1、高血压药物,中医科蒋文涵,高血压的定义 在未服用抗高血压药情况下，成年人（年龄大于18岁）收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg为高血压。,临床上执行此标准应注意以下5点,不同日反复测量 标准的水银柱式血压计为最基本、最可靠的测量工具 静坐休息5分钟，30分钟前禁止吸烟、饮用茶和咖啡等兴奋性食品饮料，测量时患者取坐位，其肘关节应与心脏位于同一水平。测量舒张压时以柯氏第五相音为准。应相隔2分钟重测，取2次读数的平均值。若舒张压读数相差5mmHg，则相隔2分钟后再次测量，然后取3次读数的平均值 门诊偶测血压仍被视为最基本的指标 既往有明确高血压病史、现在正在服用降压药物治疗者，即使血压正常
2、亦应诊断高血压,我国高血压水平的定义和分类,若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级,我国高血压指南与WHO/ISH的高血压指南相似，以危险分层为基础，再根据血压水平启动治疗时间,血压控制的目标值,高危的病人，血压降至目标水平及对于其他危险因素的治疗尤其重要,高血压的非药物治疗,任何治疗方案都应以非药物疗法为基础,高血压的药物治疗,自最小有效剂量开始，如有效而不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。强烈推荐使用每日一次，24小时有效的长效制剂，其标志之一是降压谷峰比值 50%，此类药物还可增加治疗的依从性。 单一药物疗效不佳时
3、不宜过多增加单种药物的剂量，而应及早采用两种或两种以上药物联合治疗,药物治疗的原则,判断某一种或几种降压药物是否有效以及是否需要更改治疗方案时，应充分考虑该药物达到最大疗效所需的时间 高血压是一种终身性疾病，应坚持终身治疗,高血压的药物治疗,药物治疗的原则,临床常用的降压药物,血管紧张素转换酶抑制剂,钙拮抗剂,-受体阻滞剂,利尿剂,-受体阻滞剂,血管紧张素受体阻滞剂,利尿剂：作用机制 利尿剂的基本作用为排钠利尿，减少细胞外液容量与心排血量，从而降低血压。服药后由于血容量下降，患者的肾血流量与肾小球滤过率降低，所以肾素活性相应增高。如果患者肾素活性本来就高，则利尿剂可能加重病情，而低肾素活性的高
4、血压患者应用则疗效较好。,临床常用的降压药物,利尿剂：临床应用 常用做高血压的基础治疗。主要用于轻、中度高血压、盐敏感性高血压、老年人单纯收缩高血压，以及高血压合并心力衰竭的患者（IIA类）。 利尿剂的剂量宜小，其降压效果与副作用与剂量呈明显依赖关系（IIA类） 。 这类药物可以影响电解质代谢，应注意。噻嗪类药物还可以干扰糖、脂和尿酸代谢，故应慎用于糖尿病和血脂代谢失调者，禁用于痛风患者。,临床常用的降压药物,双氢克尿噻 12小时后出现利尿作用，于612小时达到高峰。血浆清除半衰期为2.5小时,噻嗪类利尿剂,吲哒帕胺 利尿剂与钙通道阻滞剂双重作用，对血脂的影响比噻嗪类小，但更易引起低血钾。12
5、小时后血药浓度达峰值，服药后4周达到最大降压效果。,螺内酯 口服25-100mg，1日左右起效，23天后达到高峰，停药后作用仍可维持23天。适用于2型糖尿病及痛风患者伴有的高血压和激素引起的高血压,保钾利尿剂,阿米洛利 （无）阿米洛利影响肾远曲小管对钠的重吸收，阿米洛利2.510mg，口服2小时内起效，34小时达血药峰浓度，作用持续610小时,受体阻断剂,作用机制 1受体阻滞剂与非选择性受体阻滞剂都具有降压作用。其降压机制可能与抑制肾素释放、阻碍肾素-血管紧张素-醛固酮系统对血压的影响，使血管紧张素II水平下降，减少神经元释放去甲肾上腺素等有关。从而使心肌收缩力减低，心输出量下降，外周血管收缩
6、减弱，使血压得以降低。,临床应用,钙拮抗剂（CCB）,作用机制 CCBs的共同特点为阻止钙离子L型通道，抑制血管平滑肌钙离子内流，从而松弛血管平滑肌，降低心肌收缩能力，使血压下降。 二氢吡啶类扩张外周血管和冠状动脉的作用最强，降压与解除心绞痛的作用也最明显。 非二氢吡啶类抑制心肌收缩，减慢心率和房室传导的作用强于二氢吡啶类。,临床应用,钙拮抗剂（CCB）,氨氯地平 （压氏达、络活喜、施慧达） 612小时血药浓度达高峰，清除半衰期为3550小时，连续给药78天后，血药浓度稳定。于服药4周调整剂量。硝苯地平 达峰时0.51.4小时。缓释及控释硝苯地平（拜心同），血药达峰时间1.6-4小时。禁止与利
7、福平合用。非洛地平 口服35小时达峰值浓度在肝脏代谢半衰为1116小时。大部分在肝脏代谢，半衰期为11-16小时。尼群地平 口服后30分钟血药浓度达高峰，半衰期为24小时。拉西地平 （乐息平） 半衰期为8小时，降压作用持续24小时。 乐卡地平 半衰期为2-5小时，服药后1.5-3小时达峰，治疗作用可持续24小时。地尔硫卓（合心爽）适应症：心绞痛；轻中度高血压。,血管紧张素转化酶抑制剂,作用机制 ACEI的降压机制包括抑制循环与组织的肾素-血管紧张素系统(RAS)，减少AngII的生成，增加缓激肽与血管前列环素的生成；减少醛固酮分泌和钠潴留，减少神经末梢肾上腺素的释放。 ARB通过选择性的阻断A
8、ngII与其I型受体（AT1）的结合，使AngII的作用受到抑制，达到降压的目的。,ACEI对靶器官的保护研究,心脏保护作用,1,糖尿病人的靶器官损害,2,肾功能损害的预防保护及逆转的作用,3,对脑卒中的防治,4,适用于各种类型高血压，尤可用于下列情况：高血压合并左心室肥厚、左室功能不全或心衰、心肌梗死后、非糖尿病肾病 、1型糖尿病肾病、高血压伴周围血管病等。 妊娠、高血钾和双侧肾动脉狭窄、肾功能衰竭（血肌酐）265umol/L或3mg/dl）患者禁用。,血管紧张素转化酶抑制剂,血管紧张素转化酶抑制剂,第一类：本身是活性形式，但需进一步代谢转换，卡托普利1小时血药浓度达峰值，消除半衰期为46小
9、时，一般口服治疗剂量后6090分钟产生最大降压作用。用药后12周血压下降不明显，可加量或加用其他药物。第二类：本身为药物前体，必须经过肝脏转变为活性形式起作用，由肾脏排泄。依那普利（依苏）：血药浓度达峰值时间为1小时，半衰期为11小时。依那普利达峰值时间34小时。半衰期为11小时。苯那普利：口服30分钟起效，达峰值时间为1小时，半衰期为11小时，可于24周后调整用药。福辛普利（蒙诺）：达峰值时间为3小时，给药后36小时抑制作用达高峰。T1/2为11.5小时，服用药物4周后，根据血压反应适当调整剂量或加药。西拉普利：剂量应每24周调整一次。培哚普利（雅施达）：用药后4周根据血压情况调整剂量。雷米
10、普利（瑞泰）：用药后23周根据血压情况调整剂量。第三类：原形通过肾脏排泄，如赖诺普利。水溶性，达峰值时间为6小时。半衰期为12小时。,临床应用 适用于2型糖尿病肾病、蛋白尿、糖尿病微量白蛋白尿、左室肥厚，临床作用与ACEI相同，禁忌症与ACEI相同。但不引起咳嗽等不良反应。,血管紧张素受体拮抗剂,血管紧张素受体拮抗剂,现有的ARB都是AT1受体拮抗剂，氯沙坦需要依赖肝脏代谢成有活性的代谢产物而发挥作用。后二者不是前体药，可用于肝功能正常的病人。氯沙坦 34小时达峰值，治疗36周达到最大降压效果。缬沙坦 服药后2小时出现降压效果，46小时达到降压高峰。降压作用于2周内出现，在服药后4周时达到最大
11、疗效。厄贝沙坦 服药后24小时起效，维持24小时。46小时达血药浓度峰值。 替米沙坦 3小时内降压效应逐渐明显，抑制效应持续24小时，在开始治疗后4周可获得最大降压效果。,其他降压药,可乐定： 受体激动剂 直接激动下丘脑及延脑的中枢突触后膜2受体，使抑制性神经元激动，减少中枢交感神经冲动传出，从而抑制外周交感神经活动；还激动外周交感神经突触前膜2受体，增强其反馈作用，减少末梢神经释放去甲肾上腺素，降低外周血管和肾血管阻力，减慢心率，；使卧位心输出量中度减少；降低血浆肾素活性、减少醛固酮及儿茶酚胺分泌。乌拉地尔：具有中枢和外周双重的作用机制。在外周，可阻断突触后膜1受体、抑制儿茶酚胺的缩血管作用
12、，从而降低外周血管阻力和心脏负担；在中枢，通过兴奋5-羟色胺-1A受体，调整循环中枢的活性，防止因交感反射引起的血压升高及心率加快。硝普钠：为一种速效和短时作用的血管扩张药。通过血管内皮细胞产生NO,对动脉和静脉平滑肌均有直接扩张作用。,高血压联合用药,联合用药理论上有下述优点： 1、作用可能累加、协同或互补 2、减少单一用药时剂量更大导致的不良作用 3、钝化反调节，互相限制另一药物诱导的不良代偿 4、有利于兼顾患者存在的多种危险因素与并存疾病 5、改善患者依从性和生活质量 JNC7提出，当血压超过目标值20/10mmHg时，初始治疗就应考虑同时使用二种药物，噻嗪类利尿剂以其有效性及经济合理，提倡应作为多数患者的初始用药。,目前已明确适宜的两药联合应用：,利尿剂与ACEI或ARB 近年来的研究提示极小剂量利尿剂即可明显增强其他药物的作用。利尿剂尤其适用于容量增加型高血压和多数用扩血管药物发生耐受的患者，ACEI或ARB的保钾作用补偿了利尿剂排钾的副作用。利尿剂与受体阻滞剂 小剂量利尿剂与受体阻滞剂可为降压治疗的首选药物，受体阻滞剂能抵消利尿剂造成的交感神经兴奋性增加及RAS激活作用。利尿剂与钙离子拮抗剂 联用是否有效取决于CCB的种类。受体阻滞剂与二氢吡啶类钙离子拮抗剂,谢谢,
