1、抑郁障碍和焦虑障碍的共患,重症抑郁和焦虑障碍,抑郁障碍,惊恐障碍,创伤后应激障碍,强迫症,恐惧症,社交焦虑障碍,广泛性焦虑,初级医疗机构中多数精神障碍是共患的,0.0,%,20.0,40.0,60.0,80.0,100.0,诊断,Ormel et al (1994),焦虑和抑郁障碍的共患率,A: 阈上焦虑 a: 阈下焦虑 D: 阈上抑郁 d: 阈下抑郁,焦虑和抑郁障碍共患的发生率,总结单纯的焦虑和抑郁障碍是相当少见的焦虑障碍的类型不同因而共患的模式也不同当从终生的角度考虑时，差不多三分之二的焦虑和抑郁障碍是共患的,焦虑和抑郁障碍共患哪个首先出现？,共患病例的百分比,共患疾病,Wittchen
2、et al (1994),哪种焦虑障碍先发于继发性抑郁?,广泛性焦虑障碍广场恐惧症特定恐惧症社交恐惧症惊恐障碍创伤后应激障碍,9.49.422.421.92.311.2,NCS, Kessler (2000),疾病,%,焦虑和抑郁障碍共患哪个首先出现？,总结焦虑障碍通常是基础疾病焦虑障碍是继发抑郁的高风险因素共患疾病的发生和风险因素是不同的,共患使患者企图自杀的风险显著增加,机率比值*,28.0,7.5,4.8,4.9,0,10,15,20,25,30,5,A+D+其他 共患,A+D共患,单纯抑郁障碍,单纯焦虑障碍,* 相对于无精神障碍的人,Wunderlich et al (1998),基础
3、焦虑障碍增加了早期发生抑郁的可能性并延长了抑郁发作的时间,机率比值,0,2,3,4,6,7,1,5,A+D+其他 共患,A+D共患,单纯抑郁障碍,Wittchen et al (1995),12个月内单纯的和共患的焦虑障碍相关的病残天数,% 过去12月的病残,0,20,30,40,10,50,Wittchen in press,在过去12个月内，单纯的和共患12个月的广泛性焦虑障碍的总体工作效率下降,病例比例 (%),% 工作效率下降,*WPAI,Wittchen et al (2000),共患的含义,概要焦虑和抑郁障碍共患 增加了自杀的风险增加了相关的病残降低了发展潜力、工作效率和生活质量，
4、增加了个人、家庭和社会的负担基础焦虑障碍导致继发性抑郁的早期发生,临床治疗和预防的意义,焦虑障碍的早期诊断和及时治疗可防止发生继发性抑郁考虑未诊断的阈下焦虑障碍对抑郁病程发展的潜在影响以及它的治疗,焦虑和抑郁障碍共患的治疗考虑,焦虑和抑郁障碍共患的发生率高一种对焦虑障碍具有广谱疗效和良好耐受性的药物应能治疗所有共患的疾病和亚疾病状态,SSRIs治疗谱的有效性证据概要,创伤后应激障碍,广泛性焦虑,社交焦虑,强迫症,惊恐障碍,抑郁障碍,疾病,赛乐特,氟伏沙明,氟西汀,舍曲林,喜普妙,帕罗西汀是唯一被指定可用于治疗抑郁障碍和全谱焦虑障碍（强迫症、特定焦虑障碍、惊恐障碍、广泛性焦虑障碍和创伤后应激障碍
5、）的SSRIs。对于这些共患疾病的治疗，帕罗西汀是一种有价值的药物选择。,治疗焦虑和抑郁障碍共患的思考,结 论,单纯的焦虑障碍和抑郁障碍相当少见，几乎三分之二是共患的焦虑障碍通常是基础疾病，是抑郁障碍的强大风险因素焦虑/抑郁的共患增加了相关的病残及自杀风险，并且使工作效率和生活质量下降,结 论,焦虑障碍的早期诊断和及时治疗可能有助于防止发生继发性抑郁焦虑和抑郁障碍共患的高发生率意味着需要安全和有效的治疗SSRIs 是被推荐用于治疗抑郁障碍和焦虑障碍的一线药物。帕罗西汀是唯一被批准可用于治疗所有5种主要焦虑障碍的药物,合病的概念,一段时间内同一病人患有两种或两种以上的疾病Burker (1990
6、),流行病学资料,重性抑郁症(major depressive disorder, MDD)与广泛性焦虑障碍(generalized anxiety disorder, GAD)终身患病率为27.1%。MDD与社交焦虑障碍(social anxiety disorder, SAD)终身共患率为27.1%。MDD与惊恐障碍(panic disorder, PD)终身共患率为9.9%.,抑郁/焦虑合病,WHO基层保健研究（1996）：合病率50%美国NCS研究（1996）：MDD和焦虑的合病率：51.2%,危害性,症状更严重病程更迁延功能损害更严重合并物质滥用，并发躯体疾病(如多种心身疾病、高血压
7、、冠心病、糖尿病等)的危险性更高；自杀率更高；药物治疗效果不尽理想,确诊为情感性精神障碍抑郁发作的病人79例的二组,47例在本次发作中HAMA 7分研究组 HAMD 平均：35.014.13分 32例 本次发作中 HAMA7分 HAMD 平均：33.895.27分对比 自杀观念或行为： 研究组47例中35人占74.47% 对照组32例中13人占40.62% P0.01,江开达（1991）： 早醒、焦虑与自杀有关，当抑郁存在焦虑、激惹等能量释放症状时可使自杀企图活化。Fawcett(1997) : 认为要成功的治疗抑郁症，首先是积极快速的治疗其焦虑症状，这一措施可直接降低自杀的危险性。,治疗情况
8、：抗抑郁治疗为主（抗抑郁种类、剂量及FCT无显著差异）疗效及复发 研究组：好转以上29例 61.70% 复发率： 65.96% （出院3年内） 40.63% 对照组：好转以上27例 84.28% P0.05结论：1.焦虑症状是抑郁发作患者自杀的危险因素之一； 2.焦虑症状 不愈是导致病人自杀的 一个重要因素。,伴焦虑症状复发率高的因素： 1.本组病人出院时有较多的不适症状和无助感； 2.可能存在更多的心理社会问题，对应激的应付能力差； 3.出院后药物治疗的依从性差； 4.伴焦虑的病人其抑郁症状程度更重，更难以缓解，故应加强巩固治疗，密切随访。,抑郁与焦虑共患的发病机理,GABA/BZ、5-HT
9、、NE等中枢神经递质系统功能失调肾上腺皮质激素释放因子分泌过高(丘脑-垂体-肾上腺轴功能异常)有研究提示抑郁症与焦虑障碍可能存在共同的疾病基因,抑郁与焦虑共患的特征,共患率高慢性病程、反复发作、可致残临床表现症状有重叠抗抑郁药治疗焦虑有效,焦虑和抑郁共有的症状,睡眠障碍食欲改变非特殊性心脏或胃肠症状注意力难于集中易怒疲劳没有精力,1. 1月以上的持续性或发作性心境不佳2. 伴有以下4种以上症状：,(1) 注意不集中/脑子变空(3)疲乏/精力减退(5)忧虑(7)警觉过高(9)自我评估低/无价值感,(2) 睡眠障碍(4)易激惹(6)易哭(8)不详预感(10)绝望感,混合性焦虑抑郁障碍(MADD)的
10、研究用标准DSM-IV,3. 症状导致具临床意义的痛苦或功能损害；4. 并非“ 物质”或躯体病所致；5. 符合以下各点：(1) 从不符合重症抑郁、心境恶劣障碍、惊恐障碍，或广泛焦虑症的诊断标准(2) 当前不符合任何其他焦虑或情感障碍（包括其部分缓解状态）(3) 症状并非其他精神障碍所致,MADD的研究用标准(DSM-IV),抑郁与焦虑共患的治疗策略,尽可能迅速控制与消除症状，防范自杀，达到痊愈水平尽可能减少复发，降低复发率尽可能恢复患者社会功能,抑郁与焦虑共患的长程治疗,急性期治疗(6-8周)：控制和消除抑郁症状继续治疗(巩固治疗)(3-6个月)：巩固疗效，防止症状波动，或进一步提高疗效维持治
11、疗：巩固疗效，预防复发。疗程视病人情况而定药物治疗加心理治疗和行为疗法，疗效更佳,5-羟色胺（5-HT）和精神药理,5-HT与焦虑： 1. 5-HT低下假说： 5-HT释放增加，改善惊恐。 2. 5-HT亢盛假说： 高效价苯二氮卓类药物立即抑制5-HT更新，故起效较快。 3.海马的5-HT1A受体抗焦虑： 选择性5-HT回收抑制剂（SSRIs）和丁螺环酮促进5-HT1A能，故缓解焦虑抑郁。 4.杏仁核的5-HT2A受体抗焦虑：,5-HT与抑郁： 1. 5-HT与遗传发育： 素质性5-HT低下，成年后易感抑郁症。 2. 5-HT与睡眠： 抑郁症病人5-HT能低下，故入睡困难，慢波睡眠减少，快波睡
12、眠增加。 3. 5-HT与慢性疼痛： 已知5-HT低下与慢性疼痛及抑郁相关联，因此，慢性疼痛常与抑郁相关联。,5-羟色胺（5-HT）和精神药理,5-HT与抑郁： 4. 5-HT与抗抑郁： 长期5-HT 增加导致该受体脱敏， 5-HT释放进一步增加，故抗抑郁起效滞后。 5. 5-HT与脑萎缩： 抑郁症时5-HT低下，神经元失营养，长此以往可导致脑萎缩。,5-羟色胺（5-HT）和精神药理,5-HT与认知： 1. 抗5-HT3受体改善认知： 机制：1）抗5-HT3受体增加大脑皮质乙酰胆碱释放，而Ach能改善记忆功能； 2）抗5-HT3受体抑制DA释放，使亢进的伏膈核DA活性回复正常，改善精神分裂症病
13、人的注意力； 3）激动5-HT3受体增加脑5-HT释放，后者激动后突触5-HT2A受体，改善认知功能。,5-羟色胺（5-HT）和精神药理,5-HT与认知： 2. 拟5-HT受体改善认知： 抑郁症5-HT能下降，因此学习和记忆能力下降。,5-羟色胺（5-HT）和精神药理,抑郁与焦虑共患的药物治疗,：苯二氮卓类,、常用药物：阿普唑仑，氯硝西泮等、优点：对焦虑症状疗效确实，起效快主要用于GAD、PD的治疗、缺点：对合并的抑郁症状缺乏肯定作用认知功能损害：注意、记忆、言语、操作等过度镇静作用交通意外：最初两周内较抗抑郁剂高5-7倍肌肉松弛作用：摔倒（尤其氯硝西泮）促醉作用：MADD患者易合并酒精依赖长
14、期用药易致依赖、成瘾与戒断综合征等,：-受体阻滞剂,常用药物：心得安、心得静、倍他洛克等优点：对植物神经系统症状有效缺点：诱发支气管哮喘诱发心功能衰竭加重房室传导阻滞需要监测心率血压药物相互作用复杂应用：控制焦虑症状的辅助药物,5-HT1A受体激动剂(丁螺环酮),优点：缓解焦虑症状,缺点：起效慢中等度疗效长期疗效资料尚未确定,：环类药物,优点：疗效确实，价格低廉缺点抗胆碱副作用，心脏毒性，过度镇静体位性低血压，诱发癫痫剂量滴定过程复杂禁忌症、心血管疾病；、癫痫、急性青光眼；、尿潴留、前列腺肥大；、孕妇,：环类药物,低剂量无治疗作用高剂量产生毒副作用致死量仅为治疗剂量的3-5倍服毒药物中排名第四（美国）70%送到医院时已经死亡（Kulig，1986）55%在入院6小时内死亡（Callaham，1985）许多专家建议：将环类药物列为三线抗抑郁药,选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs),优点：缓解焦虑(包括特殊类型焦虑障碍)缓解抑郁症状心血管不良反应少,缺点：起效较慢价格较高引发性功能障碍的报导,*帕罗西汀治疗有效率可达84.6%(Ravindran等),谢谢！,
