1、023.搏动灌注 心血管麻醉及体外循环胡小琴 主编 发表日期 :2006-11-6 16:42:17 浏览数 : 2 第二十三章 搏动灌注 龚庆成 脉搏的意义和作用从医学产生的初始就存在争议、讨论。体外循环（ CPB）中用不用搏动性血流的争论从体外循环出现就开始，一直持续到现在。本世纪前半期，生理学家在做动物离体器官和组织灌注的实验时，总是用一种产生间断血流的泵，为此目的，发明了许多活塞泵，隔膜泵，当时人们能接受的概念为心脏的自然血流是最好的。 50年代在全世 界许多中心开始作心脏直视手术，用的是蠕动泵，它产生低振幅（细小波浪状）的脉动血流，这种泵的成功使用使人们对以前的必须用搏动血流的盛行概
2、念提出了疑问，结果对于在体外循环心脏手术中用搏动灌注还是用非搏动灌注产生争议。以后许多实验和临床对比研究都以这些争议为主题，研究结果也不尽一致。在某些中心人们毫无疑问地认为搏动血流是有益的，其基本优点可归纳为： 自然的血流是最佳的。 搏动灌注增加组织液的流动和形成，淋巴流动增加。 组织代谢率和废物排除加快。 从泵到组织的能量传递更有效。这些基本的优点可能对于改善和保护某些器官 的功能有关，其表现为氧耗率较高，围术期高血压发生较少。而由于非搏动泵的大量临床应用，效果基本良好，有人认为不必用搏动灌注，虽然他们并不完全否定搏动灌注较符合生理，但认为搏动灌注技术复杂，优点不明显，可能加重血液破坏，产生
3、溶血。因此搏动灌注至今没有在临床上广泛推广应用。本章将对搏动性血流的生理作用、临床应用、搏动血流的本质进行讨论。 第一节 搏动血流的生理学原理和作用 一、能量和压力相当的概念 1966年 Shepard在理论上提出搏动血流优于非搏动 血流的观点。他认为搏动血流的产生并不决定于压力差，而决定于能量差。经过论证，他得出要获得相同水平的流量和平均压，产生搏动血流所需付出的能量是产生非搏动血流的 2.3倍。他认为正是搏动血流所需付出的额外能量，可能对组织灌注有益，并认为这些额外的能量可能维持了毛细血管的通畅，增加了淋巴流动，在细胞水平产生振荡运动，从而改善了细胞代谢。 Shepard的理论得到了一些人
4、的支持，他们发现在同样的平均动脉压下，搏动的动脉压力波形比非搏动压力波形促使组织更多地利用能量。 Shepard的理论也预示：在灌注压相等的条件下，搏动 血流比非搏动血流产生更高的平均流量。临床实践中搏动灌注时周围血管阻力明显降低，可能是对上述观点正确性的又一解释。 二、毛细血管临界关闭压和微循环通畅 1938年 Parsons等证明非搏动灌注使淋巴液流动和组织间隙液流动减慢。以后的研究表明非搏动血流与搏动血流相比，毛细血管血流减慢，脑毛细血管口径明显缩小。 Burton在 1954年提出，心脏收缩末期，动脉压开始下降，当动脉压下降到毛细血管前小动脉的临界关闭压以下，微循环的血流停止。 Bur
5、ton指出在相同的动脉平均压下，搏 动性收缩压峰值会更长时间有效地维持微循环内的血流通畅。 1960年 Takeda通过观察支持上述理论，他证明了非搏动灌注时微循环存在分流，毛细血管广泛萎陷，结果代谢发生障碍，氧耗降低，组织酸中毒，代谢摄氧和摄糖率均下降。 三、搏动灌注对血流动力学的影响 许多年来人们已经知道 CPB 中搏动血流灌注明显降低围术期周围血管（ PVR）阻力，其优点首先在于增加了组织的灌注，其次为降低了左心室的后负荷，有利于左室功能的改善。相反周围血管阻力升高对组织灌注和左心功能均不利。 Mandelbaum和 Dunn先后证明了搏动性 CPB 中周围血管阻力较低，主动脉压也较低。
6、 Nakayama 报告了同样的结果，尤其在应用高流量灌注时更明显。在一些动物实验中，用同样的泵，维持相同的流量，搏动血流比非搏动血流周围血管阻力低。 Avco搏动泵可产生脉压，在动物实验和临床研究中均表明 PVR明显降低。 Trinkle报告了在低温下应用搏动灌注也得到同样结果。 Taylor用改良的滚轴泵产生搏动血流，发现搏动灌注明显降低 PVR，与非搏动灌注相比在 PVR 上有明显差别。常规的非搏动性血流灌注在 CPB 中常常导致周围血管阻力增加。 早年研究曾提示，当灌注流量在 130 ml/Kg/min时，搏动和非搏动灌注的 PVR 无差异。临床研究中也有人报告搏动灌注的 PVR无明显
7、降低作用。 Ogata等报告，搏动性 CPB 患者的 PVR 比较高。在大多数已发表的文章中，不管是动物实验还是临床研究，都表明用搏动灌注 PVR 较低，但还不能下最后结论，因为还有一些研究结果不能证明搏动灌注与非搏动灌注 PVR 有差别。两种结论不同，其原因不易解释，因为在不同的研究中，血流的形式不完全相同，温度、泵的类型等也不同。许多作者试图要证实和解释不同灌注时 PVR 差别的存在。已发表的文 章证实搏动血流与非搏动血流在同样的平均压条件下，前者颈动脉窦和主动脉弓压力感受器的活性较高，一些作者报告，压力感受器活性增高，可抑制缩血管物质的释放， PVR 降低。如果搏动性压力的增高局限于主动
8、脉弓和颈动脉窦区域，全身动脉压降低。另一些作者证明了平均动脉压很高时（ 18.7-20.0 Kpa， 140150mmHg），压力感受器的敏感性明显降低。 Giron等提出了另一个理论，即血管舒缩的自动调节机制对 PVR 变化的作用。他们发现去除搏动血流时，全身动脉系统的 PVR 增高，但局限性保留主动脉弓和颈动脉窦的搏动压力，可 防止 PVR 增高。除了神经系统对血管的自动调节外，可能还有一些其它因素涉及搏动血流对 PVR 降低的作用， Mandelbaum等指出去除颈动脉窦区域的迷走神经干，行双侧肾切除，用药物阻断自主神经系统，仍不能消除搏动和非搏动血流对 PVR 的影响。 一些研究人员对
9、用或不用搏动血流对血液分布的结果作了研究，他们发现血液分布是非常相似的。而 Nakayama等发现用搏动血流灌注，冠状动脉和肾血流稍有增加，肝血流稍有减少，但无统计学差异。其他研究人员用放射性微颗粒测定了两种灌注血流对血液分布的影响，结果表明肾上腺、肝、脾、肾、 胰血管床的血流分布无差异。另一个研究用二种灌注方法对狗的后腿血流、头臂血流、肠系膜动脉血流进行测定比较，结果也无差别。大多数的报告均同意用搏动血流对绝大多数被检测的血管床的血流灌注是均匀一致的。 四、搏动灌注对激素的影响 如果搏动和非搏动血流灌注之间存在明显差异，那么大多数研究人员会同意这种差异是由于不同灌注方法引起的不同激素的释放反
10、应。随着对 PVR 的多次研究，结果有些不同。 （一）儿茶酚胺 动物实验研究报告搏动和非搏动灌注中儿 茶酚胺水平无明显差异， Landymore和Philbin在临床研究中也得到同样结果。但晚近的研究报告指出非搏动灌注组术后儿茶酚胺浓度较高。 Mori等用搏动辅助装置（ PAD）产生搏动血流，发现儿茶酚胺水平较低，但与非搏动组比较差异较小，在二个测定点时上，只有去甲肾上腺素水平有统计学差异。最近Minami等报告用搏动灌注，明显降低了 CPB中和术后肾上腺素和去甲肾上腺素水平的升高。 （二）肾素血管紧张素系统 搏动性转流对血浆肾素活性的作用，主要可能决定于术前用药。心得安抑制 肾素释放，一些作
11、者报告，如果术前用心得安，术中不管用搏动还是非搏动灌注，血浆肾素活性无差别。如果术前停用心得安，有人报告使用搏动灌注术后肾素活性明显降低。 Watkins等在狗的实验中观察到，应用搏动灌注，转流停止后 45分钟，血浆肾素活性，血管紧张素 活性水平明显降低。其他作者也有同样的报告。 Canivet等证实搏动灌注比非搏动灌注可防止血浆肾素活性的升高，结论是搏动灌注降低了 CPB 中和术后肾素升高的反应。 （三）抗利尿激素 一些研究人员报告，常规非搏动 CPB 中血浆血管 加压素或抗利尿激素水平升高。以后的研究提示：搏动灌注可以减轻血管加压素水平的增加。精氨酸血管加压素是一种直接作用于周围血管并引起
12、血管收缩的强烈活性物质，有人报告用搏动灌注可能通过对血管加压素的作用而引起 PVR 降低。 Frater等未发现搏动灌注降低了血管加压素的反应，然而他们的研究例数较少，使统计处理比较困难。 （四）可的松 有人报告非搏动灌注中血浆可的松水平降低。 Taylor用常温搏动灌注来防止这种可的松水平的降低。 Frater等人发现两种灌注方法对可的松水平无差异。 近期在成人和儿童的CPB 中用搏动和非搏动两种方法比较，结果表明可的松水平无差异。 （五）前列腺素 非搏动 CPB 中，血栓素和前列环素均升高。搏动灌注降低了血栓素的升高，增加了前列环素的水平。血栓素是一种强烈的使血管收缩和血小板聚集的物质，而
13、前列环素则是强烈的血管扩张和抗血栓形成的物质，一些作者指出：搏动灌注对血栓素和前列环素的作用可能对降低 PVR，增加组织灌注有作用。 大部分文献表明， CPB 中搏动和非搏动灌注对激素的释放反应有明显的差别，这提示两种灌 注方法在生理学上确有区别。但有争议的不同结果的报告仍存在，要明确判断两种方法对生理反映的差别及关系，目前仍有困难。 五、搏动灌注对心脏的影响 CPB 对心脏的作用取决于心脏的状态，正常充盈跳动的心脏不管用什么血流进行灌注，产生的是搏动血流。跳动的心脏在非搏动灌注时冠状动脉的血流已被证明是搏动性的，心室颤动时冠状动脉血流呈线性。室颤的心脏当全身血流灌注为搏动性时，冠脉血流也为搏
14、动性。一些研究者报告，停跳的心脏接受搏动血流灌注时，心内膜下的血流灌注量增加，而且心内膜心外膜 血流比率维持在良好状态。 Moores发现不管心脏处于跳动状态还是心室颤动时，两种灌注血流对上述参数不产生差异。 Grover等发现不管是跳动或是室颤的心脏，用搏动灌注并不改变冠状动脉总血流量，也不改变左室血流及心内膜心外膜血流比率。Hewitt 和 Weichert在研究跳动的心脏时发现，搏动性 CPB 对冠状动脉血流无影响。然而一些研究提示在冠状动脉有严重狭窄时，搏动血流灌注对室颤的心脏冠状动脉狭窄远端能维持较好的血流灌注，而无冠状动脉狭窄的区域，其血流量无改变。搏动血流灌注对跳动的心脏所起的有
15、益作用看起来微小， 而对室颤的心脏能改善心内膜下的血流灌注，尤其在有冠状动脉狭窄时，其作用更明显。 （一）室颤停跳的心脏 一些研究提示如果要测定搏动灌注对心肌代谢的作用，当心脏颤动时效果较好。 Schaff等证实非搏动灌注使冠状动脉狭窄远端局部区域产生乳酸，氧分压下降， CO2增加。而应用搏动灌注时，乳酸被消除，心肌氧和二氧化碳分压可维持或接近正常水平。 Bixter报告了同样的结果，但当平均灌注压明显升高时（ 6.67-10.7Kpa， 50-80mmHg），搏动灌注的这些有益的代谢作用消失。 Moores等发现搏动 灌注对跳动或室颤的心脏的心肌氧耗和乳酸摄取均无明显改善。其它研究人员也报告
16、搏动灌注对心肌氧耗，心肌乳酸水平，心肌 ATP 含量并无良好作用。 有人发现在体外循环中心室颤动时用 IABP 产生搏动血流，心肌氧摄取无改善，而乳酸摄取改善。有人证实冠状动脉搭桥术患者采用常规非搏动性血流灌注，术后一天左室射血分数明显降低，相反用搏动性血流灌注，术后一天射血分数比术前水平有很大提高，而且术中心肌梗塞发生率较低。有人报告用 PAD产生搏动血流也得到上述相同的效果。而 Zumbro等在用 PAD时发现，搏动血流对心 电图和 CPK同功酶的释放并不比非搏动灌注好。 一些研究提示搏动灌注对室颤的心脏可维持较好的心内膜下血流灌注和心肌代谢，结果术后心功能较好。而几乎同样数量的研究不能证
17、明搏动灌注具有上述有益作用，因此不同的结果持续存在。 （二）停跳液停跳的心脏 Levin等在应用钾停跳液时发现 CPB 中用搏动血流灌注对术后射血分数或 CPK-MB酶活性并无有益作用。 Silverman等研究发现转流中阻升主动脉后用搏动血流灌注对常温全心缺血后心肌核苷酸水平的恢复并无明显作用 。而 Mori等在狗的实验中发现，主动脉阻断60分后，用搏动血流进行再灌注，减轻了缺血停跳后心肌的节段性收缩功能的损害，改善了左室功能和心肌乳酸摄取。 六、搏动灌注对血液的影响 CPB 会引起溶血、血小板破坏，有时会引起凝血功能障碍。人们一直担心搏动性血流可能加重上述血液成分的损害。一些研究报告，用搏
18、动灌注并不增加血浆游离血红蛋白水平，甚至有人报告，血浆游离血红蛋白水平还下降。有人报告在动物实验中用搏动灌注增加溶血，但血小板水平无差异。 Trinkle等报告搏动血流灌注降低了血浆游离血红蛋白水平，增加了纤维蛋白元，对凝血功能无影响。 Pappas等用 IABP 产生搏动血流， Williams和 Bregman分别用 PAD产生搏动血流，都获得上述同样结果。有人用改良的滚轴泵产生搏动血流，与非搏动血流比较，游离血红蛋白和血小板水平无明显差异。现有搏动血流灌注的临床研究资料比较一致地提示：搏动血流并不引起血液损害增加。因此可以得出结论：至少某些形式的搏动性体外循环转流对血细胞和血小板的损害并
19、不比常规的非搏动灌注严重。 七、搏动灌注对肾的影响 长期以来一些人认为 CPB 中搏动血流灌注可增加尿量，并能较好地维持肾功能。而另一些研究发现离体肾用搏动血流灌注对肾功能无明显改善。后来的研究支持早期研究者的结论，搏动灌注时脉压幅度大小与在体肾的排尿量有关，脉压幅度降低，肾脏的排钠和排尿量均降低。另一些动物实验研究报告指出，搏动灌注改善肾功能，尤其是改善浓缩功能。然而也有一些研究认为搏动灌注对离体狗的肾功能并无改善作用。其它一些动物实验也有不同的结果。 临床研究结果也不一致，一些作者报告 CPB 中用搏动灌注，患者的尿量增加（可能表示肾功能较好）。另一些研究在相等的病例中则不能证明搏动血流灌
20、注有增加尿量的作用。有些作者报告术前肾脏有病变的患者 CPB 中用搏动血流灌注改善了肾功能。 Olinger 等报告搏动血流灌注对一些术前肌酐浓度高于 1.7mg的患者的肾功能起到保护作用。 Matsuda等报告对一些术前肾脏肌酐清除力降低的患者搏动灌注起到肾脏保护作用。有人报告搏动血流灌注对肾移植时取下的供肾的功能提供了明显的保护作用。一些资料证明降低肾的脉压水平引起肾素释放，它可以影响肾的血流分布和肾功能，肾脏得不到搏动血流灌注，可使血流从肾外部皮质转 移到近肾小球区域。另外有人报告，非搏动血流灌注可使肾脏不同区域产生缺血性组织学改变。搏动灌注更进一步的优点表现在对肾脏代谢的改善，其证据包
21、括：搏动血流导致肾静脉乳酸水平的降低，肾氧耗增加，组织氧含量增高，然而最近一个研究不能表明搏动灌注对肾功能有益。 大多数研究提示搏动血流灌注维持了肾脏代谢在较正常水平，保护了肾外部皮质区域的血流和肾静脉的回流，减少了肾素释放，较好地保护了肾功能。但相反也有一些临床和实验研究不能发现上述有益作用的证据。 八、搏动灌注对脑的影响 搏动血 流对脑灌注的研究比较困难，因此人们对这个领域的注意较少。在动物实验中用非搏动灌注，脑血流量多少直接受灌注压的影响，动物常发生脑水肿，脑氧耗降低。有人报告搏动血流灌注对非搏动灌注产生的早期脑缺血性改变有保护作用。 Geha等报告搏动灌注尽管没有改善脑代谢的明确证据，
22、但是脑脊液氧张力提高，颈内静脉血乳酸水平降低。Watanabe等在动物实验中证实：搏动血流防止了脑组织 PH和 CO2张力的明显改变，增加转流的安全界限，使脑更快恢复正常功能。 最近 Kono等在临床上研究了搏动灌注对脑氧耗的影响，发现 无明显改变，但他们指出脑 A-V氧含量有明显区别，提示搏动灌注大大减少了 CPB 中脑微循环的血液分流，降低了脑血管阻力。 Henze等在二组病人用搏动灌注和非搏动灌注进行比较，发现两种方法对神经系统的影响无差异。有些作者报告搏动灌注对脑血流和脑代谢无作用，搏动灌注并不优于非搏动灌注。以上研究均为较小样本，因此还有必要进一步研究。 九、搏动灌注对胰的影响 一些
23、研究发现非搏动灌注转流后，淀粉酶增加，淀粉酶 肌酐清除率增加。心脏手术后发生急性胰腺炎和致死的情况已有报导，从心脏手术 后死亡者的尸检中发现，无法解释的胰腺炎的发生率高， Warshaw等的资料提示缺血可能是发生胰腺炎的主要原因。搏动血流灌注虽然能减轻血清和尿淀粉酶的异常，但似乎也没有完全改变胰腺的总血流量。这提示搏动血流对胰腺的微循环有良好作用。最近一个研究表明搏动灌注有效地保护了胰岛 细胞的功能和组织代谢。然而胰腺功能的变化可能也与其它一些因素有关，有研究提示，一些药物如新福林，去甲肾上腺素，激素对胰腺血流起重要作用。最近一研究表明，大剂量 Cacl2的应用是 CPB 术后发生胰腺损害的一
24、个独立的预计因素。搏动灌注能否明显减少 CPB 后胰腺的损害仍需观察。 十、搏动灌注对肺的影响 CPB 中搏动灌注或非搏动灌注对肺的影响在很大程度上取决于是否对支气管和肺循环进行了研究。常规 CPB 对支气管动脉有灌注，而右心转流时肺循环接受了体外循环所有的灌注量。持续 3小时右心转流的研究中，用不用搏动血流肺功能未见差别。在狗的右心转流实验中，用常温非搏动血流进行灌注发现肺血管阻力明显升高，其升高程度与常规 CPB中所见的周围血管阻力升高的变化相似，而且用肾上腺素能阻断剂或胆碱能阻断剂均不能防止这种血管阻力的升高。另一 个动物实验研究了长时间和短时间搏动与非搏动灌注的作用，发现两种方法对氧合
25、无明显差别，并发现非搏动灌注引起的肺血管阻力升高，不能用去除肺神经的方法解除。另有人发现在右心转流中用搏动血流，对肺功能和呼吸机制并无明显作用。 常规 CPB 中用搏动和非搏动灌注对支气管动脉血流的一些研究得出不同的结果。一些动物实验表明，用搏动血流灌注，肺功能障碍的发生率增加，肺泡和动脉氧差增大，肺泡出血和肺充血增多。而 Dunn等报告了相反的结果，他们发现搏动性灌注 CPB 后，肺的气体交换及肺顺应性无差别，肺充血较少。明 确评价搏动血流对支气管动脉和肺循环有益作用的临床研究还须进行。 第二节 搏动血流的临床应用 可产生搏动血流的装置有多种，如间隙阻闭性搏动辅助装置（ PAD）， Poly
26、stan平板挤压式搏动泵，改良滚轴式搏动泵，可产生搏动血流的离心泵，主动脉内气囊反搏泵，搏动性人工心室泵。体外循环中比较常用的是改良滚轴式搏动泵和间隙阻闭性搏动装置，这二种方法可产生比较生理性的动脉血流和压力。 一、改良滚轴式搏动泵 目前临床上可用 的改良滚轴式搏动泵，以步进电机为基础，配上电子控制系统，既可作平流灌注，又可作搏动灌注，操作比较方便，安全性大，可产生较好的搏动血流。影响搏动灌注压力波形的因素包括：搏动宽度，搏动频率，非搏动灌注期内的基础流量，搏动泵灌注流量，灌注阻力，动脉管路和动脉插管口径，泵管口径，泵后膜肺的应用，病人的血管阻力和弹性等。 改良滚轴式搏动泵可在心脏停跳或升主动
27、脉阻断期间作非同步搏动灌注，这种方法国内外许多单位已经应用， Taylor报告临床应用超过 3500例，方法简单，效果满意，安全可靠。这种泵也可在 心脏跳动情况下，根据心电图的激发信号由搏动控制系统产生同步搏动血流。作者进行了初步探索，在 14例心脏手术中，心脏复苏后早期，用 Stockert-Shiley人工心肺机，用心电图激发搏动泵运转，在心脏舒张期使灌注压力和流量升高，收缩期泵停止转动，减少心脏后负荷，其作用与 IABP 类同，结果获得不同程度的舒张压增高的动脉压力曲线（见图 23 1），经测算，同步搏动灌注期间的心内膜活力率（ EVR）为 1.320.23，明显高于正常心跳时的 EVR
28、 0.790.13（ P0.001），提示同步搏动灌注能明显增加舒张期心 肌的血流灌注，有利于复苏后心脏功能的恢复。 图 23 1 二、间隙阻闭性搏动装置 这种装置以 IABP 原理为基础，有一压力驱动器与可扩张、收缩的囊腔连接，囊腔安置在动脉灌注路上，随着囊腔的收缩与扩张，产生搏动血流。脉压大小由控制系统调节对囊腔的驱动压力、频率、加压时间长短来控制。这种方法比滚轴搏动泵复杂，而且有囊腔破裂的危险。 Bregman报告临床应用这种装置产生搏动血流，增加了冠状动脉血流，改善了肾功能，减少了围术期心肌梗塞发生率和术后 IABP 的使用。囊腔的 收缩扩张也可能带来一些不利因素，可能产生微气泡。有人
29、报告在室颤的心脏这种装置可增加冠状动脉的平均血流量，但在空跳的心脏，平均冠脉血流减少，其原因在于心脏收缩期气囊收缩可能对冠脉血流产生吸引作用。这种技术现在临床已很少应用。一些重病人有时术前置入了主动脉内气囊（ IAB），CPB 转流中，当心脏跳动时或心脏空跳时， IABP 可以产生舒张期压力增高，有助于心肌的冠状动脉血流灌注。 三、人工心室泵 Rottenberg最近报告在心脏手术体外循环中用一种新型搏动泵作为动脉泵，产生类 似生理状态的搏动血流和压力。此泵由液压驱动控制系统和可抛式心室样泵头组成。心室泵内有聚氨酯的瓣膜和隔膜，驱动装置将水泵入心室泵，使隔膜来回活动，挤压血液产生搏动性血流。此
30、种泵的每搏排血量最高达 120ml，搏动频率为 40-240次 /分，收缩期占 30-70。此泵可与心脏同步产生反搏效果，有利于心脏复苏后脱离体外循环。他们用此泵为 12例病人作了体外循环，获得满意的动脉压力波形，同时在一些病人用同步搏动灌注，获得舒张压增高的压力波形。与非搏动灌注组比较，用此泵的病人全身血管阻力明显低于非搏动灌注组。他们的经验表明 当动脉插管口径为 F24，流量达 5L/min时，此泵几乎无溶血。 四、搏动血流灌注临床应用的其它优点 搏动血流灌注可加快全身降温和复温速度，因此可缩短 CPB 时间。 Sheppard在最近的报告中指出，搏动灌注组比非搏动灌注组变温速度明显增快，
31、温度能量传递率明显增快，搏动灌注复温速度的加快可能是由于局部和周围组织灌注的改善。 第三节 搏动血流的本质 人体的血管系统具有弹性，由许多分支血管组成，脉搏在血管系统中的产生和传播是复杂的。要 想描述整个血管的脉搏需要一系列复杂公式，必须同时处理多个变量，加上不同的病变状态，其复杂性又有增加。靠本章所涉及的内容及作者的能力，要详细讨论搏动血流的本质还相差甚远。然而复习一些简单的概念，可能有助于从基本上认识搏动灌注的本质。对抗血流的血管阻力由血管的抵抗力和反应性两个部分组成。反应性部分首先来自于血流的搏动性质，但主要由血管的顺应性和弹性决定。血管的阻力以即刻的搏动血压与即刻的搏动流量的比率来计算
32、，也由搏动的频率决定。如果没有即刻同时测量血压和流量两个参数来计算血管阻力，那么心血管病对搏动血流的许多作 用将难以估测，而且会失去对搏动血流变异性的记录。 人们已知产生搏动血流比非搏动血流需要更多的液压能量。产生搏动血流所需的额外能量可以用产生即刻的流量和即刻的压力来计算。用平均压而不用即刻的压力值来计算会明显低估心脏产生的液压能量的数值，特别在患者伴有明显心血管疾病时。对搏动血流能量的低估（即用平均压计算时），不能正确测定血管阻力和搏动血流的液压能量，也不可能真正评价各种不同方式产生的搏动血流之间的差别。有人把搏动血流看作是相同的现象，忽视了连续即刻记录血流和血压曲线。以往对搏动血流灌注持
33、 续发生争议的主要原因可能在于不同作者用不同类型的搏动血流，缺乏一个令人满意的搏动和非搏动血流的明确标准。实际上在许多已发表的文章中，所谓搏动血流并无明确标准定义，只是以周围动脉血压图形记录作为依据。血压记录的技术方法也可能使结果发生差异。各种方式产生搏动血流得到不同的压力曲线波形，同一个搏动泵在不同生理条件下，搏动血流的特点也是变化的。要确定哪一种形式的压力曲线可称为是搏动的，而且是有生理优越性的还存在问题。 Wright提出用搏动灌注能量的计算机处理方法可以对不同压力和流量曲线波形进行数量上的比较。过去某种 “搏动灌注 ”方法产生的搏动输出能量可能较低，因此在某些实验和临床研究中常常不能证
34、明 “搏动 ”血流的优越性。上述分析心血管功能的技术是非常有力的，因为它包括了血压和血流量两个因素的作用，用这种方法可以定量测定心脏的收缩力和搏动性机械泵的收缩力，并可以评价一些参数如：阻力，动脉顺应性，惯性。但这种技术仍有限度，现在看来，血管阻力的组成部分之间有复杂的相互作用，而且无线性关系。 Wright提出必须停止用人工心肺机生产厂家的标准或用周围动脉血压图形来区分搏动和非搏动血流，必须取代过去常规的用血流动力学评价搏动血流的方 法，特别是要取代那些只靠血压一种指标来评价搏动血流的方法，而要用更为复杂的，在理论上更合理的方法即：计算机血液动力学能量和主动脉输入阻抗技术来评价搏动血流。 至今人们对搏动血流仍有争议，临床上还没有常规应用。人们必须解决的问题是：应该确定构成搏动血流有效性的要素是什么？应该确定某一种搏动灌注有效的生理表现是什么？应该确定在什么生理和病理条件下应用搏动血流是合理的。
