1、 1 病例一 丁 X X，女， 53 岁，工人。 2000 年 4 月 26 日入院。 主诉： 活动后心悸九年，近四个月来症状加剧。 现病史： 患者九年以来，活动后心慌、气短、剧烈活动后尤甚，仅在间歇服药后，能胜任一般轻工作（纸盒厂浆糊工），经常伴有全身疼痛，九年以前无明显关节炎、扁桃体炎病史，近四个月来活动后喘促，心慌，上腹胀闷，胃口不好，小便少，下肢浮肿，咳嗽，十天来痰中带血，时有整口鲜血吐出。近两周来未用过强心甙类药物。 T： 36.80C， P： 100 次 min， R： 18 次 min， BP： 120 80 mmHg 神清，二尖瓣面 容（两颊紫红色，口唇轻度紫绀），颈静脉怒张，
2、心律不齐，心尖部级收缩期杂音，心率 110 次 min，心界明显扩大，右肺有干性罗音，腹软，肝肋下 4 cm 剑下7cm，质软，脾（一），肝颈逆流（十），下肢轻度可凹性浮肿。 心电图检查： 心房纤颤，室性期前收缩（频发性），右心室肥厚，血沉 27 mm h，抗链球菌溶血素“ O” 350 U，粘蛋白 4.45 mg%。 诊断： 1、风湿性心脏病（二尖瓣病变，狭窄，闭锁不全） 2、心房纤颤 3、心衰 I0 0 4、风湿活动？ 治疗经过： 低盐半流质饮食，以强心、利尿、抗菌为主。 1、 地高辛 0.25 mg bid 2d。 2、塞米 20 mg tid 3d， IO氯化钾 10 mg tid。
3、3、氨茶碱 0.1g tid。 4、青霉素 G 钾盐 40 万单位 im bid， 2 周后改青霉素混悬剂， 80 万单位 q d， 20 d 停药（即 6 月 1 日停）。 用地高辛 2 天后，尿量增多，浮肿消退，咯血减轻，心率减慢到 60 次 min。 心电图检查：房颤，室性期前收缩，二联律，疑其有风湿活动，对洋地黄较敏感，停用地高辛，检查血沉 41 mm h，粘蛋白 4.6mg。 5 月 6 日以抗风湿为主，强的松 60 ms d，夜 间失眠，安宁 0.4g， q.d。 5 月 18 日心率 90 100 次 min，活动后更甚，考虑心功能不佳，给小量地高辛 0.25 mg，bid，轻度
4、浮肿，氨苯喋啶 50 mg， tid。 2 5 月 22 日心率 72 80 次 min，无心率不齐，地高辛减量为 0.125 mg， bid。 5 月 25 日强的松 5 mg， tid，阿司匹林 0.5g tid。 5 月 31 日强的松减量，强的松 2.5 mg， tid，阿斯匹林 1.0 tid，氢氧化铝凝胶 10 ml，tid。 6 月 4 日出现二联律，加服大量 KCl，地高辛 0.125mg， qd。 6 月 9 日二联律消失，血沉 50 mm/h，多汗，说明风湿活动未控制，强的松加量 20 mg d。 讨论题： 1、给该患者用强心甙是否合理？其药理根据如何？为什么病人用少量的地
5、高辛即易中毒？治疗中表现那些毒性反应？ 2、为什么选用强的松？药理根据是什么？强的松对电解质有何影响？这些影响对强心甙的使用产生什么影响？ 3、为什么选用呋塞米后，又选用氨苯喋啶？这两种利尿药的作用机制是什么？为什么有的利尿药同时用钾盐？有的药则不用？利尿药、强心甙、激素对电解质的影响有何相互失系？ 4、氨茶碱有何作用？为什么要选用它？ 5、选用青霉素的根据是什么？ 病例二 张 X X，男， 30 岁，农民，已婚， 2000 年 4 月 21 日入院。 主诉： 劳累后心慌，气短反复发作 3 年， 加重 3 天。 现病史： 患者 10 年前开始有发热，双膝关节疼痛等症状，因症状反复发作，在当地医
6、院就诊时诊断为“风湿性心脏病”。 5 年前自觉劳累后心慌、气促，有咳嗽，痰中带血丝。以后劳累后症状反复发作，曾在当地医院用青霉素、链霉素、双氢氯噻嗪、呋塞米、地高辛治疗，经治疗和休息后症状缓解。近 2 3 年来，气促较前加重，稍动即喘，本次发病后曾在乡医院用毒 K、西地兰抢救。 3 天前 因准备来锦治疗，为防途中劳累症状加重而开始服用地高辛 2片 bid，昨天感觉心悸，胸闷不适，恶心、呕吐 2 次，今晨仍服用地高辛 2 片，来医院后，门诊心电图诊断为“窦缓伴不齐，房室传导阻滞 0,二联律 ,诊断为洋地黄中毒收住入院。 体检： 心率 47 次 min，心律不齐。心尖部闻及中度舒张期杂音。 P2亢
7、进，肝肋下 1.5 cm，质软。尿量 300 400 ml d。 诊断： 3 1、风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。 2、地黄中毒。 3、心律失常（房室传导阻滞）。 病程： 当即停用洋地黄并补钾。 4 月 22 日利多卡因 200 mg ivgtt,未见效果，加用氢考 12.5 mg，口服 10%枸橼酸钾20 ml，静滴 5% GS 内加 10% KCI 15 ml。血钾 3.22 mEq L，血钠 129.1 mEq L，血氯 90 mEq L。 4 月 23 日心率仍慢，用阿托品 lmg iv，心率 72 次 min ，继续补钾。 讨论题： 1、病例对洋地黄的应用中存在什么问题？ 2、洋地黄中毒时
8、应用何药对抗？其对抗的原理是什么？ 病例三 郭 X X，男， 50 岁，已婚，工人， 2000 年 2 月 17 日入院。 主诉： 高血压病十余年，十天来心前区疼痛 发作两次。 现病史： 高血压病已经十余年， 间断服用复方降压片，复方丹参片未见改善。 10 天前夜间突然自觉心前区疼痛难忍，向左肩放射，同时伴有胸闷，心悸，口唇发绀，耳鸣，。四肢发凉，出冷汗，患者服用去痛片 2 片，硝酸甘油 1 片 ,舌下含化 ,半小时后症状缓解。昨晚，又觉心前区疼痛、胸闷、约维持 2h，今晨来医院就诊。 ECG 提示频发室早收住入院。 体检： 37.60C， P 90 次 min ， R 20 次 min ，
9、BP 170 ll0 mmHg。听诊：心率 90 次 min ，心律不齐。心尖部可听到级收缩期杂音，肺 A 区第二音亢 进。 ECG： 偶见房性期前收缩，伴室内差异性传导。 诊断： 1、原发性高血压（期） 2、心绞痛 病程： 2 月 17 日血压仍波动在 160 100mmHg。 2 月 20 日氢氯噻嗪 25 mg bid,普萘洛尔 10mg tid。慢心率 0.1 mg tid。 2 月 21 日血压 200 100mmHg，加用利血平 1mg im st。安定 5mg Po st。 4 2 月 24 日病人自诉有头痛，面色潮红，血压 140 86mmHg。心率 70 次 min ，早搏
10、56 次 min ，普萘洛尔改为 5mg tid。 3 月 1 日尿糖卅，加用 口服降糖药优降糖 2.5mg， tid，血压 140 86mmHg。 3 月 21 日仍有早搏改用胺碘酮。 3 月 27 日未查及早搏，空腹血糖 108 mg ml，病情基本控制，准备出院。 讨论题： 1、为什么选用普萘洛尔 ? 2、应用氢氯噻嗪的目的是什么 ? 3、胺碘酮和普萘洛尔对心肌电生理的影响有何不同 ? 病例四 赵 XX，男 47 岁，教师 已婚， 2000 年 3 月 26 日入院。 主诉 :心悸，胸闷近半年。 现病史： 患者在十年前偶然机会心脏听诊发现有“早搏”，无特殊不适亦未治疗。近半年来因劳累加上
11、情绪波动而自觉胸闷，气促，心悸，周 身乏力，有时有心前区疼痛，但无晕厥发生，曾在 XX 县医院住院检查发现有“室性早搏”，用胺碘酮后能基本控制，但出院后又有早搏，胸闷，气促，入院前在我院门诊做 24h 动态心电图，发现最低心率 48 次 min ，最高128 次 /min ，室早： 3359 次， 3331 次单发， 28 次成二联律，门诊以“频发室早”收住院。 体检： T： 36.80 C， P： 68 次 min 。 BP： 120 76 mmHg一般情况尚可，心脏望触叩无异常。听诊：心率 68 次 min ，闻及早搏 4 5 次 min ，各瓣膜区未闻及病理性杂音、附加音及心包磨 擦音，
12、挠动脉偶有缺脉，余正常。 辅助检查： 二维超声心电图，未见异常。 诊断： 心律失常（室性早搏） 住院经过： 3 月 26 日：普鲁卡因酰胺 0.5， qid。 从 3 月 26 日 4 月 6 日：病人仍感心慌、胸闷，心脏听诊早搏 6 12 次 min 。 4 月 7 日起停普鲁卡因酰胺改用胺碘酮 0.2， tid，并向病人交待该药可能产生的不良反应。 4 月 10 日：早搏 1 3 次 min ，胸闷心慌好转。 4 月 13 日：胸闷，心慌明显好转，偶闻及早搏改胺碘酮为 0.2 bid。 5 4 月 18 日：胺碘酮已经用 10 天，早搏基本控制，无明显不良 反应，无 Q T 间期延长。 4
13、 月 23 日：改用胺碘酮为 0.2qd。 5 月 8 日：病人自觉症状改善，心率 68 次 min ，未闻及早搏，出院。 讨论题： 、胺碘酮属何类抗心律失常药？试述该药的作用原理及可能产生的不良反应？ 2、该病人主要表现为室性心律失常，对于此病人除应用胺碘酮外，你认为还可以选用哪些抗心律失常药？请分别叙述它们的作用原理及主要不良反应。 病例五 李 XX，女， 39 岁，工人。 主诉： 心悸、气短反复发作八年，近半年加重。 现病史： 患者八年来，活动后自感心悸气短，有时伴有双下肢水肿，未经诊治。入院前一 天，因“急性胃肠炎”进行静脉输液，当输液 3h，进液量约 1000ml 时，病人突然呼吸困
14、难，心悸伴频繁咳嗽，咯白色泡沫痰，且痰中带血，不能平卧而急诊来院。 既往史： 20 年前有风湿热病史。 体格检查： 体温 37，脉搏 90 次 min，呼吸 30 次 min，血压 16.0 9.3 kPa（ 120 70 mmHg）。明显发绀，端坐呼吸。双肺布满中小水泡音及哮鸣音，心率 130 次 min，心律不整，第一心音强弱不等，心脏杂音听不清，于心尖部可听到舒张期奔马律。肝脾未触及，双下肢无水肿。 辅助检查： 胸部 X 线示心脏外形呈梨形增大， 肺淤血。超声心动图显示左心房增大，右心室增大，二尖瓣前叶呈城垛样改变。 诊断： 1、风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。 2、急性左心衰。 讨论题： 本
15、病例应该同时给与哪些药物进行治疗？并说明其应用理由。 病例 六 张 XX，女， 22 岁，学生。 主诉： 劳累性心悸、乏力三年，加重一周。 现病史： 患者三年来自感乏力、气短和心悸，劳力后加重。时有间断咯粉红色泡沫痰史一年，近一周来加重而入院治疗。病人于三年前每当走路快或上楼梯时，自觉明显气短，休息后可缓解，未曾诊治，能胜任一般的日常活动。且年前开始有时睡眠中因气短而憋醒，坐6 起后症 状缓解，间断咯粉红色泡沫痰。一周前由于“感冒”自觉上述症状加重，夜间睡眠憋醒坐起后，症状不缓解。发病以来无发热，无少尿、水肿。 既往史： 患者自 12 岁时开始经常发生咽部疼痛、发热，伴有四肢大关节肿痛。 体格
16、检查： 体温 36.5，脉搏 110 次 min，呼吸 24 次 min，血压 10.6/6.7 kPa（ 80/50 mmHg）。端坐位，目唇发绀，颈静脉无怒张，双肺底可听到中小水泡音。心脏叩诊心浊音界向左扩大，心率 100 次 min，心律规整，各瓣膜区未听到明显的杂音，心尖部第一心音亢进，P2亢进伴分裂。肝脾未触及，双 下肢无水肿。 辅助检查： 胸部 X 线片示左心房及右心室扩大，肺动脉段突出，双肺淤血。心电图显示窦性心律， P 波增宽达 0.13 s，呈双峰型。 诊断： 1、风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。 2、左心衰。 讨论题： 1、该病例应该同时给与哪些药物进行治疗？并说明其应用理由。
17、2、强心苷类药物对本病例治疗的疗效如何？ 病例七 于 XX，男， 60 岁，退休干部。 主诉： 心悸、气短 20 年，近 5 年加重。 现病史： 20 年前由于“感冒”自觉心悸、气短，曾去某医院诊治，诊断为“风心病”，经对症治疗症状好转。近 5 年自觉上述症状加重，不能胜任 一般的日常工作，经常服用地高辛、利尿剂，气短症状时轻时重。近 1 周再次“感冒”，自觉症状加重而来院求治。 既往史： 关节肿痛 3O 年。 查体： 体温 37， 脉搏 100 次 min， 呼吸 22 次 min，血压 23.9 9.3 kPa（ 180/70 mmHg），呼吸急促，口唇发绀，颈静脉怒张，气管居中，呼吸音粗
18、糙，肺底部可听到干湿啰音。心界向左下扩大，心率 100 次 min，心律规整，于胸骨左缘第三肋间可听到舒张期叹气样杂音，并向胸骨胸骨下端和心尖部传导。腹部平软，肝脏于右锁骨中线肋下缘 3.0 cm，前正中线剑突下 5.0 cm，压痛明显，颈静脉回流征阳性，双下肢中度浮肿。 辅助检查： 血常规 W 10.5 109 L， N 72% ,L 28 。尿常规正常。 诊断： 1、风湿性心脏病，主动脉瓣关闭不全。 7 2、全心衰竭。 讨论题 : 1、该病例应该同时给与哪些药物进行治疗？并说明其应用理由。 2、强心苷类药物对本病例治疗的疗效如何？ 病例八 李 XX，女， 17 岁，学生。 主诉： 喘息一天
19、。 现病史： 昨天因吸入花粉突然发生喘息，不能平卧，曾自服氨茶碱不见好转，而急诊入院。 既往史： 去年春季前曾有过类似发作。 体格检查： 体温 37，脉搏 120 次 min，呼吸 32 次 min，血压 12.0 8.0 kPa（ 90/60mmHg）。神志恍惚，问话不能回答，大汗淋漓，端坐体位，口唇发绀，胸廓胀满，呈吸气位，呼吸运动减弱，两肺广泛的哮鸣音，呼气延长，心音纯，律整，心率 120 次 min，腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿，四肢末梢紫绀。 辅助检查： X 线胸片示两肺透亮度增加。血常规 WBC 12.0 109 L， N 65， L 25， E 10。 诊断： 重症哮喘。 讨论
20、题： 1、该病例应该同时给予哪些药物进行治疗？并说明其应用理由。 2、病例是 否可以应用糖皮质激素、氨茶碱、异丙肾上腺素和抗生素治疗？请说明理由。 病例九 田 XX，男， 20 岁，学生。 主诉： 发冷、发热、咳嗽、胸痛三天。 现病史： 患者于三天前因淋浴受凉后出现畏寒、发热，体温达 39 40，伴有右侧胸痛，咳嗽和深呼吸时加重。咳嗽，痰少，呈铁锈色，同时自觉呼吸急促。于今天上午急诊入院。 既往史： 身体一向健康，无类似情况发生。 查体： 体温 39，脉搏 120 次 min，呼吸 28 次 min，血压 10.0 6.0 kPa(75/45 mm Hg)。急性病容，神志模糊，烦躁不安，呼吸急
21、促，口唇发绀 ，四肢厥冷。右肺下野叩诊浊8 音，语颤增强，可听到支气管呼吸音。心音纯、律整， 120 次 min。腹平软。 辅助检查： X 线胸片示右肺下野可见大片状致密阴影。血常规 WBC 16.0 109 L， N 85， L 15。 诊断： 1、右下叶肺炎球菌性肺炎。 2、感染性休克。 讨论题： 1、该病例应该同时给与哪些药物进行治疗？并说明其应用理由。 （王化洲） 病例十 1、患者：女性， 23 岁，工人。 主诉： 午后低热、盗汗、腹痛三年， 反复发作。 现病史： 三年前自觉乏力，午后低热、盗汗、腹痛，经当地医院抗 TB 治疗后好转。进两个月来发作加重，除上述症状外，腹部持续性隐痛。位
22、于脐周围及右下腹，同时有腹部肿块，近日来出现阵发性绞痛，多在右下腹，伴有肠鸣。腹痛不断加剧。进食、饮水均引起呕吐、腹胀。即日由于频繁呕吐，出现脉搏细速，血压下降、面色苍白，眼窝内陷、尿少、无尿而急诊入院。 入院后诊断为结核性腹膜炎伴有肠梗阻，手术后禁食，并连续做胃肠减压 7 天，共抽吸液体 2200 ml，平均每天静脉补液（ 5%葡萄糖液） 2500 ml，术后 2 周，患者出现肌肉软 弱无力，肢体瘫软，不能翻身，偶尔有麻木感。恶心、呕吐、厌食，腹胀、全身乏力等症状。 实验室检查： 血 K2.4 mmol/L,血 Na140 mmol/L，血 Ca l103 mmol/L。心电图（ ECG 显
23、示）：S T 段压低， T 波低平和增宽，有 U 波。 即日开始每日以 KCl 加入 5%葡萄糖液滴注，四天后，血 K 升至 4.6 mmol/L，一般情况显著好转，能坐起，食欲增进， ECG 恢复正常。 2、患者：男性， 41 岁。 主诉： 五天前感冒，发热三天，口服“感冒冲剂”退热药好转。但食纳欠佳、伴有呕吐，无腹泻及尿异常 等情况。 2 天后因四肢软弱无力、抬头困难、眩晕、恶心、呕吐、腹胀、多尿、神志淡漠、全身乏力、症状加重而入院。 既往史： 健康，否认类似发作史，否认家族史。 9 查体： 脉搏 86 次 /min ，呼吸 16 次 /min ，血压 15.96/9.31 kpa，肥胖，
24、四肢软弱无力，两膝腱反射消失。 实验室检查： 血 K1.7 mmol/L、 CO2CP70.5 ml%, pH7.5, 尿酸性。 ECG： 窦性心率、 T 波低平、 U 波明显、 ST 段压低。 治疗： 立即给予林格氏液 500 ml 加 10%KCl 20ml 静脉滴注并口服 KCl 13g，次日使 用 20%枸橼酸钾 90 ml，分 3 次口服。第三天清晨，病人能自行下床活动。血 K 升至 4.02 mmol/L，以后四肢肌力逐渐恢复正常。 【思考题】 1、上述两病人有无脱水？依据什么？ 2、上述两病人属哪型脱水？发生原因和机理如何？ 3、上述两病人血钾有何变化？为什么？ 4、上述两病人低
25、血钾有哪些表现？为什么？ 病例十一 8 岁女孩，严重腹泻 4 天，表情淡漠，对问题反应支离破碎，皮肤弹性下降，眼球下陷。脉搏 114 次 /min，血压 13.16/8.00 kpa (90/60 mmHg)，呼吸深 26 次 /min，血球比积 58%，两肺（ ），腹软无压痛，血浆 pH 7.13, HCO36 mmol/L, PaCO2 2.40 kpa (18 mmHg) ,K 5.8 mmol/L。 入院后静脉输入 5%葡萄糖 700 ml，内含 10 mmol KHCO3和 110 mmol NaHCO3, 1h 后呼吸停止，心前区可闻弱而快的心音，复苏未成功。 【思考题】 1、该病
26、孩水代谢有何变化？为什么？ 2、该病孩血钾有何变化？为什么？ 3、该病酸碱平衡有何变化？根据是什么？机理如何？ 病例十二 患者男性， 17 岁，农民。 主诉： 活动后心 悸气促四月余，半月来双下肢水肿伴有发热。 现病史：四年前曾先后出现右膝关节、肩及左臂关节痛，但红肿。两年前再次发生右膝关节10 疼痛，伴有红肿及全身发热，经治疗（用药不详）而愈。四个月前发觉每当活动后，即感心跳气短，同时经常咳嗽，有时痰中带血。三个月前突然发生左上腹痛，二天后消失。半个月开始两下肢上行性水肿，心悸气促加重，每于夜间平卧后即感气喘，胸闷难受，坐起后始觉好转。近十天来，上述症状加重，于 1962 年 2 月 26
27、日入院。 体查： T 38， 103 次 /min ， R25 次 /min ， Bp120/80mmHg(16/10.7kpa)。 发育正常，营养中等，神志清，查体合作。半坐位。右上睑结膜有数个针头大小的出血点。口唇紫绀，双侧扁桃体肿大。颈静脉怒张。心界扩大，心尖区可闻级收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音，肺动脉瓣区第二音亢进，两肺可听到中小水泡音。腹部膨隆，肝大在锁骨中线肋下 6 cm，剑突下 7 cm，质地中等度硬。脾肋下 3 cm，两下肢水肿。指端呈杵状指。 实验室检查： 痰中发现心力衰竭细胞， RBC31012 /L， WBC10109/L，中性： 80 %；淋巴17 %，尿 RBC
28、 45/高倍镜视野，蛋白（ +） 。中心静脉压 19 cmH2O，臂肺循环时 12 s。 治疗经过： 入院后给洋地黄制剂和利尿药，并用青霉素 80 万单位 /日，链霉素 1g/d 控制感染。 尸体解剖所见： 睑结膜有小出血点，口唇紫绀，杵状指。心脏体积增大，各心腔扩张，心室壁增厚，二尖瓣短缩增厚，变硬，根部互相粘连，腱索变短、粗而硬。主动脉瓣变厚短缩，根部互相粘连。心室内面可见灰褐色赘生物（有数个）。肺淤血，槟榔肝，脾和肾有局灶性贫血性梗死。 【思考题】 1、根据病史及尸检所见，对病人应作出哪些临床诊断？其根据是什么？ 2、本病的发病过程如何？（包括病因及发 病机理） 3、心尖区为什么能听到双期杂音？其产生机理如何？ 4、病人为什么发生咳嗽、气短、痰带血丝？为什么肺部可闻及中小水泡音及肺动脉瓣第二音亢进？ 5、病人为什么夜间平卧后即感气喘、胸闷难受？又为什么坐起来后始觉好转？ 6、病人为什么会出现中心静脉压升高？循环时延长？ 7、病人为什么有颈静脉怒张、肝脾肿大？ 8、病人为什么出现两下肢凹陷性水肿？其发生机理如何？ 9、病人为什么发生左上腹、右腰部疼痛？为什么白细胞增多，中性类细胞计数为 81%，
