1、教案首页 第 次课 授课时间： 教案完成时间： 课程名称 西医内科 年级 2001 专业、层次 中西医结合本科 任课教师 杜正光 专业技术职务 讲师 授课方式 大课 学时 8 授课题目（章、节） 消化系统 第十四章 肝硬化 基本教材及主要参考书： 内科学 第五叛 主编：叶任高 人民卫生出版社出版 参考书；诊断学、组织胚胎学、系统解剖学、病理生理学。 教学目的与要求： 一、掌握门脉性肝硬化的临床表现、诊断、鉴别诊 断、并发症及治疗。 二、熟悉肝硬化的基本发病机理及治疗原则。 三、了解肝硬化的分类、病因及病理特征。 大体内容与时间安排、教学方法： 1、概述： 基本概念。 （ 25 分钟） 2、 病
2、因分类和病理分类。 （ 35 分钟） 3、病理： 假小叶 的形成。 （ 35 分钟） 4、临床表现： 代偿期 症状较轻，缺乏特异性，常见症状为乏力和食欲不振，可有肝脾肿大。 失代偿期 （ 1）肝功能减退的表现，全身症状及消化道症状较明显，肝功能异常的表现。 （ 2）门脉高压的表现 脾肿大，脾功能亢进，腹水，侧支循环的开放。 （ 35 分钟） 5、并发症 上 消化道出血；感染；肝性昏迷；原发性肝癌；肝肾综合征；电解质和酸碱平衡紊乱。 （ 35 分钟） 6、 实验室检查和其他检查 6.、实验室检查 血、尿常规，重点为有关肝功能的检查，免疫功能检查，腹水检查以确定腹水性质。 6.、影像学检查的重要意
3、义。 食管吞钡检查以确定有无食管及胃底静脉曲张。 6.3、内镜检查 酌情进行。 6.4、肝穿刺活组织检查 若发现假小叶形成则有确诊价值。 （ 35 分钟） 7、诊断和鉴别诊断 7.、诊断 病史、体格检查、肝功能试验、食管吞钡试验、型超声检查等一般可明显诊断。少数疑难者在 掌握指征情况下作肝穿刺活组织检查。 （ 35 分钟） 7.、鉴别诊断 肝大病例 慢性肝炎、肝癌； 腹水病例 腹水型结核性腹膜炎、癌性腹水、肾病水肿、心源性水肿、巨大卵巢囊肿； 出血病例 消化性溃疡、急性糜烂性胃炎； 肝性昏迷糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、低血糖；肝肾综合征慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死等。 （ 35 分钟） 8、
4、防治 8.、一般治疗 休息、饮食、支持治疗。 8.、药物治疗 目前无特效药，可服用族维生素、维生素，护肝药酌情应用。 8.3、腹水治疗 限制钠、水摄入；利尿药的合理使用；导泻；腹腔 穿刺放液；提高血浆胶体渗透压；自家腹水浓缩回输；腹腔 -颈静脉引流等。 8.4、门脉高压症的手术治疗 严格掌握指征。 8.5、并发症的治疗。 （ 30 分钟） 教学重点、难点： 重点； 门脉性肝硬化的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗。 难点： 并发症的基本发病机理及治疗原则。 注： 1、“教案首页”二号宋体，居中。 2、其余各项标题拦五号宋体。 页码居中 （ 教案续页 ） 基本内容 辅助手段和时间 分配 一、概述：
5、肝硬化是一种常见的慢性肝病，是由一种或多种病因长期或反复作用，引起肝脏弥漫性损害。在病理组织学上有广泛的肝细胞变性、坏死、再生及再生结节形成，结缔组织增生及纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形，变硬而发展成为肝硬化。临床上早期由于肝脏功能代偿较强，可无明显症状；后期则有多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现，并常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染、癌变等严重并发症。 二、病因； 病因学分类 病毒性肝炎 慢性酒精中毒 药物及化学毒物 营养不良 循环障碍 胆汁淤积 肠道感染及炎症 代谢性疾病 血吸虫病 肝豆状核变性 血色病 原因不明 病理学分类 小结节性肝硬化 大结节性肝
6、硬化 大小结节混合性肝硬化 不完全分隔性肝硬化 三、病理： 广泛的肝细胞变性坏死，再生的肝细胞形成不规则排列的肝细胞再生结节。 结缔组织增生，始于汇管区及包膜下，向肝小叶内延伸，与肝小叶内结缔组织联合成膜样结构，把肝小叶分隔而改变成假小叶。 在假小叶内，中央静脉常偏居小叶的一侧，有的假小叶由几 个不完整的肝小叶构成，可有二、三个中央静脉，甚至没有中央静脉。门静脉、肝静脉与肝动脉小支间可发生直接交通而出现短路。 在增生的结缔组织中有程度不等的炎细胞浸润，并可见到胆管样结构（假胆管）。 四、 病理生理 肝脏机能减退 门静脉高压 腹水 大课（幻灯） 320 分钟 重点 重点 重点 重点 五、 临床表
7、现 肝功能代偿期 肝功能失代偿期 肝功能减退的临床表现 全身症状 消化道症状 出血倾向及贫血 内分泌失调 门脉高压征的临床表现 脾肿大 侧支循环的建立与开放 腹水 肝脏触诊 六、 并发症 上消化道出血 肝性脑病 病因及发病机理 肝性脑病的常见诱因 临床表现 一期 前驱期 二期 昏迷前期 三期 昏睡期 四期 昏迷期 感染 功能性肾衰（肝肾综合征） 肝 肺 综合征 原发性肝癌 电解质和酸碱平衡紊乱 七、实验室检查和其它检查 1、 血常规 2、 尿常规及尿三胆 3、 肝功能实验 4、 免疫学检查 5、 腹水检查 6、 X 线检查 B 型超声波检查 7、 内镜检 查 8、 肝穿刺活组织检查 9、腹腔镜
8、 检查 五、诊断 肝硬化的主要诊断依据是： 病毒性肝炎（乙型及丙型）史、血吸虫病、酗酒及营养失调史。 重点 重点 肝脏可稍大，晚期常缩小、质地变硬、表面不平。 肝功能减退。 门静脉高压的临床表现。 肝活检有假小叶形成。 六、 鉴别诊断 1、 与伴有肝肿大和脾肿大的疾病相鉴别 2、 与引起腹水和腹部胀大的疾病相鉴别 3、 与肝硬化并发症鉴别的疾病 七、防治 一般治疗 休息 饮食 支持疗法 药物治疗 补充各种维生素 保护肝细胞的药物 中药 腹水的治疗 限制水钠的摄入 增加水钠的排出 提高血浆胶体渗透压 腹腔穿刺放液 腹水浓缩回输 腹腔 -颈静脉引流 颈静脉肝内门体分流 外科处理 门脉高压和脾亢的手
9、术治疗 并发症的治疗 上消化道出血的治疗 肝性脑病的治疗 感染的治疗 功能性肾衰的治疗 肝移植 八、预后 肝硬化的预后与病因、病变类型、肝脏损害程度和有无并发症而差异很大，血吸虫病性肝硬化、酒精性肝硬化、继发性胆汁性肝硬化及循环障碍引起的肝硬化等。如未进展至失代偿期，在积极治疗原发症 消除病因后，病变可趋停止，预后较病毒肝炎性肝硬化为好。有一部分小结节性或再生结节不明显的肝硬化，可终身处于代偿期；但大结节性和混合性肝硬化往往在短期内因进行性肝功能衰竭而死亡。失代偿患者，黄疸持续不退，凝血酶原时间持续延长，以及出现并发症者，预后均 较差。死亡原因常为肝性昏迷，上消化出血与继发感染等。 重点 重点
10、 （ 教案末页 ） 小结 1、 肝硬化是一种常见的慢性肝病，是由一种或多种病因长期或反复作用，引起肝脏弥漫性损害。在病理组织学上有广泛的肝细胞变性、坏死、再生及再生结节形成，结缔组织增生及纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形，变硬而发展成为肝硬化。 2、 病因学分类，病理学分类； 3、 临床表现 肝功能代偿期，肝功能失代偿期，肝功能减退的临床表现，门脉高压征的临床表现。 4、 并发症 上消化道出血；肝性脑病感染感染；功能性肾衰（肝肾综合征） ；肝肺综合征；原发性肝癌；电解质和酸碱平衡紊乱。 5、 实验室检查和其它检查 血常规； 尿常规及尿三胆 ； 肝功能实验 ； 免疫学检查
11、 ； 腹水检查 ； X 线检查 ； B 型超声波检查 ； 内镜检查 ； 肝穿刺活组织检查 ； 腹腔镜检查 。 6、 诊断 肝硬化的主要诊断依据是： 病毒性肝炎（乙型及丙型）史、血吸虫病、酗酒及营养失调史。 肝脏可稍大，晚期常缩小、质地变硬、表面不平。 肝功能减退。 门静脉高压的临床表现。 肝活检有假小叶形成。 7、 防治 一般治疗； 药物治疗； 腹水的治疗； 门脉高压和脾亢的手术治疗并发症的治疗； 肝移植。 8、 预后 复习思考题， 作业题 1、 肝硬化 定义是什么？ 2、 病因学分类 、病理分类包括那些？ 3、 临床表现 有那些？ 4、 肝硬化 并发症 有那些？ 5、如何早期诊断？ 6、 肝硬化 并发症 如何治疗？ 实施情况及 分析 难点讲解清楚，重点突出，层次分明反映讲解效果好。对其确诊主要依赖 病毒性肝炎（乙型及丙型）史、血吸虫病、酗酒及营养失调史。 肝脏可稍大，晚期常缩小、质地变硬、表面不平。 肝功能减退。 门静脉高压的临床表现。 肝活检有假小叶形成。 并发症，消化道出血；肝性脑病；感染感染；功能性肾衰（肝肾综合征）；肝肺综合征 ；原发性肝癌；电解质和酸碱平衡紊乱。 印象最深。初步掌握其治疗和目前治疗的新进展。 注： 1。 “ 教案末页 ”小四号黑体，右对齐。 2其余各项标题栏五号宋体。 页码居中
