1、第九章 神经症性与分离障碍,武汉大学中南医院神经科 任善玲,第一节 概述,慨念:神经症是一组表现：恐惧，焦虑，强迫，疑病，或神经衰弱症状的精神障碍。目前：神经症性、应激相关和躯体形式障碍恐惧症，焦虑障碍（广泛性焦虑，惊恐障碍），强迫症，应激相关障碍，分离（转化）障碍，躯体形式障碍，神经衰弱,第一节 概述,一、神经症性障碍的共性1、一般没有明显或持续的精神病性症状2、症状没有明确的器质性病变为基础3、患者对疾病体验痛苦4、心理社会因素、疾病前性格在神经症性障碍的发展中起一定作用,第一节 概述,二、神经症性障碍的分类与鉴别恐惧症，焦虑障碍（广泛性焦虑，惊恐障碍），强迫症，应激相关障碍，分离（转化）
2、障碍，躯体形式障碍，神经衰弱鉴别1、器质性精神障碍2、精神病性障碍3、心境障碍：抑郁症4、应激相关障碍,第一节 概述,三、神经症性障碍的治疗原则1、药物治疗2、心理治疗-不同的流派方法不同，目前主要推荐的是认知行为治疗和人际关系治疗。,第二节 恐惧症,以过分和不合理地惧怕某种客观事物或情境为主要表现，患者明知这种恐惧不合理或不必要，但仍反复出现，难以控制。发作时常伴明显的焦虑和植物神经症状。,第二节 恐惧症,一、病因和发病机制1、遗传因素-双生子2、神经生化因素-肾上腺素水平3、心理社会因素-条件反射理论,第二节 恐惧症,二、临床表现1、广场恐惧2、社交恐惧3、特定恐惧,第二节 恐惧症,三、诊
3、断与鉴别诊断诊断标准1、符合神经症性障碍的共同特点2、以恐惧为主，同时符合以下4项症状对某些客梯或处境有强烈的恐惧，恐惧程度与实际危险不符发作时有焦虑和自主神经症状出现反复或持续的回避行为明知恐惧是过分的、不合理的、不必要的，但仍无法控制3、对恐惧的情景和事物的回避行为必须是或者曾经是突出症状4、病程持续1月以上5、导致个人痛苦及社会功能损害6、排除广泛性焦虑障碍、疑病症、抑郁障碍、精神分裂症。躯体疾病如内分泌疾病。,鉴别诊断正常人的恐惧与其他神经症性障碍鉴别抑郁障碍颞叶癫痫,第二节 恐惧症,四、治疗1、行为治疗:基本原则是消除恐惧对象与焦虑反应的条件性联系，对抗回避反应。系统脱敏、暴露冲击2
4、、药物治疗（药物对单纯恐惧一般没有效果）,第三节 惊恐障碍,又称急性焦虑发作。其特点是发作的不可预测性和突然性，反应程度强烈，焦虑、紧张十分明显，患者常体会到频临灾难性结局的害怕和恐惧，发作后常迅度恢复。一、病因和发病机制1、遗传因素2、神经生化因素3、心理社会因素,第三节 惊恐障碍,二、临床表现在没有特殊的恐怖处境时，突然感到一种突如其来的惊恐体验，有濒死感，有严重的自主神经功能紊乱。发作突然、终止迅速、可以反复发作。发作期间意识清楚。,第三节 惊恐障碍,诊断标准1、符合神经症性障碍的共同特点2、惊恐发作需同时符合以下4项症状1)发作无明显的诱因、无相关的特定情境，发作不可预测。2)发作间歇
5、除害怕再发作外，无明显症状。3)发作是表现强烈的恐惧、焦虑，明显的自主神经症状。并有人格解体、现实解体、濒死或失控感。4)发作突然开始迅速达到高峰。发作时意识清楚，事后能回忆。3、因难以忍受又无法解脱而感到痛苦。4、 1个月内至少发作3次，或者首次发作后因担心再发而产生的焦虑持续一个月5、排除其他精神障碍性疾病和躯体疾病，对恐惧的情景如二尖瓣脱垂，低血糖，嗜络细胞瘤，甲亢续发惊恐等。,第三节 惊恐障碍,鉴别诊断躯体疾病惊恐与其他恐惧症惊恐与抑郁,第三节 惊恐障碍,四、治疗1、药物治疗：BZD，SSRIs 2、认知行为治疗：让病人了解惊恐发作和发作的间歇性及回避过程。内感受性暴露认知重组。,第四
6、节 广泛性焦虑障碍,广泛性焦虑障碍的基本特征为泛化且持续的焦虑，不局限于特定的外部环，症状变异度高。,第四节 广泛性焦虑障碍,一、病因与发病机制1遗传因素2神经生物学因素3心理因素,第四节 广泛性焦虑障碍,二、临床表现1、精神性焦虑：精神上的过度担心是焦虑症状的核心2、躯体性焦虑：表现为运动不安与肌肉紧张3、自主神经功能紊乱4、其他症状：常合并疲劳、抑郁、强迫、惊恐发作及人格解体 GAD是一种高共病的疾病，最常见为抑郁症，其次为人格障碍,第四节 广泛性焦虑障碍,三、诊断与鉴别诊断诊断标准1、符合神经症性障碍的共同特点2、以持续的原发性焦虑症状为主，并符合以下2项（1）经常或持续的无明显对象和固
7、定内容的恐惧或提心吊胆。（2）伴自主神经症状或运动不安3、患者社会功能受损，因难以忍受又无法解脱而感到痛苦。4上述临床症状至少已6个月。5排除躯体疾病、兴奋药物、催眠镇静或抗焦虑药戒断症状、其他精神障碍伴发的焦虑,第四节 广泛性焦虑障碍,鉴别诊断1躯体疾病所致焦虑2药物源型焦虑3精神障碍伴发的焦虑（抑郁焦虑）,第四节 广泛性焦虑障碍,四、治疗（一）药物治疗1、苯二氮卓类2、抗抑郁剂（SSRI，SNRI）3、受体阻滞剂4、其他：丁螺环酮（二）心理治疗1健康教育2认知治疗（逻辑错误）3行为治疗,第五节 强迫障碍,强迫障碍（OCD）的基本特征是强迫思维与强迫行为为主要临床相；其特点是有意识的自我强迫
8、与反强迫并存，两者强烈冲突使患者感到焦虑与痛苦；患者体验到的观念和冲动来源自我，但违反自己意愿，需竭力抵抗，却无法控制；患者意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。常有强迫性格？起病多在童年及成年早期，慢性病程可能性大。,第五节 强迫障碍,一、病因与发病机制1遗传因素2神经生物学因素（5-HT）3心理因素二、临床表现OCD共病率高三个亚型1对称/收藏型：由对称、节俭的强迫观念和次序、收藏行为、重复及计数的强迫行为组成2污染/检查型：由污染观念及洗涤、检查的强迫行为组成3纯强迫观念型：包括大量的攻击、性和宗教的强迫观念,第五节 强迫障碍,（一）强迫观念1强迫思维2强迫性穷思竭虑3强迫怀疑4强迫联想（
9、迫性对立思维）5强迫回忆6强迫意向(二)强迫动作和行为1强迫检查2强迫洗涤3强迫性仪式动作（通常是为了对抗某种强迫观念引起的焦虑而逐渐发展起来的）4强迫询问（三）回避行为（患者回避触发强迫观念和强迫行为的各种情景）（四）其他：焦虑、抑郁、人格障碍、躯体障碍等,第五节 强迫障碍,（一）诊断标准1符合神经症性障碍的共同特点2患者至少应具有强迫思维（强迫思维、强迫性穷思竭虑.）或强迫行为（强迫检查、强迫洗涤.）症状中的一项，或具有强迫思维和强迫行为症状同时存在的混合情况。3患者社会功能受损4患者的强迫症状至少持续3个月。5排除其他精神障碍（如精神分裂症、抑郁症或恐惧症等）或器质性疾病，特别是基地核病
10、变的继发性强迫。,第五节 强迫障碍,（二）鉴别诊断精神分裂症抑郁障碍恐惧症和焦虑症脑器质性精神障碍,第五节 强迫障碍,四、治疗强迫症是一治疗比较困难的疾病污染/检查型：行为治疗对称/收藏型：药物治疗有一定疗效，行为治疗效果差纯强迫观念型：药物治疗1药物治疗 氯米帕明、SSRI， 建议症状缓解后持续1年，必要时加心境稳定剂2行为治疗 暴露疗法和反应预防,第六节 躯体形式障碍,躯体形式障碍的主要特征是患者反复陈述躯体症状，不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不接受医师关于其症状并无躯体疾病基础的再三保证。症状的出现和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切相关。患者拒绝探讨心理病因。在IC
11、D-10包括躯体化障碍、疑病障碍、躯体形式的自主神经功能紊乱、躯体形式的疼痛障碍。,第六节 躯体形式障碍,一、病因与发病机制：研究不多二、临床表现（一）躯体化障碍1女性多，常年早期发病；慢性病程2临床表现多样、反复出现、时常变化、查无实据的躯体主诉至少2年；3不信任医师的解释，不遵医嘱；4注意集中于症状本身，往往过度医疗(过度检查、滥用药物)5社会功能受损6伴有焦虑、抑郁（二）未分化躯体形式障碍1类似躯体化障碍，但典型性不够，2症状涉及部位不如躯体化障碍广泛，也不那么丰富，3不伴有社会家庭功能受损4病程半年以上，不足2年,第六节 躯体形式障碍,（三）疑病症1特征是患者存在先占观念，坚持有病2反
12、复就医3痛苦、恐惧，伴抑郁焦虑4否认心理因素，社会家庭功能受损（四）躯体形式的自主神经功能紊乱（五）躯体形式的疼痛障碍1不能解释，无器质性证据的疼痛；2 30-50岁，女性多；3 6个月以上；4社会功能明显受损。,第六节 躯体形式障碍,三、诊断与鉴别诊断诊断1、躯体化障碍诊断要点（1）存在各式各样、变化多端的躯体症状至少2年，且未发现任何恰当的躯体解释。（2）不断拒绝多名医师关于其症状没有躯体解释的忠告与保证；（3）症状及其所致行为造成一定程度的社会和家庭功能损害。,第六节 躯体形式障碍,2、疑病障碍诊断要点（1）长期相信表现的症状隐含着至少一种严重躯体疾病，尽管反复的检查不能找到充分的躯体解
13、释，或持续存在先占观念，认为有畸形或变形。（2）总是拒绝接受多位不同医师关于症状并不意味着躯体疾病或异常的忠告与保证。3、躯体形式的自主神经功能紊乱诊断要点（1）持续存在自主神经兴奋症状，如心悸、出汗、颤抖、脸红，这些症状令人烦恼；（2）涉及特定器官或系统的主观主诉；（3）存在上述可能患严重（但常为非特异性）障碍的先占观念和由此产生的痛苦，医生的反复保证和解释无济于事；（4）所述器官的结构和功能并无明显紊乱的证据。,第六节 躯体形式障碍,4、躯体形式的疼痛障碍诊断要点 突出的特点是患者有持续、严重、令人痛苦的表情，不能用生理过程或躯体障碍完全加以解释。情绪冲突或心理社会问题与疼痛的发生有关。,
14、第六节 躯体形式障碍,（二）鉴别诊断1躯体疾病：有些躯体疾病早期可能难以找到医学证据，时间3月以上。2抑郁症3精神分裂症4焦虑及相关障碍（1）正常人对健康的担忧（2）部分患者有长期疑病倾向，但并非成为生活中的主要问题（3）焦虑障碍的患者可能有疾病焦虑和躯体症状，此时的疾病焦虑是他们众多焦虑之一（4）惊恐障碍所伴有的疑病是常常与惊恐相伴，而疑病障碍的担心多为长期的（5）强迫障碍对疾病的焦虑是强迫思维的结果，并常用强迫行为或仪式行为来缓解焦虑。,第六节 躯体形式障碍,四治疗1心理治疗2药物治疗（抗精神药物，抗抑郁）3注意的问题：医患关系、医学评估、心里与社会的因素的关系、病人的主观要求。,第七节
15、神经衰弱,是指由于长期处于紧张和压力之下，出现精神易兴奋、脑力易疲劳现象，常伴有情绪烦恼、易激惹、睡眠障碍、肌肉紧张性疼痛等，这些症状不能归因于脑、躯体疾病及其他精神疾病。症状时轻时重，波动与社会心理因素有关，病程多迁延。,第七节 神经衰弱,一 临床表现（1）精神易兴奋（2）易疲劳（3）可伴有头昏、紧张性头痛、普遍的不安定感。（4）自主神经症状、焦虑、抑郁症状在本病的严重程度和持续时间均不突出。上述症状时轻时重，波动与社会心理因素有关，病程多迁延,第七节 神经衰弱,二 诊断与鉴别诊断（一）诊断要点（1）或为用脑后倍感疲惫的持续而痛苦的主诉；或为轻度用力后身体虚弱与极度疲倦的持续而痛苦的主诉（2
16、）至少存在以下2条 肌肉疼痛感头昏紧张性头痛睡眠紊乱不能放松易激惹消化不良（3）任何并存的自主神经症状或抑郁症状在严重和持续时间方面不足以符合本分类系统中其他障碍的标准。,三治疗（药物、心理治疗）,第八节 分离性障碍,ICD-10 癔症（hysteria）-分离（转化）性障碍疾病的共同特点：丧失了对过去记忆、身份意识、即刻感觉、身体运动控制四个方面的正常整合一般认为预后较好年轻、女性、经济文化落后、集体,第八节 分离性障碍,一、病因与发病机制1、遗传2、心理因素1）应激性事件2）幼年创伤3）个体人格（暗示性、情感性、自我中心、表演性、幻想性）3、社会文化因素,第八节 分离性障碍,二、临床表现（
17、一）分离（转换）性障碍共同特点是部分或全部丧失了对过去的记忆或身份，或出现具有发泄特点的情感爆发。1分离性遗忘：部分性、选择性2分离性漫游：可简单社会交流3分离性木僵：精神创伤后4出神与附体：5分离性运动与感觉障碍（转化性症状）,分离性症状,第八节 分离性障碍,5分离性运动与感觉障碍（转化性症状）1）分离性运动障碍：瘫痪、震颤2）分离性抽搐3）分离性感觉障碍：感觉缺失、过敏、异常、视觉障碍（二）特殊表现形式1多重人格障碍：两种为双重或交替2Ganser综合征：近似动作、回答3情感爆发4集体性癔症,第八节 分离性障碍,三、诊断与鉴别诊断（一）诊断要点确诊必须存在以下各点1具有分离（转换）性障碍中各种障碍的临床特征2不存在可以解释症状的躯体障碍的证据3有心理致病的证据，表现在时间上与应激性事件、问题或紊乱的关系有明确的联系。,第八节 分离性障碍,（二）鉴别诊断1癫痫大发作：瞳孔、咬伤、跌伤、两便失禁，诱因，发作突然性2急性应激反应：3诈病：4木僵：精神分裂症木僵、抑郁性木僵、药源性木僵（病史）5器质性运动感觉障碍2药物：,第八节 分离性障碍,四、治疗1心理治疗：暗示、催眠、精神分析治疗2药物治疗,作业在临床上要诊断神经症性障碍需要注意哪些问题,
