1、围手术期液体治疗,Roberts T :Knowledge doubling times （2008 Beijing International Summit of Medical Deans）,17501900 150年19001950 50年19601965 5年2020 73天2009 ？天倍增,不学怎知道？,囧（窘？）人肉搜索山寨（上网本 初级创新产品？）,Roberts T : Expending times of middle school students in UK （2008 Beijing International Summit of Medical Deans）,缤纷、
2、多彩的世界显现利弊中学生（英国）耗费的时间 游戏机 10,000 h TV 20,000 h 收发Email 20,000 念书 2,000 h静心读书 时间比例失调,国内也进入“快车道”,（中山医院）外科住院手术 2500例次（1999年） 8004例次（2008年）忙于临床，更趋专业化，甚至“专病”化“知识爆炸”时代 勿忘 “充电” 不断更新观念 学习新技术,知识的来源,无国界资源共享研究证据分类A、B、C、D，各有特点 随机、对照研究属A证据，难度高，价值大 专家经验属D证据，所占比例很高关于“围手术期液体治疗”的进展 是A、B、C、D的综合,今天的主题,1. 围手术期的液体治疗近展2.
3、 国内首个普外科随机、对照、多中心临床研究3. 外科病人胶体治疗临床应用专家指导意见 （中华医学会外科学分会，2008）,“微循环”概念,由10 0 亿条毛细血管 （ 5 - 9 m ） 构成血管网 功能：输送氧气及营养素 带走废物手术、应激 代谢、调节失调 微循环功能障碍 影响预后,微循环功能障碍,标志 PMN损伤血管内皮细胞 毛细血管通透性 微循环有效血流量 导致 介质被激活 屏障作用 组织水肿、坏死后果 器官功能 伤口愈合能力,严重感染时微循环灌注减少,Verdant C， Curr Opin Crit Care 2005；11：240,手术区域的微循环变化,组织的微循环变化影响预后肿瘤
4、切除后，直肠残留部分的微循环（激光-多普勒流量测定）：黏膜微循环灌注量减少16 % Vignali A, Dis Colon Rectum 2000;43:76食管切除后，残胃微循环的变化（激光-多普勒 流量测定）： 黏膜的微循环灌注 发生吻合口漏者胃黏膜血流量显著下降 Miyazaki T, World J Surg 2002;26:1319,外科病人液体（容量）治疗,提供水、电解质的基本需求维持微循环的良好状态： 循环血流量 保证足够的 器官组织的氧供 灌注压兼顾“毛细血管渗漏”的防治围手术期“容量治疗”的重要性尤其是重症病人,合理选择制剂,各制剂功能及特点不同晶体溶液：5%GS、乳酸林格
5、液、其它电解质溶液 天然胶体：全血（浓缩RBC）、新鲜冻干血浆、 人体白蛋白 人工胶体：明胶、右旋糖酐、 羟乙基淀粉（万汶）,容量治疗采用晶体液,晶体液主要用于基本水电解质的补充 扩容作用有限晶体液中的80很快渗至血管外，进入组织间隙 后果： 1、组织水肿；微循环血量；氧/营养的运输量 全身器官功能障碍； 伤口（吻合口）愈合能力 2、术后3天：组织间液返回血管内高血容量 增加心肺肾负担,主张限制术中晶体液输注量,择期腹部手术患者（n152）,常规补液方案（n=75）（12ml/kg/h）,限制性补液方案（n=77）（4ml/kg/h）,比较术后并发症及住院时间,随机,Nisanevich V：
6、 Anesthesiology. 2005;103:25,（2000ml / 3h）,（700 ml / 3h）,*与开放组相比，P0.05,限制术中晶体液输注量减少术后并发症,Nisanevich V： Anesthesiology. 2005;103:25,细胞内液30 L,组织间液10 L,血管内液3 L,容量治疗补充晶体液的结果,细胞内液30 L,组织间液10 L,血管内液3 L,晶、胶体输注后的液体分布,晶、胶体对微循环的作用,择期腹部大手术（n=42）分组：万汶 vs 林格液术后24 h内 维持CVP 8 12 cmH2O测定三角肌组织氧分压结果： 万汶组： 增加 林格液组： 降低
7、,Lang K: Anesth Analg 2001;93:405,围手术期液体治疗的现状,忽视检测（尿量、CVP、Hb、Hct） 判断“血容量”凭经验、感觉晶体液太多，（术中 + POD1） 常超过 3000 ml 易致组织水肿胶体应用不当 术中出血多者随意继续输血1 2天 白蛋白指征存在误区缺乏“术后低血容量”的真正认识,Red blood cell,Water,Albumin,Endothelial cell,大手术后血管内成分逸出，血容量低,Crystalloid,手术后采用晶体作容量治疗,晶体容量治疗组织间液更多,术后的低血容量,术后低血容量的原因 人工胶体被代谢、排出； 渗出、引流
8、； 处于禁食状态； 毛细血管渗漏后果 心血管系统功能不良（P ，BP ） 微循环变化，组织灌注不良影响伤口愈合及康复建议 对复杂手术病人术后补充“人工胶体” 500 ml 1 3 d 避免过多使用血制品,3. 血制品的临床应用,应纠正误区出血 输血 应认识输血的诸多弊端输注白蛋白 可纠正低白蛋白血症 纠正营养不良输注白蛋白或血浆 帮助伤口愈合,临床输血面临的现状血源紧张,全国总用血量：2002年达1600吨！ 疾病传播：乙肝感染人数 9% 丙肝发病率 10% 20% 其中90由输血传播 HIV感染者 超过60万！ 实际数字是其5 10倍！存在问题 “不必要输血”占50%！ 疾病传播 纠纷不断
9、血源非常紧张！,临床输血面临的现状（续）,年住院手术量剧增 中山医院普外科（不包括肝外科、血管外科） 99年 2500 2008年 8004 （增320） “南京晚报”：“五.一”期间用血量（择期手术量）2005年上海的“缺血期”长达1月（库存5000袋500袋）,重症监护病人的输血需求 多中心、随机、对照临床研究,背景与方法：收入ICU 72小时内，随机分为两组： 限制组（N=418）： Hb 70g / L 输RBC 开放组（N=420） ：Hb 100g / L 输RBC观察指标：30天内死亡率 Hebert PC: New Engl J Med 1999; 340: 409,重症监护病
10、人的输血需求 多中心、随机、对照临床研究（续）,结果：两组总死亡率相近APACHE II 20限制组死亡率年龄 100g / L 不必输血Hb 30%血容量）：需输全血这些概念和指征临床存在差距,输血的相关理论基础,输血的目的 （1） 保证微循环灌注 （2） 提供足够氧供正常微循环的重要影响因素： 1. 有效循环血量 2. 血粘度（输血易致“血粘度”升高）重要指标氧输送（DO2）与 氧消耗（VO2）,氧输送（DO2）与 氧消耗（VO2）,氧输送（DO2）的关键是心搏出量，不是Hb DO2 = CI（心搏指数） CaO2 （氧含量） 10 = CI （ Hb SaO2 1.39 + PaO2 k
11、 ） = 520 600 ml /min.m2VO2（氧消耗）= CI （ CaO2 - CvO2 ） 10 = 110 140 ml / min.m2 DO2是VO2的数倍 组织不易缺氧（只要CI正常）,推荐的输血指征 克氏外科学 16版（2001）；17版（2004）,Hb80g / L健康者出血后有下列2 3项者： 出血量 750 ml； 舒张压30mmHg；心率加快（100/min）； 少尿、无尿； 出现精神症状冠心病、肺功能不全Hb100g / L者,推荐的输血指征 克氏外科学16版（2001）；17版（2004）,“不恰当的输血指征”： 1. 为促进伤口愈合 2. 给病人“平安”的
12、感觉 3. 虽Hb处于70 80 g / L ，但无症状者,正确对待术中出血,精湛的肝移植、Whipple术 可能做到术中出血量70岁、心肺功能差者 放宽指征必要的输血应在手术的后阶段,进一步调整输血指征,目前，临床已能接受的输血指征 Hb 90 g / L 目标输血指征： Hb 70 g / L； Hct 25% 30%降低Hb、Hct 有诸多好处： 降低血粘度，利于微循环 刺激自身RBC的生成 减少血栓形成的机率提倡多用人工胶体,人工胶体 改善组织氧合,腹部大手术（n = 42）以CVP作为容量指标比较万汶 林格液,组织氧分压改变,%,p0.05,(Lang et al., Anesth
13、Analg 2001),中山医院普外科（不包括肝外科、血管外科） 年手术（例次） 年血浆、RBC用量（袋） 2004年 4500 4564 2005年 5473 （21） 3747 （18） 2006年 6254 （14） 2865 （ 23） 2007年 6664 （ 6） 2658 （ 7） 2008年 8004（ 16） 2363 （ 11） 5年来：住院手术量增78，用血量减48 血制品平均用量：1.0袋/例 0.3袋/例2008年中等以上手术占1/3以上包括： 胰腺癌 132 结直肠癌 1001 胃癌 968 乳癌 277 不包括本院的肝外科手术量：1600 1800 例次 / 年,
14、观念转变之后,从出血后一概“要求输血” 支持“人工胶体”的应用从盲目输血 根据临场Hb、Hct的监测结果发现麻醉科医师在取血 会提问其理由及依据减少输血临床疗效未受任何影响节约用血潜力很大，利国利民,Red blood cell,Water,Albumin,Endothelial cell,大手术后血管内成分逸出，血容量低,Voluven,补充人工胶体（1）,补充人工胶体（2）,补充人工胶体（3）,实例限制输血不影响伤口愈合,男 68岁结肠肝曲癌，伴肝多发转移；胆囊多发结石 术前：RBC 5.04 Hb 142 Hct 38.8% Alb 37 ALT 223 凝血：无异常介入治疗10天后右半
15、结肠切除、胆囊切除术中有出血倾向，出血量500 ml术中处理：晶体 1500ml + 万汶 1000 ml（未输血）,实例（续）,术后：晶体液 1500 ml + 万汶500ml；镇痛泵术后1天：腹腔引流量 480 ml （血性） P加快（ 80 92 / min） BP下降（ 110/70 95/55 mmHg） 尿量：1420 ml 复查：RBC 4.48 Hb 126 Hct 34.6% （术前： RBC 5.04 Hb 142 Hct 38.8%）判断：存在低血容量（泵、引流、代谢.等因素）处理：停镇痛泵；再增加：万汶 500 ml （不输血） 病情恢复稳定，顺利康复,影响伤口愈合的因
16、素,全身营养状态精湛的手术技巧无张力缝合（吻合）良好的微循环充分的组织氧供参与吻合口愈合的成分细胞：PMN、巨噬细胞、淋巴细胞生长因子：IGF-1、TGF-纤维连接蛋白胶原、瘢痕形成EN及PN,病例1 EN能促使伤口愈合,男 83岁盲肠癌 直径12cm 侵犯、固定 姑息治疗：回肠-横结肠吻合术后伤口感染,创面较大 血Alb 29 g / L处理：鼓励口服EN（能全力/瑞素）效果：2+周伤口愈合,病例2 PN促使病情好转,女 74岁 肠系膜动脉栓塞、肠坏死， 残留空肠20cm、造口（外院转来） 1月后：空肠横结肠吻合 术后虽有伤口感染，但病情稳定，转回原医院清创后出现肠瘘，伴感染发烧，再转来本院
17、 肠瘘量 100 ml / d ,血Alb 27 g / L处理：TPN、抗生素、生抑激素 感染控制后，加用生长激素 4 U Bid结果：伤口迅速好转，肠瘘愈合（1月内），开始摄食,4.多中心、随机、开放、平行、对照 临床研究,6%羟乙基淀粉（130/0.4） 与白蛋白对腹部术后并发症的影响主要研究者：赵玉沛 教授 （北京协和医院 ）,主要研究者： 赵玉沛 教授 北京协和医院研 究 者：孙家邦 教授 首都医科大学宣武医院倪泉兴 教授 复旦大学附属华山医院吴肇汉 教授 复旦大学附属中山医院詹文华 教授 中山大学附属第一医院梁力建 教授 中山大学附属第一医院李 宁 教授 南京军区南京总医院,多中心
18、研究,研究目的,背景：血制品紧缺；白蛋白有滥用现象腹部中、大手术，围手术期万汶（6%，130/0.4）与 20% 白蛋白比较术后28天内：并发症发生率、特点指导围手术期胶体的使用,研究设计,多中心、随机、开放、平行，白蛋白对照 治疗组：羟乙基淀粉（130/0.4）6万汶对照组：20%白蛋白溶液 样本量：PP620 例 （1:1分组）,研究人群：入选标准,腹部中大手术后 （胃肠癌根治、肝叶切除、胰体尾切除等）术前Hb70 g/L，Alb30 g/L术中出血量2000 ml,腹部大中术后病人,随机分组,6%万汶组n=332,20%白蛋白组n=322,500ml,1000ml,1500ml,100m
19、l,200ml,300ml,术中失血500ml,500ml1000ml,研究设计: 治疗流程,500ml,100ml,术后引流量300ml,晶体液补充生理需要量,术后予胶体时间： 4-6、24、48h,当血浆白蛋白浓度25g/L 时白蛋白补充量（g）术前体重（kg）0.04L/kg（25-患者血白蛋白浓度）,疗效评价,主要指标 术后28天内并发症 （包括死亡）次要指标 24小时出入量 血气 机械通气时间 ICU治疗天数 适于出院天数,疗效评价指标并发症,休克： 低血容量休克和感染性休克循环系统：心肌梗塞、急性心力衰竭、心律失常、高血压、 下肢深静脉血栓、脑血栓呼吸系统：肺水肿，肺不张，肺部感染
20、、肺栓塞、ARDS泌尿系统：急性肾衰竭、尿路感染、急性尿潴留消化系统：恶心、呕吐，腹泻、急性胰腺炎、胃肠瘘、胰瘘、胆瘘、 吻合口瘘、肝脓疡、消化道/胆道/腹腔出血、 胆道/消化道梗阻、肝衰竭感染： 腹膜炎、腹腔内脓肿、切口感染其它： 切口裂开、死亡,统计分析,分析人群 安全性分析人群（SAFETY） 意向分析人群（ITT） 主要分析人群 符合方案人群（PP）分析方法并发症发生率: 95可信区间、组间差异 （研究中心分层、CMH检验） 时间数据：Kaplan-Meier评估，中位数、95可信区间 组间差异 Log-Rank检验,病例数 实验组 vs 对照组有可比性,万汶 白蛋白 合计 n (%)
21、 n (%) n (%)随机化受试者例数 332 322 654 给予研究用药的受试者例数 332 322 654 完成研究的受试者例数 313 ( 94.3) 310 ( 96.3) 623 ( 95.3) 提前终止研究的受试者例数 19 ( 5.7) 12 ( 3.7) 31 ( 4.7),人口学资料、APACHEII 评分( p=0.156 ) ，组间差异不显著,( 第一例受试者入选：2005年6月1日 最后一例病例完成：2006年10月25日 ),疾病组成两组差异不显著,万汶 白蛋白 合计 P值 (N=332) (N=322) (N=654) n (%) n (%) n (%)良性、恶
22、性和未指明肿瘤 240 ( 72.3) 236 ( 73.3) 476 ( 72.8) 0.7926 胃癌 82 ( 24.7) 77 ( 23.9) 159 ( 24.3) 结肠癌 49 ( 14.8) 49 ( 15.2) 98 ( 15.0)肝胆异常 51 ( 15.4) 42 ( 13.0) 93 ( 14.2) 0.4338 结石 22 ( 6.6) 20 ( 6.0) 42 ( 6.4) 胃肠道异常 29 ( 8.7) 31 ( 9.6) 60 ( 9.2) 0.7867手术和医学检查 3 ( 0.9) 5 ( 1.6) 8 ( 1.2)先天性、家族性和遗传性疾病 4 ( 1.2)
23、 2 ( 0.6) 6 ( 0.9)血液和淋巴系统异常 5 ( 1.5) 0 5 ( 0.8)整体异常和给药部位异常 0 2 ( 0.6) 2 ( 0.3)传染和侵染 0 1 ( 0.3) 1 ( 0.2)代谢和营养异常 0 1 ( 0.3) 1 ( 0.2)肾和泌尿异常 0 1 ( 0.3) 1 ( 0.2)损伤、中毒和手术并发症 0 1 ( 0.3) 1 ( 0.2),术后10天液体总用量组间无差异,万汶组与白蛋白组总液量差异无显著性,13,093,14,675,万 汶,白蛋白,晶体液,1,620,361,术后血浆白蛋白值组间极显著差异,组间 P0.0001,术后输注白蛋白及万汶，血浆白蛋
24、白浓度差异极显著,*,*,*,P=0.6861,生命体征分析,动脉血气分析,以上指标间接说明：组织灌注在组间无显著差异性,平均机械通气时间组间无显著差异,P=0.476,研究结果 主要终点指标：术后28天并发症，亚组分析,P=0.642,P=0.989,P=0.161,217,216,77,70,26,25,万 汶 n=,白蛋白 n=,研究结果主要终点指标 术后28天内的并发症总发生率：差异无显著性,万汶组与白蛋白组术后28天并发症发生率差异无显著性,6.9%,9.0%,P=0. 358,平均ICU停留时间组间差异无显著性,P=0.803,万汶组与白蛋白组相比，对危重病人的影响不显著,适于出院
25、的平均时间组间差异无显著性,P=0.098,间接表明组间并发症差异无显著性,不良事件总结,万汶 白蛋白 (N=332) (N=322) p值 n (%) n(%) 总不良事件例次 67 65发生至少一次不良事件的受试者例数 46 ( 13.9) 47 ( 14.6) 0.7862 轻度 23 ( 6.9) 24 ( 7.5) 0.8478 中度 17 ( 5.1) 15 ( 4.7) 重度 6 ( 1.8) 8 ( 2.5) 发生与研究药物相关的 8 ( 2.4) 5 ( 1.6) 0.2816 不良事件的受试者例数 发生严重不良事件的受试者例数 3 ( 0.9) 4 ( 1.2) 发生与研究
26、用药相关的严重 1 ( 0.3) 0 0.492 不良事件的受试者例数 发生死亡的受试者例数 1 ( 0.5) 0 0.492,术后胶体费用,结果小结 万汶 vs 白蛋白 ：差异不显著,术后28天的并发症（包括死亡）有效性的其他指标患者在ICU治疗天数机械通气时间术后到适于出院天数液体总入量、引流量不良反应发生率其它安全性指标,讨 论,START： 首个 万汶 vs 白蛋白腹部大、中手术后并发症的研究 （654 例大样本、多中心、前瞻、随机、平行对照） 术后 28 天并发症：组间差异不显著 输白蛋白血浆白蛋白 但术后并发症并不因此 输万汶 血浆白蛋白虽 而术后并发症并不因此,讨论：对术后Alb
27、下降的认识,术前Alb 30g/L，术后虽有不同程度的下降 在保证有效循环血量的前提下 不补充Alb不会增加并发症万汶成为良好的替代物 扩容效果相同 安全性逃避了血制品的风险 价格同样扩容效果的效价为：万汶:白蛋白 = 1 : 6,结 论,腹部大中型手术后（血浆白蛋白30g/L），补充6% 万汶与补充20% 白蛋白在预防并发症方面的效果相当万汶安全价廉，是白蛋白的良好代用品,外科胶体治疗的专家指导意见,目的：向外科同道转达观点及建议参加成员（深圳08.5） ： 赵玉沛 冷希圣 刘永锋 姜洪池 李 宁 陈规划 张忠涛 蔡秀军 吴国豪 吴肇汉外科病人胶体治疗临床应用专家指导意见 实用外科杂志 20
28、08；28（11）：907 908,专家指导意见,液体治疗是外科的基本问题围手术期、ICU病人更为重要强调重视胶体治疗 补充有效循环血量 改善微循环 保证组织的良好灌注 降低并发症、死亡率,病理生理,严重创伤、中等手术后 存在不同程度的内环境失衡，代谢改变 有效循环血容量绝对或相对不足 微循环障碍，器官灌注不足细胞因子释放SIRS 毛细血管渗漏 MODS,外科手术病人液体治疗方案,补充晶体生理需要，维持水电、酸碱平衡补充胶体维持良好的微循环状态 术前：纠正低血容量 术中：根据失血量、血流动力学指标 输RBC指征： Hb 70g / L 心肺功能较差、高龄者，指征放宽： Hb 70 100g /
29、 L,外科手术病人液体治疗方案（续）,术后 存在显性、隐性出血，可能存在低血容量 建议从术后6h开始给予人工胶体500ml 2 3d复杂手术术后 酌情增加天数及用量（ 50ml / kg / d）容量治疗 推荐使用6羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液,外科手术病人液体治疗方案（续）,白蛋白的适应证 严重低白蛋白血症（Alb 25g / L） 重度肝硬化，肝移植.白蛋白不推荐用于容量补充新鲜冰冻血浆（FFP） 不能在成人或儿童中作为单纯容量补充使用,推荐,外科围手术期、危重病人需要胶体治疗时， 优先考虑应用人工胶体 新一代6羟乙基淀粉130 / 0.4多采用人工胶体，以利于将紧缺的血制品资源用于更需要的病人 实用外科杂志 2008；28（11）：907 908,陆续杂志登刊,外科病人胶体治疗临床应用专家指导意见 实用外科杂志 2008；28（11）：907 908中国医学论坛报中华外科杂志中华普通外科杂志,结语,1、外科病人液体治疗需更新观念，了解新进展2、容量治疗旨在改善微循环状态，与预后相关3、从氧供、氧耗角度理解输血依据4、根据血流动力学指标掌握输血指征，节约用血,结语（续）,5、术后可能有不同程度的低血容量状态，需予关注6、多中心、随机临床验证结果提示新一代的人工胶体（6羟乙基淀粉130/0.4）安全、扩容效果好7、白蛋白不是营养底物，不推荐用于容量治疗,谢 谢,
