1、中医中药治 咳嗽 一、咳嗽的概念及源流 1.咳嗽的概念 咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。分别言之， 有声无痰为咳，有痰无声为嗽 ，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。 2.咳嗽的源流 咳嗽病名 最早见于内经 ，该书对咳嗽的成因、症状、证候分类、病理转归及治疗等问题作了较系统的论述。如素问 宣明五气篇说： “ 五气所病 肺为咳。 ” 对咳嗽病因的认识，素问 咳论篇指出咳嗽系由 “ 皮毛先受邪气，邪气以从其合也 ” ， “ 五脏六腑，皆令人咳，非独 肺也。 ” 隋 巢元方诸病源候论 咳嗽候有十咳之称。 明 张介宾将咳嗽分为外感、内伤两大类 ，景岳全
2、书指出：“ 咳嗽之要，止惟二证。何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣。 ”至此，咳嗽的辨证分类渐趋完善，切合临床实用。 二、咳嗽与西医病名的关系 咳嗽既是独立性的病证，又是肺系多种疾病的一个症状。本篇所论重点是以咳嗽为主要表现的一类疾病，现代医学中急慢性支气管炎、部分支气管扩张症、慢性咽炎等可参考本篇辨证论治。其他疾病如肺痈、肺痿、风温、肺痨等兼见咳嗽者，须参阅有关篇章辨证求因，进行处理。 咳嗽 的 病因病机 一、外感咳嗽与内伤咳嗽的病因 外因：六淫之邪，侵袭肺系 。常以风为先导，或夹寒，或夹热，或夹燥，表现为风寒、风热、风燥相合为病。 内因：脏腑功能失调，内邪干肺 。分其他脏腑病变涉及于肺和
3、肺脏自病。他脏及肺有饮食不调、情志不遂。肺脏自病者，常因肺系疾病迁延不愈，阴伤气耗。 二、外感咳嗽与内伤咳嗽的病机及转化 咳嗽病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾。基本病机为 邪犯于肺，肺气上逆 。 病理性质：外感咳嗽属于邪实，有风寒袭肺、风热犯肺、风燥伤肺之分。且可发生演变转化。如风寒 化热、风热灼津化燥、肺热蒸液成痰等。内伤咳嗽，属邪实与正虚并见，病理因素主要为 “ 痰 ” 与“ 火 ” 。痰有寒热之别，火有虚实之分；痰火可互为因果。虚实之间有先后主次的不同。他脏及肺者，多因实致虚。如肝火犯肺，气火炼液为痰，灼伤肺津。痰湿犯肺者，久延则肺脾气虚，气不化津，痰浊更易滋生。甚则病及于肾，不能主
4、气、纳气。肺脏自病者，多因虚致实。如肺阴不足，阴虚火炎，灼津为痰；肺气亏虚，气不化津，津聚成痰。 病理演变：外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病。外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，肺脏劳伤，逐渐转 为内伤咳嗽。内伤咳嗽，肺脏有病，卫外不强，易受外邪引发或加重，在气候转冷时尤为明显。久则肺脏虚弱，阴伤气耗，由实转虚。 咳嗽的 辨证论治 一、咳嗽的辨证要点 1.辨外感内伤：外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴恶寒、发热、头痛等肺卫表证。内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长，可伴他脏见证。 2.辨证候虚实：外感咳嗽一般均属邪实；而内伤咳嗽多为虚实夹杂，本虚标实，其中痰湿、痰热、
5、肝火多为邪实正虚；肺阴亏耗咳嗽则属正虚，或虚中夹实。 二、咳嗽的治疗原则 外感咳嗽属于邪实，治以 祛 邪利肺 。内伤咳嗽，多属邪实正虚，治以 祛邪止咳，兼以扶正 。 三、风寒、风热、风燥咳嗽的主症、治法和方药 一看咳痰，二看感，寒热燥湿仔细观 1.风寒袭肺证 主症：咳嗽声重，气急，咽痒， 咯痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒发热，无汗等表证 ，舌苔薄白，脉浮或浮紧。 治法：疏风散寒，宣肺止咳。 代表方：三拗汤合止嗽散加减。 常用药：麻黄、杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草。 2.风热犯肺证 主症：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑， 喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或黄 ，咳时 汗出，常
6、伴 鼻流黄涕，口渴，头、身痛，或见恶风，身热 等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。 治法：疏风清热，宣肺止咳。 代表方：桑菊饮加减。 常用药：桑叶、菊花、薄荷、连翘、前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗、大贝母、枇杷叶。 3.风燥伤肺证 主症： 干咳，连声作呛 ，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥， 无痰或痰少而黏连成丝，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热 等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。 治法：疏风清肺，润燥止咳。 代表方：桑杏汤加减。 常用药：桑叶、薄荷 、豆豉、杏仁、前胡、牛蒡子、南沙参、大贝母、天花粉、梨皮、芦根。 另有凉燥证，乃燥证与风寒并见，表现干咳少痰或无痰
7、，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄白而干等症。用药当以温而不燥、润而不凉为原则，方取杏苏散加减。 四、痰湿蕴肺、痰热郁肺、肝火犯肺、肺阴亏耗等证候的主症、治法和方药 1.痰湿蕴肺证 主症：咳嗽反复发作， 咳声重浊 ，痰多，因痰而嗽， 痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色 ，每于早晨或食后则咳甚痰多， 进甘甜油腻食物加重 ，胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦， 大便时溏，舌苔白腻，脉象濡滑 。 治法：燥湿化痰，理气止咳。 代表方：二陈平胃散合三子养亲汤加减。 常用药：法半夏、陈皮、茯苓、苍术、川朴、杏仁、佛耳草、紫菀、款冬花。 2.痰热郁肺证 主症：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声， 痰多质黏厚
8、或稠黄，咯吐不爽 ，或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有 身热，口干而黏，欲饮水，舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数 。 治法：清热肃肺，豁痰止咳。 代表方：清金化痰汤加减。 常用药：黄芩、山栀、知母、桑白皮、杏仁、大贝母、瓜蒌、海蛤壳、竹沥半夏、射 干。 3.肝火犯肺证 主症：上气 咳逆阵作，咳时面赤 ，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质黏，或如絮条， 胸胁胀痛，咳时引痛。症状可随情绪波动而增减 。舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。 治法：清肺泻肝，顺气降火。 代表方：黛蛤散合加减泻白散加减。 常用药：桑白皮、地骨皮、黄芩、山栀、丹皮、青黛、海蛤壳、粳米、甘草、苏子、竹茹、枇
9、杷叶。 4.肺阴亏耗证 主症： 干咳，咳声短促，或痰中带血丝 ，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或 午后潮热，颧红，盗汗 ，口干，日渐消瘦，神疲，舌质红、少苔，脉细数 。 治法：滋阴润肺，化痰止咳。 代表方：沙参麦冬汤加减。 常用药：沙参、麦冬、花粉、玉竹、百合、甘草、川贝母、甜杏仁、桑白皮、地骨皮。 五、常见证候治疗加减变化 久咳苑百部，风热黄芩母，咽痛射干豆，津伤沙粉芦。 风寒荆苏姜，寒遏膏芩桑，痰湿半朴苓，六荷是暑伤。 风寒袭肺证，胸闷、气急等肺气闭实之象不著，而外有表证者，可去麻黄之辛散，加荆芥、苏叶、生姜以疏风解表；若夹痰湿，咳而痰黏，胸闷，苔腻，加半夏、川朴、茯苓以燥湿化痰；咳嗽迁延不已
10、，加紫菀、百部温润降逆，避免过于温燥辛散伤肺 ；表寒未解，里有郁热，热为寒遏，咳嗽音哑，气急似喘，痰黏稠，口渴，心烦，或有身热，加生石膏、桑皮、黄芩以解表清里。 风热犯肺证，肺热内盛，身热较著，恶风不显，口渴喜饮，加黄芩、知母清肺泄热；热邪上壅，咽痛，加射干、山豆根、挂金灯、赤芍清热利咽；热伤肺津，咽燥口干，舌质红，加南沙参、天花粉、芦根清热生津；夏令夹暑加六一散、鲜荷叶清解暑热。 风燥伤肺证，津伤较甚，干咳咯痰不多，舌干红少苔，配麦冬、北沙参滋养肺阴；热重不恶寒，心烦口渴，酌加石膏、知母、黑山栀清肺泄热；肺络受损，痰中夹血，配白茅根清热止血。 痰湿蕴肺证，咳逆气急，痰多胸闷，加白前、苏子、莱
11、菔子化痰降气；寒痰较重，痰黏白如沫，怯寒背冷，加干姜、细辛、白芥子温肺化痰；久病脾虚，神疲，加党参、白术、炙甘草；症状平稳后可服六君子丸以资调理，或合杏苏二陈丸标本兼顾。 痰热郁肺证，痰热郁蒸，痰黄如脓或有热腥味，加鱼腥草、金荞麦根、象贝母、冬瓜子、苡仁等清热化痰；痰热壅盛，腑气不通，胸满咳逆，痰涌，便秘配葶苈子、大黄、风化硝泻肺通腑逐痰；痰热伤津，口干，舌红少津配北沙参、天冬、天花粉养阴生津。 肝火犯肺证，肺气郁滞，胸闷气逆，加瓜蒌、桔梗、枳壳 利气降逆；胸痛配郁金、旋覆花、丝瓜络理气和络；痰黏难咯加海浮石、知母、大贝母清热豁痰；火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加北沙参、麦冬、天花粉、诃
12、子养阴生津敛肺。 肺阴亏耗证，肺气不敛，咳而气促，加五味子、诃子以敛肺气；阴虚潮热，酌加功劳叶、银柴胡、青蒿、鳖甲、胡黄连以清寝热；阴虚盗汗，加乌梅、瘪桃干、浮小麦收敛止涩；肺热灼津，咯吐黄痰，加海蛤粉、知母、黄芩清热化痰；热伤血络，痰中带血，加丹皮、山栀、藕节清热止血。 咳嗽的 预防和转归 一、咳嗽的预防 对于咳嗽的预防，首应注意气候 变化，防寒保暖，饮食不宜甘肥、辛辣及过咸，嗜酒及吸烟等不良习惯尤当戒除，避免刺激性气体伤肺。适当参加体育锻炼。以增强体质，提高抗病能力。平素易于感冒者，配合预防感冒保健操，面部迎香穴按摩，夜间足三里艾熏。 二、咳嗽的转归 一般而言，外感咳嗽其病尚浅而易治，但燥与湿二者较为缠绵。因湿邪困脾，久则脾虚而致积湿生痰，转为内伤之痰湿咳嗽。燥伤肺津，久则肺阴亏耗，成为内伤阴虚肺燥之咳嗽，故方书中有 “ 燥咳每成痨 ” 之说。内伤咳嗽多呈慢性反复发作过程，其病较深，治疗难取速效。痰湿咳嗽之部分老年患者，由于反复病久， 肺脾两伤，可出现痰从寒化为饮，病延及肾的转归，表现为 “ 寒饮伏肺 ” 或 “ 肺气虚寒 ” 证候，成为痰饮，咳喘。至于肺阴亏虚咳嗽，虽然初起轻微，但如延误失治，则往往逐渐加重，成为劳损。部分患者病情逐渐加重，甚至累及于心，最终导致肺、脾、肾诸脏皆虚，痰浊、水饮、气滞、疯瘀互结而演变成为肺胀。
