1、陈灿 教授2015.12.104,胺碘酮:在抗心律失常中的地位再评价,Main content,抗心律失常地位再评价,临床指南更新情况,Main content,心律失常简述,国外指南更新,2000年,2015,国外2015最新指南,2015年10月，美国医学杂志在线发表,This guide updates a version published in 2007,国外2015最新指南建议,静脉,心房颤动,胺碘酮,口服,室性心率失常,心房颤动和其他室上性心律失常,室性心率失常,国内指南更新,2004年,国内胺碘酮应用以此为主,2008年我国胺碘酮指南的更新修改思路,“更新”而非重新制定整体结构
2、和主要内容仍然沿用2004版指南不以国外任何指南为蓝本，自行检索国外文献和循证医学的材料加入我国有代表性的文献资料参考国内外2004年后有关心律失常领域新指南修改一些不正确之处,Main content,抗心律失常地位再评价,临床指南更新情况,Main content,盐 酸 胺 碘 酮,化学结构式,OC,C2H5-O-CH2-CH2-N HCl C2H5,(CH2)3-CH3,I,I,Amiodarone,O,碘化苯并呋喃衍生物,化学结构导致其容易导致甲状腺功能异常,六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量大
3、(负荷剂量达37.8g,维持量达1.2g/d)，出现严重毒副作用，胺碘酮的临床应用进入低潮1989和1991年心律失常抑制试验(CAST I和II)的结果表明，IC类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心梗后，室性心律失常作用值得怀疑重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位,胺碘酮发展简史,多因素作用 钾通道阻滞(III类药物)： 可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（IKs、IKr）。阻滞超快激活的延迟整流钾电流（IKur）和内向整流钾电流（IK1）。 不同于其它纯类药（选择阻滞Ikr ），具有一定的使用依赖性，尽管延长QT，极少产生扭转室速。 钠通道阻滞(轻度)不同于其它类药，促心律失常少，不
4、增加死亡率，不抑制心功能,作用特点,作用特点,多因素作用钙通道阻滞(轻度) 抑制早期后除极(EAD)和延迟后除极(DAD) 减少扭转室速非竞争性抑制a、b肾上腺素能受体 削弱交感肾上腺系统活性，抑制急性期的电不稳定性，利于VT/VF防治,抗心律失常作用减慢窦性心律延长心房肌、心室肌动作电位时程和有效不应期延长旁路前向和逆向有效不应期 减慢心房、房室结和房室旁路的传导,药理作用,抗心肌缺血作用降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量口服负性肌力作用轻或无降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量,药理作用,代谢特点,极高的脂溶性，分布容积大（60L/kg）
5、易在肺、肝、肾、心、脂肪等沉积口服生物利用度30-50，口服达峰时间2.5-5小时静脉达峰时间15-30分钟属三室模型血药浓度和剂量呈线性相关需要数月达到血浆稳态血药浓度与临床疗效及毒性作用相关性不好肝脏代谢，粪便、胆汁排泄，几乎不从肾脏排泄清除半衰期变异大且长:口服 35-110天 胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，比胺碘酮的清除半衰期更长,胺碘酮的临床应用,以上特点决定了：胺碘酮具有广谱抗心律失常作用用药方法：负荷量维持量起效时间长，停药后清除时间长用药的复杂性,不同剂型,静脉制剂与口服制剂作用不完全相同静脉应用早期主要表现为I, II, IV类抗心律失常药物的作用，III类药
6、物的作用出现较晚较长时间静脉用药会出现口服药的药理作用胺碘酮口服起效及清除均慢，其口服需数天至数周起效,负荷量越大，起效越快静脉起效时间数小时,胺碘酮的应用现状,胺碘酮在抗心律失常药物治疗领域占据重要地位应用不足与应用过度现象并存作用机制复杂，仍在探讨尚无更有效、更安全的药物取代最大程度获益、减少风险、合理应用仍是主题,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用,房颤的药物处理策略为：节律控制和室率控制近年来非药物治疗房颤不断取得进展，但药物仍是多数房颤患者的主要治疗措施 在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全时，当其他抗心律失常药属于禁忌，胺碘酮并不增加重症心血管病的死亡率，也未促使心功能恶化，使
7、之成为重症情况合并房颤时的首选药物,转复房颤,房颤后维持窦性心律,控制房颤心室率,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用房颤与慢性心衰,胺碘酮不加重心衰并且有可能使其改善。产生促心律失常作用较其它药物小慢性心衰伴有症状性房颤，可考虑应用胺碘酮控制节律，但属二线治疗，仅用于其他治疗不成功的病例慢性心衰伴无症状性房颤，衡量效益风险比，应选择控制心室率,胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用心房扑动,房扑心室率较难控制，通常需要较高的药物剂量，甚至两种或多种房室结阻滞剂几项研究已经证实胺碘酮对于房扑患者维持窦性心律的有效性和安全性，但是观察的房扑患者数量有限治疗型房扑，射频消融优于胺碘酮和其它抗心律失常药物
8、,胺碘酮在其它室上性快速心律失常中的应用,几项小规模的临床研究提示胺碘酮可终止多源性房性心动过速也可终止慢性持续房速，并减少由此产生心动过速性心肌病的可能胺碘酮中止房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速有效，但应选择疗效更快或毒性作用小的药物 慢性治疗尽管有效，但难以控制复发，应选择导管消融进行根治,胺碘酮在快速室性心律失常的应用急性治疗,胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速中应作为首选在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间过长或血
9、流动力学不可耐受时，应进行电复律当口服胺碘酮剂量过低而导致室性心律失常复发时，若病情紧急，可以进行静脉再负荷,胺碘酮在快速室性心律失常的应用心脏骤停,在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患者中，胺碘酮可以改善电除颤效果，改善入院存活率胺碘酮的此种作用好于利多卡因但现在还没有改善出院存活率的证据在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮，然后再次电复律,胺碘酮在快速室性心律失常的应用“电风暴”,小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗无效的反复发作的持续性室性心律失常有效心肌梗死后患者的电风暴，应用交感神经阻
10、滞剂继之使用胺碘酮与其它抗心律失常药物比较明显降低短期死亡率胺碘酮合用-受体阻滞剂是治疗电风暴最有效的方法,胺碘酮在快速室性心律失常的应用猝死一级预防,单个临床试验没有证实胺碘酮能够减少总死亡率，但可明显减少心律失常死亡荟萃分析显示胺碘酮可使总死亡率明显下降心肌梗塞后心功能正常的患者应用胺碘酮作用非常有限在降低总死亡率方面ICD明确优于抗心律失常药物,胺碘酮在快速室性心律失常的应用猝死二级预防,早期的临床试验中，胺碘酮较其它传统抗心律失常药物减少心脏骤停患者室性心律失常的复发，改善长期生存AVID研究显示ICD较其它抗心律失常药物显著降低总死亡率对于已经有恶性室性心律失常病史的患者，目前已明确
11、二级预防应该首选ICD在无条件或无法置入ICD的患者应该使用胺碘酮。单用胺碘酮无效或疗效不满意者可以合用受体阻滞剂即使不能完全控制心律失常的发作，但胺碘酮可使室速的频率明显减慢，血流动力学可以耐受,胺碘酮在快速室性心律失常的应用作为ICD的辅助治疗,植入ICD的患者通常伴有器质性心脏病，频繁的心律失常发作会导致ICD放电，需要应用药物控制，也可考虑导管射频消融类抗心律失常药物相对禁忌，胺碘酮和索他洛尔较常用胺碘酮加受体阻滞剂较索他洛尔或受体阻滞剂单独应用减少ICD放电更有效,胺碘酮在围手术期的应用,荟萃分析显示围手术期预防性应用胺碘酮可减少房颤/房扑、室性快速性心律失常、卒中、住院天数大规模随
12、机对照临床试验，发现胺碘酮明显降低术后快速性房性心律失常由于短期服用毒副反应较小，术后房颤患者在接受受体阻滞剂治疗基础上保留胺碘酮是合理的若无长期使用的指征，为减少胺碘酮的不良反应在术后6-12周停用胺碘酮,胺碘酮的安全性,用药期间相关随访检查,胺碘酮的总体评价,有效的广谱抗心律失常作用（室性和室上性）无明显的负性肌力作用抗缺血作用可用于冠心病、心功能不全等器质性心脏病患者心血管不良反应少，促心律失常作用小，但有较高心外不良反应不增加死亡率一级预防对死亡率的影响是中性结果二级预防可减少心律失常发生，但在减少总死亡率方面不如ICD胺碘酮是治疗室上性或室性心律失常的药物基石胺碘酮与其他抗心律失常药物相比, 循证医学资料最多,经历了循证医学的考验对于毒性作用，要注意随访和监测；出现中毒要注意转诊,Thank you for your attention,
