部位。自觉灼痒或灼痛感，搔抓后致致远隔部位出现相同皮损，少数严重病例可有畏寒、发热等全身反应。接触物的刺激性较弱、浓度较低，长期反复接触后致亚急性和慢性接触性皮炎 ，皮损轻度红斑、丘疹，境界不清，或呈苔藓样变、慢性湿疹样改变 。,金属铬及镍,敌敌畏刺激,外用清凉油,松紧带引起接触皮炎,凉鞋、胶鞋底引起,特殊型接触性皮炎,尿布皮炎(diaper dermatitis)尿布更换不勤，产氨细菌分解尿液产氨刺激皮肤引起皮炎，多见于婴儿。漆性
4、皮炎(dermatitis rhus) 接触油漆或其挥发性气体引起，多见于外露部位。化妆品皮炎(cosmetic dermatitis) 有外用化妆品史。化妆品中的香料、苯甲酸、安息香、苯甲醇、苯甲酸苄脂、丁香酸等引起。涂抹化妆品的部位潮红、水肿，有小水疱，大疱或糜烂等。慢性化妆品皮炎表现为轻度潮红、皮肤干燥、少量脱屑，有青砖色色素沉着，自觉瘙痒不适。,尿布皮炎(diaper dermatitis),化妆品皮炎(cosmetic dermatitis),染发皮炎(hair dye dermatitis),染发剂中对苯二胺引起。有明确的染发史。红斑、丘疹，明显水肿，严重者两眼睑高度肿胀、闭合，糜
5、烂、渗出，有大疱，呈“焦头烂额”状。,诊断,根据病史和皮损的特征，皮损常局限于接触部位，有一定形态，境界清楚，有特殊的接触史。去除接触物，适当处理后皮损很快消退。斑贴试验(patch test)是诊断接触性皮炎的最简单可靠的方法。,治疗,治疗原则:寻找病因，脱离接触物，积极对症处理。全身治疗:抗组胺药物、维C、钙剂、硫代硫酸钠。局部治疗:急性期:红肿明显选用炉甘石洗剂，渗出多时用3%硼酸溶液湿敷，大疱性皮损可抽出浆液。亚急性期:有少量渗出时用湿敷剂或糖皮质激素糊剂、氧化锌油；无渗液时用糖皮质激素霜剂等；有感染时加用抗生素如新霉素、莫匹罗星。慢性期:选用软膏。,湿疹(eczema),由多种内、外
6、因素引起的真皮浅层及表皮炎症。多种复杂的内、外原因引起的多形性、具有渗出倾向的炎症性皮肤病。属于变态反应性皮肤病。急性期皮损多形，以红斑、丘疱疹为主，有渗出倾向。慢性期皮损局限，以浸润肥厚、苔藓样变为主。瘙痒剧烈，易反复发作。,病因与发病机制,内部因素:慢性消化系统疾病:如胃肠功能障碍慢性感染病灶:慢性胆囊炎、扁桃体炎、肠寄生虫病内分泌及代谢改变:月经紊乱、妊娠等血液循环障碍:小腿静脉曲张神经精神因素:精神紧张、过度疲劳遗传因素:即湿疹素质，与遗传有关，可随年龄、健康、环境而改变。,病因与发病机制,外部因素:食物方面:鱼、虾、牛羊肉等过敏；吸人物:花粉、尘螨、微生物等过敏；生活环境:日光、炎热
7、、干燥、动物毛、皮；化学物质:化妆品、肥皂、合成纤维等发病机制:与迟发型变态反应有关。,临床表现,急性湿疹(acute eczema):多形性皮疹:红斑丘疹丘疱疹水疱，常融合成片，境界不清楚。皮疹分布对称，多见于面、耳、手、足、前臂、小腿外露部位，严重者可弥漫全身。自觉瘙痒较重。因搔抓形成点状糜烂面，有明显浆液性渗出。如继发感染，则形成脓疱、脓痂、淋巴结肿大，甚至有发热等全身症状。如合并单纯疱疹病毒感染，可形成严重的疤疹性湿疹(eczema herdeticum)。,急性湿疹,急性湿疹,急性湿疹弥漫全身,临床表现,亚急性湿疹(subacute eczema)丘疹丘疱疹，皮疹呈暗红色，少许鳞屑及
8、糜烂渗出、结痂。自觉瘙痒。可因再次暴露于致敏原、新的刺激或处理不当，而急性发作或加重。如经久不愈，则发展为慢性湿疹。,慢性湿疹(chronic eczema),暗红斑上有丘疹、抓痕及鳞屑。患部皮肤肥厚、粗糙、苔藓样变，有色素沉着或色素减退。好发部位:手、足、小腿、肘窝、股部、乳房、外阴、肛门等处，多对称发病。瘙痒更剧。,特定部位湿疹,手部湿疹乳房湿疹外阴、阴囊和肛门湿疹,手部湿疹,红斑，浸润肥厚，表面干燥粗糙，冬季常有皲裂。,手部湿疹,乳房湿疹,哺乳期女性。暗红斑，丘疹和丘疱疹，边界清楚，可伴糜烂、渗出和裂隙。瘙痒疼痛。,外阴、阴囊和肛门湿疹,局部瘙痒剧烈，常因搔抓，热水烫洗而呈红肿、渗出、糜
9、烂。长期反复发作呈慢性湿疹表现，局部肥厚、粗糙、苔藓样变。,特定部位湿疹,钱币湿疹:皮疹好发于四肢，小丘疹和丘疱疹，境界清楚，圆形1-3cm。急性期红肿渗出明显，转为慢性后，皮损肥厚，有干燥鳞屑，自觉瘙痒剧烈。裂纹湿疹:皮脂缺乏性湿疹。皮肤脱水、皮脂减少干燥而致。表皮角质细裂纹似碎瓷。年老四肢冬季热水烫洗。小腿湿疹:对称发生于胫前或侧面，常伴小腿溃疡，多发生于小腿下1/3，皮损为局限棕红斑片，表面密集丘疹、丘疱疹、糜烂、渗出，自觉瘙痒。,创伤周围湿疹,特殊湿疹,自身敏感性湿疹:湿疹样变、自身敏感、瘙痒搔抓，外用刺激、感染恶化、红肿糜烂、渗出明显、泛发全身。传染性湿疹样皮炎:患处原发细菌感染致病
10、，红斑、丘疹、水疱、脓疱、结痂、鳞屑，因瘙抓而蔓延。婴儿湿疹:中医奶癣。皮损多形，红斑、丘疹、糜烂、渗液、结痂、鳞屑，好发面部。汗疱疹(pompholyx):病因不清，多认为是一种皮肤湿疹样反应。,自体敏感性皮炎,传染性湿疹样皮炎,婴儿湿疹,疱疹型湿疹eczema_herpeticum,淤滞性皮炎(stasis dermatitis),即静脉曲张性湿疹，多见于老年人，特别是重体力劳动者，因静脉曲张、静脉淤滞、组织营养不良而导致皮炎。皮损好发小腿下1/3内侧, 红斑、丘疹、水疱、糜烂或渗出，有较明显的色素沉着，进一步发展即为小腿慢性溃疡。自觉瘙痒。呈慢性经过。,静脉曲张性湿疹,组织病理,急性湿疹
11、:表皮内海绵形成，真皮浅层血管周围组织细胞浸润，可见嗜酸性粒细胞。慢性湿疹:棘层增厚，表皮突延长，可有角化过度、角化不全，真皮浅层血管周围淋巴细胞浸润。,诊断与鉴别诊断,急性期:多形皮损，以丘疱疹为主、有渗出倾向。瘙痒剧烈、反复发作、对称分布等，慢性期:苔藓样变。,治疗,治疗原则:控制瘙痒，按皮损选用剂型。一般治疗:避免各种可疑刺激，避免过度洗烫。内服药抗炎、止痒。包括抗组胺药，镇静安定剂。急性期选用钙剂、维生素C、硫代硫酸钠等静注，或普鲁卡因静脉封闭。短期激素。感染用抗生素。急性期无渗液用炉甘石洗剂，渗出多者用3硼酸溶液湿敷，当渗出减少后用糖皮质激素霜和氧化锌油剂交替使用。亚急性期选用糖皮质
12、激素乳剂、氧化锌糊剂。慢性期选用软膏、硬膏、涂膜剂。对于顽固局限肥厚性损害可用糖皮质激素作局部皮内注射。,异位性皮炎(atopic dermatitis),异位性湿疹或遗传过敏性皮炎、特应性皮炎。是一种与遗传过敏素质有关的慢性复发性、瘙痒性、炎症性皮肤病。特征是皮肤瘙痒，皮疹多形性并有渗出倾向；在不同年龄阶段有不同临床表现。异位性皮炎1933年由Wise及Sulzberger最早提出。“异位性” 为柯卡(coca)于1925年首先倡议，其含义是:患者家族成员易罹患哮喘病、枯草热、过敏性鼻炎、荨麻疹、湿疹等疾病；对异种蛋白过敏；病人血清中IgE增高；患者血清中嗜酸性粒细胞增多。,病因与发病机制,
13、遗传因素存在一定的家族性遗传倾向。 多基因遗传。 IgE水平受控于第11对染色体的显性基因。免疫学异常皮损中分泌IL-4、IL-5的Th2细胞增多， IL-4 促进B细胞分泌IgE，IL-5为嗜酸粒细胞趋化因子。外周血中单核细胞分泌PGE2增强Th2优势。皮损中LC细胞存在异常，可选择性活化 Th转化为Th2细胞表型。高亲和力 IgE受体突变。 Th1细胞活性降低。,病因与发病机制,免疫药理学异常患者粒细胞和表皮细胞对-肾上腺素能激动剂反应迟钝，引起B细胞合成IgE 增加，T细胞产生IL-4增加，嗜碱性细胞释放组胺增加。环境因素 环境变应原(屋尘螨、花粉)、蛋白质食物、感染性变应原等影响本病发
14、作。 变应原皮试可引起湿疹样反应。,临床表现,婴儿湿疹,临床表现,儿童期:多在4岁左右开始加重。分湿疹型和痒疹型。 湿疹型多发于四肢屈侧，特别是肘窝和腘窝(四弯风)。皮损表现与成人的急性或慢性湿疹相似。多为密集小丘疹、丘疱疹和小水疱，融合成片，皮肤干燥易于苔藓样变，伴剧烈瘙痒。痒疹型好发于四肢伸侧及背后，皮疹为全身性分布的丘疹、表面干燥、粗糙。由于瘙痒搔抓而有抓痕、血痂。,临床表现,青年成人期:12岁以后青少年及成人阶段发生。皮损常为苔藓样变或湿疹样变。好发于肘窝、腘窝及躯干，屈侧为重。 白色划痕症延缓苍白现象,异位性皮炎,异位性皮炎,异位性皮炎,异位性皮炎,诊断,瘙痒 典型的皮损形态和分布
15、成人屈侧苔藓化婴儿和儿童面部及伸侧受累 慢性或慢性复发性皮炎 个人或家族遗传过敏史(哮喘、过敏性鼻炎),治疗,应避免各种内、外致敏原。婴幼儿应注意避免过敏性食物。 全身用抗组胺药，必要时服用小剂量皮质类固醇激素，配伍用镇静剂或抗焦虑药。外用药治疗要根据病情来选用，糜烂、渗出用湿敷，苔藓化肥厚者用软膏。色甘酸钠治疗有效。免疫调节剂。继发感染选用抗生素。,荨麻疹(urticaria),俗称“风疹块”。是由于皮肤、粘膜小血管血管反应性扩张及渗透性增加而产生的一种局限性水肿反应。主要特征:全身泛发风团，来无影去无踪，自觉瘙痒。,身上的包怎麽不见了？,病因,食物:以鱼虾、蟹、蛋类等动物蛋白食物最常见，其
16、次是植物性食物和食物添加剂等。药物:常见的有青霉素、血清制剂、各种疫苗、痢特灵、磺胺等。组胺释放物:如阿司匹林、吗啡等。 感染:包括病毒、细菌、真菌、寄生虫等。最常见的是上感病毒和金黄色葡萄球菌，其次是肝炎病毒。物理因素如冷、热、日光、摩擦及压力等物理刺激。动植物因素如昆虫叮咬、吸入动物皮屑羽毛花粉等。精神因素如精神紧张可引起乙酰胆碱释放。内脏和全身性疾病如风湿热、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤、传染性单核细胞增多症、代谢障碍、内分泌紊乱等,尤其是慢性荨麻疹。,发病机制,一 变态反应性 多数为I型变态反应I型变态反应产生IgE抗体，与肥大细胞和嗜碱性粒细胞相结合。当抗原再次进入体内，
17、与肥大细胞表面IgE特异性结合，促使肥大细胞脱颗粒和一系列化学介质的释放，如组胺、激肽。这些介质引起血管通透性增加、毛细血管扩张、平滑肌痉挛和腺体分泌增加等，从而产生皮肤、粘膜等一系列症状。II型变态如输血反应，见于选择性IgA缺乏。III型变态引起荨麻疹性血管炎。,非变态反应性,是由下列物质进人体内使补体激活或直接刺激肥大细胞释放组织胺、激肽等引起。药物:阿托品、吗啡、奎宁、阿司匹林、毛果芸香碱、罂粟碱、可待因、可卡因等。毒素:蛇毒、细菌毒素、海蜇、昆虫毒素等。食物:水生贝壳类动物、龙虾、蘑菇、草莓等。某些简单化合物如胺、脒的衍生物等。,临床表现,急性荨麻疹起病急，有服药，吃海鲜等致敏史，皮
18、肤突发剧痒。皮肤出现大小不等、形态多样的红色风团，可融合成片。微血管内血清渗出压迫管壁时，风团呈苍白色，皮肤凹凸不平，呈橘皮样(图12-1)。数小时内(24h)水肿减轻，风团变为红斑而渐消失，不留痕迹，但新风团此起彼伏。,急性荨麻疹,风团,急性荨麻疹,急性荨麻疹,严重者可心慌、烦躁、血压降低等过敏性休克。胃肠粘膜水肿可恶心、呕吐、腹痛、腹泻。支气管喉粘膜水肿，出现呼吸困难，甚至窒息。若伴有高热、寒战、脉速等全身中毒症状，应警惕有无严重感染如败血症等。血液常规检查有嗜酸性粒细胞增高。慢性荨麻疹全身症状一般较轻，风团时多时少，反复发生，超过六周者,可达数月或数年之久。有的有规律性，如晨起或临睡前加
19、重，有的则无一定规律。大多数患者不能找到病因。,特殊类型的荨麻疹,皮肤划痕症(dermatographism)又称人工荨麻疹(factitious urticaria)。用手搔抓或用钝器划过皮肤后，沿划痕发生条状红斑、红晕、风团三联征，伴瘙痒。,皮肤上面能写字人工荨麻疹,寒冷性荨麻疹(cold urticaria),一种为家族性，为常染色体显性遗传，罕见。于出生后不久发病，终身反复不止。冰块试验阴性。一种为获得性，较常见.接触冷风、冷水或冷 物后,暴露或接触部位产生风团或斑状水肿。女性多见。重者可有手麻、唇麻、胸闷、心悸、腹痛、腹泻、甚至休克等。有时进食冷饮可引起口腔和喉头水肿。被动转移试验阳
20、性，与IgE有关。冰块试验阳性。寒冷性荨麻疹可为某些疾病的症状之一，如冷球蛋白血症，阵发性冷性血红蛋白尿症，冷纤维蛋白原血症，冷溶血症等。,冰块试验阳性,胆碱能性荨麻疹cholinergic urticaria,多见于青年，由于运动、受热、情绪紧张、进食热饮或乙醇饮料使躯体深部温度上升，促使乙酰胆碱作用于肥大细胞而发生。风团在受刺激后数分钟即出现，直径为23mm，周围有红晕，约1-2cm。常散发于躯干上部和四肢，互不融合，可于半小时至1小时内消退，自觉剧痒。有时仅有剧痒而无风团。可有乙酰胆碱全身反应，如流涎、头痛、脉缓、瞳孔缩小及痉挛性腹痛、腹泻及哮鸣音。头晕严重者可致晕厥。病程一般经数年后可
21、渐趋好转。以1:5000乙酰胆碱作皮试或划痕试验，可在注射处出现风团，周围出现星状小风团。,日光性荨麻疹(solar urticaria),较少见，由中波及长波紫外线或可见光引起，以波长300nm左右的紫外线最敏感。对280320nm紫外线过敏者，被动转移试验可呈阳胜。风团、瘙痒和红斑发生于暴露部位，有时透过玻璃的日光也可诱发。严重时有全身反应如畏寒、乏力、晕厥、痉挛性腹痛等。,压迫性荨麻疹(pressure urticaria),皮肤受压后约46小时，局部发生深在疼痛性肿胀，累及真皮及皮下组织，持续812小时消退。常见于:足背、臀部、腰部皮肤。机制不明，可能与皮肤划痕症相似。被动转移试验为阴
22、性，故与变态反应无关。,血管性水肿(angioedema),是一种发生于皮下组织较疏松部位或粘膜的局限性水肿，分获得性及遗传性，后者罕见。获得性血管性水肿:常伴其他遗传过敏性疾病，主要发生于组织疏松的部位，如眼睑、口唇、外生殖器、手、足等处。多为单发，损害为突然发生的局限性肿胀，累及皮下组织，边界不清。肤色正常或淡红，表面光亮，触之有弹性感。持续13日可渐行消退，亦可在同一部位反复发作。发生于喉粘膜者，可引起呼吸困难，甚至导致窒息死亡。,血管性水肿,接触性荨麻疹(contad urticaria),皮肤接触某些物质后局部出现风团及皮肤潮红。自觉瘙痒，灼热感。分为免疫性和非免疫性两类。非免疫性常
23、在接触二亚砜(DMSO)、苯甲酸、荨麻、昆虫及水母毒素后数分钟局部出现风团及血管性水肿。其确切机制未明。免疫原性者直接或间接接触抗原后，大多数系IgE介导的反应，出现风团或血管性水肿。斑贴试验阳性。,血清病型荨麻疹,serum sickness urticaria因注射异体血清、动物源性疫苗后813天躯干或全身出现风团，瘙痒，伴发热、全身不适、关节痛、恶心呕吐、淋巴结肿大等。病程多数为自限性，无后遗症。属III 型变态反应。血中补体降低。,诊断,风团皮疹发生及消退迅速消退后不留痕迹。被动转移试验:将荨麻疹患者的血清输入正常人体内诱发风团，推测其血清中的免疫球蛋白激活了受者体内的肥大细胞，故导致
24、组织胺释放 。组织病理学改变：真皮水肿，乳头及真皮上部有浆液性渗出，小血管及毛细血管、淋巴管扩张，血管周围轻度炎细胞浸润。,鉴别诊断,丘疹性荨麻疹皮损常群集分布，风团样损害中央有丘疱疹、水疱，持续数日。荨麻疹性血管炎皮损疼痛，瘙痒不明显，持续数日，消退后常遗留紫癜和色素沉着。伴腹痛或腹泻者应注意与急腹症及胃肠炎等鉴别。伴高热和中毒症状者应考虑严重感染。,治疗积极寻找和去除病因，避免各种诱发因素。以内用药治疗为主。,急性荨麻疹抗组胺:一般可选用扑尔敏、赛庚啶、酮替芬等第一代抗组胺药；要求高度集中精力者选第二代抗组胺药，如盐酸西替利嗪、特非那定，阿司咪唑等。维生素C及钙剂可降低血管通透性。伴腹痛者
25、给予解痉药物。对脓毒血症应使用抗生素。休克或喉头水肿及呼吸困难者，应立即皮下注射0.1肾上腺素0.5m1，吸氧，肌注盐酸异丙嗪2550mg，并以氢化可的松0.20.3g维C2g500m1 510GS静滴。支气管痉者可静滴氨茶碱0.2g。喉头水肿，必要时气管插管。,治疗抗组胺、降低血管通透性、对症。,慢性荨麻疹不用激素，以抗组胺药物为主。特殊类型荨麻疹常选用兼有抗5-羟色胺、抗乙酰胆碱药物。羟嗪、去氯羟嗪物理性荨麻疹，赛庚啶寒冷性荨麻疹。胆碱能性荨麻疹654-2。外用药物:炉甘石洗剂，苯海拉明霜。中医认为风邪是荨麻疹的主要原因。,丘疹性荨麻疹(papular urticaria),又称急性单纯性
26、痒疹。红色风团样丘疹性损害。多由蚊、蚤、螨、臭虫等叮咬过敏引起。有的与胃肠功能障碍或食物(如鱼虾等)过敏有关。 好发婴幼儿、青少年，温暖季节多见。 皮疹部位:躯干、四肢、臀部。皮疹特点:纺锤形鲜红色风团，中央有水疱，抓后糜烂结痂，皮疹持续710天后消退，留有质硬丘疹，愈后留有色素沉着，一般78岁停止发疹。自觉瘙痒。诊断与荨麻疹、水痘、痒疹鉴别。治疗:全身12种抗组胺药内服，伴有感染加抗生素。局部外用0.51%薄荷炉甘石洗剂、皮质类固醇激素霜。,药疹(drug eruption),又称药物性皮(dermatitismedicamentosa)，是药物通过内服、注射、吸入、灌肠、栓剂使用，甚至通过
27、破损皮肤等途径进入人体后，在皮肤粘膜上引起的炎症性皮疹。轻者皮疹瘙痒，严重者畏寒、发热，可累及内脏系统，休克甚至死亡。由药物引起的非治疗性反应，统称为药物反应或不良反应，药疹仅是其中的一种表现形式。 除固定性药疹外，皮疹具有全身性、对称性和广泛性的特点。,病因,个体因素:遗传因素、过敏体质、酶的缺陷、机体病理或生理状态等。药物因素 任何一种药物都有引起药疹的可能。抗生素:青霉素和头孢多见；coSMZ、痢特灵解热镇痛药:以吡唑酮类及水杨酸盐制剂为主，有阿司匹林、氨基比林、扑热息痛、保泰松等镇静催眠药及抗癫痫药 :以巴比妥类较多.抗痛风药:别嘌呤醇抗毒素及血清制品 :破伤风抗毒素、狂犬病疫苗、蛇毒
28、免疫血清等中草药或果酒饮料,发病机制免疫性反应、非免疫性反应,免疫性反应即变态反应 大多数药物及其代谢分解产物为小分子物质，属半抗原，需与体内载体蛋白共价结合后，才能形成全抗原。药物抗原作用于机体 B淋巴细胞和 T淋巴细胞后，产生抗体和致敏淋巴细胞而发生各型变态反应。IgE依赖型变态反应(型):荨麻疹、血管性水肿及过敏性休克等；细胞毒型变态反应(型):溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞减少及相应的皮疹；免疫复合物型反应(型):血管炎、荨麻疹、血清病及血清病样综合征，可伴关节及肾损害；迟发型变态反应(型):湿疹样及麻疹样药疹等。,变态反应性药疹的特点,只发生于少数过敏体质的服药者；皮疹与药理及
29、毒理作用无关，与用药剂量无关；潜伏期一般420天，平均79天，已致敏者，再次用该药后，数分钟至24小时之内即可发生；皮疹形态各异；病程有一定自限性；交叉过敏是指药疹治愈后，如再用与致敏药物化学结构相似，或有共同化学基团的药物也可诱发药疹；多价过敏:是指在药疹发生的高敏状态下，与致敏药物化学结构不同的药物也出现过敏的现象；停止使用致敏药物，糖皮质激素治疗常有效。,非变态反应,毒性作用过量反应 用药剂量过大引起的称为中毒性药疹。如氨甲喋呤常引起出血性皮疹及白细胞减少等。蓄积毒性作用 如碘化物、溴化物所引起的痤疮样皮损，砷蓄积皮肤角化过度甚至皮肤癌。光感作用药物进入体内，经日光或紫外线照射引起药疹称
30、光变态反应性药疹。如磺胺类、吩噻嗪类、四环素类及避孕药等。光毒性反应:吸收中、长波紫外线致细胞损伤。药物直接诱导炎症介质的释放 、酶缺陷或抑制。,临床表现,固定型药疹 最常见常由解热镇痛类、磺胺类或巴比妥类等引起。好发皮肤粘膜交界处，如口唇、口周、龟头等。皮损为圆形或椭圆形水肿性红斑，14cm；数目不等，边界清楚，绕以红晕，轻度瘙痒，全身症状轻；重者出现水疱或大疱，粘膜皱褶处易糜烂渗出，甚至继发感染而出现溃疡，产生疼痛。再次用药数分钟或数小时后，在原发处或他处发痒，继而出现同样皮疹。停药1-2周红斑消退，遗留色素沉着，不易消退。,固定型药疹drug eruption fixed,固定型药疹,荨
31、麻疹型药疹,较常见。多由血清制品(如破伤风或狂犬病疫苗)、痢特灵、青霉素等引起。风团为主。伴有血清病样症状，如发热、关节疼痛、淋巴结肿大、血管性水肿甚至蛋白尿等。若致敏药物排泄缓慢，或因生活或工作中不断接触微量致敏原，则可表现为慢性荨麻疹。,麻疹样或猩红热样药疹,较常见。青霉素、解热镇痛、巴比妥及磺胺类药物。麻疹样药疹为散在或密集、红色针头至米粒大的斑疹或斑丘疹，对称分布，泛发全身，以躯干为主，类似麻疹；严重者可伴发小出血点。猩红热样药疹初起为小片红斑，从面、颈、上肢、躯干向下发展。于23日内可遍布全身，相互融合伴面部四肢肿胀，酷似猩红热的皮疹，尤以皱褶部位及四肢屈侧更为明显。发病多突然，可伴
32、发热等全身症状；多有明显瘙痒，白细胞可升高，一过性肝功能异常。病程12周，体温逐渐下降，伴有糠状脱屑。可向重型药疹发展。,麻疹样或猩红热样药疹,多形红斑型药疹,多由磺胺类、解热镇痛类及巴比妥类等引起。皮损为豌豆至蚕豆大圆形或椭圆形红斑、丘疹，境界清楚，中心呈紫红色，状似虹膜(虹膜现象)，常有水疱。多对称分布于四肢伸侧、躯干，伴有瘙痒，常累及口腔及外生殖器粘膜，可伴疼痛。皮疹可泛发全身，在红斑、丘疹、水疱的基础上出现大疱、糜烂及渗出，尤其在口腔、眼部、肛门、外生殖器等部位出现红斑、 丘疹、水疱、糜烂，疼痛剧烈；可伴高热、外周血白细胞可升高、肝肾功能损害及继发感染等，称为重症多形红斑型药疹。是重型
33、药疹之一。,大疱性表皮松解型药疹,重型药疹，常由磺胺类、解热镇痛类、抗生素类、巴比妥类等引起。皮损为弥漫性紫红或暗红色斑片、松弛性水疱或大疱，尼氏征阳性，形成大面积的表皮坏死松解，出现鲜红色糜烂面，似浅度烫伤，触痛明显。全身中毒症状较重，伴高热、乏力、恶心、呕吐、腹泻等症状。口、鼻、眼、呼吸道、消化道粘膜可糜烂、溃疡。严重者常因继发感染、肝肾功能衰竭、电解质紊乱、内脏出血、蛋白尿甚至氮质血症而死亡。,大疱性表皮松解型药疹,大疱性表皮松解型药疹,剥脱性皮炎型药疹,重型药疹。多由磺胺类、巴比妥类、抗癫痫药、解热镇痛类、抗生素等药引起。长期用药后发生，首次发病潜伏期约20天。皮损全身弥漫性潮红、肿胀
34、，有丘疱疹或水疱，伴糜烂、渗出。23周出现鳞片状或落叶状脱屑，手足部呈手套或袜套状剥脱。头发、指(趾)甲可脱落。口唇和口腔粘膜红肿、水疱、糜烂。眼结膜充血水肿、畏光、分泌物增多，重者可发生角膜溃疡。全身浅表淋巴结肿大，伴有支气管肺炎、药物性肝炎、外周血WBC可显著增高或降低。严重者常因全身衰竭或继发感染而死亡。,剥脱性皮炎型药疹,其他形态的药疹,湿疹型药疹紫癜型药疹痤疮样药疹光感性药疹黄褐斑皮肤色素沉着系统性红斑狼疮样反应扁平苔藓样皮疹天疱疮样皮疹假性淋巴瘤综合征,湿疹型药疹,接触或外用青霉素、链霉素、磺胺类及喹宁等药物引起接触性皮炎，使皮肤敏感性增高。以后再用相同或化学结构相似的药物，可出现
35、湿疹样皮疹。皮疹为大小不等红斑、丘疹、丘疱疹及水疱，常融合成片, 泛发全身，可有糜烂、渗出、脱屑等，周身症状较轻，病程较长。,紫癜型药疹,由抗生素类、巴比妥盐、眠尔通、利尿药、奎宁等引起。通过型变态引起血小板减少性紫癜，或型变态出现血管炎而产生紫癜。轻者双侧小腿出现红色瘀点或瘀斑，散在或密集分布，可略微隆起，压之不褪色。有时可伴发风团或中心发生小水疱或血疱。重者四肢躯干均可累及，可伴有关节肿痛、腹痛、血尿、便血等，甚至有粘膜出血、贫血等。,痤疮样药疹,长期服用碘剂、溴剂、糖皮质激素制剂、避孕药及异烟肼等引起。潜伏期较长，皮疹表现为毛囊性丘疹、丘脓疱疹等痤疮样皮疹，多见于面部及胸背部，病程进展缓
36、慢，一般无全身症状。长期用溴剂者可发展成肉芽肿样损害。,光感性药疹,photosensitization drug eruption发疹前有服药史。冬眠灵、磺胺、四环素类、灰黄霉素、补骨脂及甲氧补骨脂素、喹诺酮类、吩噻嗪类及避孕药等。服药后有日光照射史。光毒性红斑:曝光后78小时，仅在曝光部位出现与晒斑相似的皮疹，任何人均可发生；光变应性药疹:仅少数人发生，有潜伏期。在曝光部位出现湿疹样皮疹，非曝光部位也可见相似皮疹，病程较长。皮损好发于暴露部位，如面、颈、手背、足背及其它暴露部位。皮损为潮红、丘疹、水肿，自觉瘙痒及灼热。,光感性药疹,诊断,有明确的服药史；有一定的潜伏期；除固定型药疹外，皮疹
37、对称分布，颜色鲜红；瘙痒明显；排除皮损相似的其它皮肤病及发疹性传染病。如患者服用两种以上的药物，准确判断致敏药物将更为困难。应根据患者过去服药史，有无药疹史，此次用药与发病的关系，以及所发疹型最常由何种药物引起等加以分析。,鉴别诊断,麻疹样或猩红热样药疹应与麻疹或猩红热相鉴别:该型药疹的皮疹颜色更为鲜红，瘙痒更明显，而全身症状可较轻，且缺少传染病应有的其他症状和体征，如麻疹的Koplik斑、猩红热的草莓样舌和口周苍白圈等。大疱性表皮松解型药疹应与金葡菌性烫伤样皮肤综合征相鉴别。生殖器部位的固定型药疹出现破溃时，应与生殖器疱疹、硬下疳等鉴别。,实验室检查,体内试验:皮肤试验 常用的有划破试验皮内
38、试验点刺试验斑贴试验眼结膜试验舌含试验皮窗试验。以皮内试验，点刺试验及斑贴试验较常用，且皮内试验的准确性较高。皮内试验适用于预测皮肤速发型变态反应。常用于预测青霉素、普鲁卡因过敏反应，对有高度药物过敏史者禁用。应在试前备好肾上腺素、氧气等抢救措施。药物激发试验 指药疹消退一段时间后，内服试验剂量(治疗量的1/81/4或更小)，以探查可疑致敏药物。此试验仅适用于口服药物所致的较轻型的药疹，不要用于有速发型变态反应的药疹和重型药疹。,皮肤划痕试验,于前臂屈侧表面，常规消毒后，用无菌针头在该处划数条痕，以不出血为度，然后将被试验物轻搽其上。阳性反应者多在1030分钟内出现风团样反应。这时可将被试药物
39、用水洗去。鉴于绝大多数药物属于半抗原，须与机体内载体蛋白结合后方具有抗原性，故阴性结果不能排除药疹。本试验可靠性较差。但要注意有皮肤划痕症者不作此试验。结膜囊试验:将被试药物配成一定浓度，滴少许于结膜囊内。阳性者可于1530分钟内结合膜出现肿胀及充血反应。,皮内试验,试验部位通常选择前臂屈侧皮面，于近手掌处先作一对照注射，然后向上5公分左右处做药物皮试。阳性者可于530分钟内出现风团样反应，且周围绕以红晕。严重反应，尚可出现水疱或坏死，高度敏感者可诱发过敏性休克。本试验较可靠，应用也较广，但具有一定危险性，最好先作皮肤划痕试验，若为阴性再作本试验。,体外试验,体外试验安全性高。放射免疫测定放射
40、变应原吸附试验:该试验即用同位素标记lgE抗体，测定药物过敏病人血中lgE抗体的定量法。所需抗原物质尚未解决。嗜碱性白细胞脱颗粒试验法:镜下观察抗原与抗体反应时，嗜碱性白细胞颗粒有溶解脱失现象。试验可分直接和间接法，前者即用患者的嗜碱性白细胞与致敏药物作用使嗜碱性白细胞出现脱颗粒现象；后者系取兔嗜碱性白细胞同病人血清加致敏药物的作用可间接观察兔嗜碱性白细胞脱颗粒现象。安全无危险。体外淋巴细胞转化试验、琼脂弥散试验,治疗原则,停用可疑致敏药物及结构相似药物；加速致敏药物的排出；对症及支持疗法；防治并发症；注意药物的交叉过敏或多价过敏。,轻型药疹,停用致敏药物后，给予抗组胺剂、维生素C等。必要时给
41、予中等剂量泼尼松(30mg60mg/d)，待皮疹消退后逐渐减量以至停药。局部治疗:若以红斑、丘疹为主，可选用炉甘石洗剂，适当外用糖皮质激素霜剂；如有糜烂渗出时，可用油剂、3%硼酸溶液或0.1%洗必泰溶液等湿敷。,重型药疹,及时抢救，防止病情加重，减少并发症及后遗症，加强护理，缩短病程，降低死亡率。 及早足量使用糖皮质激素是降低死亡率的前提。预防和治疗感染及并发症是降低死亡率的关键:选用抗生素，注意交叉过敏或多价过敏。注意真菌感染的可能。伴发肝损害应加强保肝。注意电解质紊乱并及时纠正。若有粒细胞降低、贫血、衰竭等，应少量多次输血。注意眼睛护理，定期冲洗，减少感染，防止球睑结膜粘连。注意大剂量糖皮
42、质激素引起的副作用。 加强支持,重型药疹,加强护理及局部治疗对皮损面积广，糜烂渗出重者，应注意保暖，加强病室的消毒隔离，每日更换无菌被单。红斑伴渗出，用3%硼酸溶液或生理盐水湿敷。大疱性表皮松解型药疹的糜烂面，以暴露干燥和创面湿敷相交替为宜；可暴露于温度适宜且干燥的专用灯箱，适当湿敷。注意防止褥疮发生。,过敏性休克,争分夺秒，立即抢救；0.1%肾上腺素0.5ml1ml肌注；地塞米松5mg10mg肌注或静注，然后，氢化可的松200mg400mg5%GS500ml内静脉滴注；保持呼吸道通畅:吸氧,喉头水肿者可行气管切开；补充血容量；应用抗组胺药物；使用血管活性药物:收缩压低于80mmHg 给升压药；支气管痉挛严重时，可静注0.25g氨茶碱；心跳呼吸骤停时，应进行心肺复苏术。,药疹预防,用药前仔细询问药物过敏史。应用青霉素、链霉素、血清、普鲁卡因等药物时，应按规定作皮肤试验。皮试前，应备好急救药物。避免乱用药物，采取安全给药途径，注意复方制剂中含有的已知过敏药物。注意药疹早期症状:瘙痒、红斑、发热等反应，应立即停用一切可疑药物，及时处理。已确诊为药疹者，应将致敏药物用红笔记入病历首页，并嘱患者牢记，每次看病时告诉医生。,
