1、支气管哮喘（bronchial asthma）,第二篇 呼吸系统疾病,第七章,学时数：2学时,1.掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症2.掌握本病急性发作期、非急性发作期的防治方法3.熟悉本病的病因及发病机理,讲授目的和要求,概述 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,讲授主要内容,概 述,由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳,贝多芬1770-1827,1995年5月，42岁的邓丽君因支气管哮喘突发猝死。,支气管哮喘（bronchial asthma)是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与
2、的气道慢性炎症性疾病。,定 义,这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛多变的 可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”,非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主抗生素为主的抗感染治疗,一、病因 目前认为哮喘与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。 遗传 哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高 环境因素 吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等 感 染如病毒、细菌、寄生虫
3、等 食 物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶等 药 物心得安、阿司匹林等 气候变化、运动,病因和发病机制,二、发病机制 发病机制不完全清楚 可概括为免疫-炎症反应、神经机制和气道反应性及其相互作用。,速发型哮喘反应(immediate asthmatic reaction，IAR) 1530分钟达到高峰，2小时后逐渐恢复正常 迟发型哮喘反应(lateasthmatic reaction,LAT) 数10小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天,哮喘发病机制示意图,环境因素,遗传易感个体,炎症细胞、细胞因子及炎症介质相互作用,神经调节失衡、上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常,气道炎症,气道高反应性,症状性哮喘,
4、环境激发因子,早期肉眼可无异常 疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓 镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润 气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加 支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖 反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化、基底膜增厚，导致气道重构。,病 理,Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 症,结 构 改 变,急性炎症发作,激素疗效反应,时间,哮喘炎症发展过程,Barnes PJ,增加炎症细胞数量上皮损伤,支气管收缩黏膜水肿气道分泌增多,气道狭窄,气道高反应性,降低气道可逆性,症状,哮喘恶
5、化/加重,细胞增殖增加细胞外基质,一、症状 反复发作性喘息、伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽，严重者被迫坐位或端坐呼吸，口唇发绀。 常在夜间和(或)清晨发作、加剧 可在数分钟内发作，自行或应用支气管舒张剂后缓解，缓解后如同常人 咳嗽变异型哮喘患者可无喘息，仅为干咳。 运动性哮喘表现为运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难。,临床表现,二、体检 1、发作时 广泛呼气性哮鸣音 呼气音延长 轻度或非常严重时可不出现 （严重哮喘）可见心率快、奇脉、胸腹反常运动和发绀等。 2、非发作期可无异常,1、呼吸功能检查（1）通气功能检测在哮喘发作时呈阻塞性通气功能改变，FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少，缓
6、解期可恢复正常。（2）支气管激发试验（BPT）用以测定气道反应性。用于通气功能在预计值的70%以上的患者，如FEV120%，可诊断为阳性。（3）支气管舒张试验（BDT)用以测定气道可逆性。阳性诊断标准：FEV1较用药前增加12%以上，且其绝对值增加 200ml； PEF较治疗前增加60L/min或增加20%（4）PEF及其变异率测定可反应气道通气功能的变化，若24小时内PEF或昼夜PEF波动率20%，也符合气道可逆性改变特点。,实验室和其它检查,实验室和其它检查,2、痰液检查：涂片显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞3、动脉血气分析：呼碱、呼酸4、胸部X线检查： 在哮喘发作早期可见两肺透亮度增加，呈过
7、度充气状态5、特异性变应原的检测 （1）在体试验：皮肤变应原检测 、吸入变应原检测；（2）体外检测：检测血清特异性IgE水平。,1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4、除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5、症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性：(1)支气管激发试验或运动试验阳性；(2)支气管扩张试验阳性；(3) PEF 昼夜变异率20%。 符合14条或4、5条者，可诊断为支气管哮喘。
8、,诊断标准,(一)分期 根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期、非急性发作期。 1、急性发作期：气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或症状加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。,2、非急性发作期（亦称慢性持续期） 许多患者即使没有急性发作，但在相当常的时间内仍有不同程度和（或）不同程度地出现症状（喘息、咳嗽、胸闷），肺通气功能下降。,病情严重程度分级 哮喘患者的急性发作期病情严重程度分级应分为轻度、中度、重度和危重4级。,表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级,非急性发作期哮喘控制水平的分级,发作时气胸、纵膈气肿、肺不张； 长期反复发作和感染慢支、肺气肿、
9、支气管扩张、 间质性肺炎、肺纤维化和肺源 性心脏病。,并发症,一、左心衰引起的喘息样呼吸困难二、COPD三、上气道阻塞（支气管肺癌等）四、变态反应性肺浸润,鉴别诊断,左心衰引起的喘息样呼吸困难,COPD病史：多见于中老年人，慢性咳嗽病史，吸烟史或接触有害气体 病史，喘息常年存在。体征：肺气肿、两肺可闻及湿啰音等肺功能:支气管舒张试验常阴性COPD可和哮喘同时存在上气道阻塞病史：中央型支气管肺癌、气管支气管结核或异物气管吸入，导致支气管狭窄或伴发感染体征：吸气性呼吸困难，肺部哮鸣音辅助检查：痰液细胞学及细菌学检查，胸部影像学检查或支气管镜检查。变态反应性肺浸润病史：多有寄生虫、原虫、花粉、化学药
10、品、职业粉尘等致病原接触史。症状：较轻，常伴发热辅助检查：胸部X线可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检有助于鉴别,治 疗,一、治疗目标 长期使用最少量或不用药物能使患者活动不受限制，并能与正常人一样生活、工作和学习。,二、治疗 （一）脱离变应原:立即脱离的接触是最有效的 方法。 （二）药物治疗 （三）急性发作期的治疗 （四）哮喘非急性发作期的 治疗,药物治疗,治疗哮喘药物,支气管舒张药,抗 炎 药,舒张支气管,治疗气道炎症,缓解哮喘发作,控制或预防哮喘发作,药物治疗支气管舒张药,1、 2肾上腺素受体激动剂（ 2激动剂） 控制哮喘急性发作的首选药物。机理：激动呼吸
11、道2受体 激活腺苷酸环化酶 CAMP升高，游离钙离子减少，松弛支气管平滑肌分类：副作用：心悸，骨骼肌震颤，2受体功能下调，气道反应性升高,药物治疗支气管舒张药,2、抗胆碱药物机理：阻断节后迷走神经通路, 降低迷走神经兴奋性，阻断气道收缩，并有减少痰液分泌的作用。 与2受体兴奋剂合用有协同作用，用于夜间哮喘及多痰者，老年人效果好。常用药：雾化，MDI,异丙托溴铵（10分钟起效，维持4-6h） 选择性M1M3受体拮抗剂（噻托溴铵为长效制剂）副作用：口干，口苦，痰粘稠,手控定量吸入装置,干粉（碟，都保）,雾化器,储雾罐,Inhalers,1.取下防尘罩并用力振摇,2.缓慢呼气,3.将嘴唇紧接入口吸气
12、同时揿压 4.移走吸入器屏气10秒钟,Inhaling methods,舒利迭准纳器的使用方法,1,打开用一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推动拇指直至完全打开。,2,推开握住准纳器使得吸嘴对着自己。向外推滑动杆-直至发出咔哒声。表明准纳器已做好吸药的准备。,3,吸入将吸嘴放入口中。从准纳器中深深地平稳地吸入药物。切勿从鼻吸入。然后将准纳器从口中拿出，继续屏气约10秒钟，关闭准纳器。,药物治疗支气管舒张药,3、茶碱类机 理：抑制磷酸二酯酶；拮抗腺苷受体；刺激肾上腺素分泌；增加呼吸肌收缩；增加纤毛清除功能和抗炎作用。 与糖皮质激素有协同作用。常用药物：氨茶碱、多索茶碱等副作用：消化道
13、（恶心、呕吐） 心血管（心动过速、心律失常、血压下降） 利尿作用 神经系统（兴奋呼吸中枢，抽搐，死亡） 药物相互作用（西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类等）监测血药浓度：安全有效浓度6-15ug/ml。（“治疗窗”窄）氨茶碱负荷剂量为46mgkg，维持剂量为0.60.8mg(kgh)。日注射量1克,药物治疗抗炎药,1、糖皮质激素 慢性非特异性炎症治疗哮喘最有效药物机理：抑制炎性细胞活化迁 抑制细胞因子生成 抑制炎性介质释放 增强平滑肌细胞2受体的兴奋性剂型：吸入剂：长期抗炎最常用方法，常规吸入一周以上见效。 优 点药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少；局部抗炎 作用强；全身性不良反应较少全身不良反应
14、小。 不良反应口咽念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适，吸药后 漱口，可减少局部反应；大剂量应用注意全身不良 反应。,表4 常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系,口服剂：吸入大剂量激素治疗无效或需要短期加强的患者一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松（强的松）、甲泼尼龙（美卓乐）。强的松起3060mg/d，症状缓解后逐渐减量至10mg/d。静脉用药：严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（100400mgd）或甲泼尼龙（80160mgd）；地塞米松因其半衰期长，抑制下丘脑垂体肾上腺素轴（HAP），宜慎用（1030mgd）无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（35天）内停药有激素依赖倾向者应
15、延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量,药物治疗抗炎药,长期、大剂量全身用药可出现类肾上腺皮质功能亢进综合征、高血压、糖尿病、消化道溃疡、骨质疏松等。,常用糖皮质激素药动学特性比较,抗炎作用 相当剂量 HPA抑制时间 HPA抑制强度 (mg) (天)氢化可的松 1 20 1.25-1.50 1强的松 4 5 1.25-1.50 4强的松龙 4 5 1.25-1.50 4甲强龙 5 4 1.25-1.50 5地塞米松 25 0.75 3.25 50,机 理：调节白三烯的生物活性而抗炎，同时舒张支气管平滑肌 ，可作为轻度哮喘的一种控制药物的选择。 常用药物：孟鲁斯特（10mg
16、，qd）、扎鲁斯特（20mg，bid） 不良反应：胃肠道症状，少数皮疹、血管性水肿等，可恢复。 可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化 作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素 本品可减少激素的剂量，提高激素疗效 3、其它药物 第二代组胺H1受体拮抗剂酮替芬、阿司咪唑、氯雷他定等，可同时联合2受体激动剂。,2、白三烯（LT）调节剂,药物治疗抗炎药,（三）危重哮喘的处理 1、氧疗与辅助通气 高浓度吸氧 氧小于60，二氧化碳大于50：机械通气 2、解痉平喘：3种药物 3、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱 补液，纠正酸中毒，纠正离子紊乱 4、控制感染 5、糖皮质激素的应用,（四）哮喘非急性发作期治疗,1、对于大多数未经治疗的 持续性哮喘患者，初始治疗应从2级治疗方案开始，如果初始评估提示处于严重未控制，应从第3级方案开始。2、患者在初诊后13个月回访，以后每3个月回访；如有哮喘发作，应在2周至1个月内回访。哮喘维持至少3个月后，方案可降级或增加剂量。3、对所有达到控制的患者，必须通过常规跟踪及阶段性地减少剂量来寻求最小控制量。,哮喘的教育与管理哮喘的预后 儿童临床控制率达95% 若长期发作而且并发COPD、肺心病者，预后不良,复习思考题,
