1、第五节 外伤性截瘫 外伤性截瘫指脊柱由于受外力而导致脊髓损伤部位以下的肢体发生瘫痪的病症。多因直接或间接暴力引起，损伤部位易发生在脊柱活动频繁的节段或生理弧度转换处，扣伤程序一般与暴力大小成正比。 【 解剖生理 】 脊柱是由 7 个颈椎、 12 个胸椎、 5 个腰椎、 1 声骶骨和 1 块尾骨组成。其藉椎间盘、关节和韧带相连接，组成一个完整的脊柱，是人体躯干的支柱，又是负重、运动、吸收震荡和平衡肢体活动的重要结构，此外还有支持和保护内脏和脊髓的功能。除颈 1、颈 2 椎骨构造、开关比较特殊外，余皆相似，分为椎体、椎弓、 椎板、关节突、横突和棘突。椎间盘位于椎体之间，由纤维环、上下软骨板和髓核组
2、成，有连接椎体和吸收震荡的作用。从侧面观脊柱有四个生理弧度，即颈椎前凸、胸椎后凸、腰椎前凸和骶椎后凸，彼此有效的维护脊柱的生理活动。 在椎管内容纳脊髓，脊髓的被膜有三层，自外向内，依次为硬脊膜、蛛网膜及软脊膜。 在 脊髓 的横切面上，可见其外周为白质，中央为灰质。白质主要是由密集的神经 纤维组成。灰质主要由大量的细胞体、树突和神经末梢组成，用以传导运动及感觉，以完成周围神经与大脑信息这这间的传递。 【 病因病机 】 根据脊髓损伤的程 序和病理改变，可分为脊髓休克、脊髓受压和脊髓本身的破坏三种类型。 （一） 脊髓休克型：脊髓本身无解剖学上的显著变化，脊髓周围亦无压迫性水肿或其他占位性病变，仅表现
3、为功能上暂时性传导中断。临床检查，在损伤平面以下出现运动、感觉、反射和内脏功能不完全障碍，一般在 1 3 周后可完全或大部分恢复，不留任何器质性病变后遗症。 （二） 脊髓受压型：属继发性损伤，可由下列诸因素引起，形成对脊髓的机械性压迫。如脊髓损伤后，局部充血、水肿，因血运障碍，水肿加重，使脊髓受压更为严重，一般持续1 2 周。椎管内出血，硬膜 外血管破裂出血，由于蛛网膜间隙大，故早期不易引起脊髓受压，髓质内出血，可造成邻近的神经细胞及神经纤维的破坏，脊髓灰质较白质更易出血， 这种出血有时很广泛，可累及上、下数个脊髓节段。骨折、脱位或异物压迫，移位的椎体，碎骨片，突出的椎间盘组织，断裂的弓间韧带
4、，或其他异物均可压迫脊髓或马尾神经。脊髓蛛网膜粘连，由于脊髓挫伤，蛛网膜下腔出血，损伤组织机化，瘢痕组织形成，均可产生蛛网膜粘连或形成假性囊肿，压迫脊髓及马尾神经根。 （三）脊髓本身，其损伤程序可有很大差别，轻度损伤，如脊髓突然一挫，脊髓本身无明显器质 性的改变，往往表现脊髓休克，以后逐渐恢复，预后较好。重度损伤，可发生硬脊膜外血肿，随着血肿的被吸引，大部分功能可以恢复，仅留有少部门后遗症。极严重的损伤，可发生在脊髓完全横断，神经细胞被破坏，神经纤维断裂，造成不可恢复的终身瘫痪。 【 临床表现 】 （一） 脊髓休克：为脊髓受伤以后所表现的在损伤节段以下继发的完全性弛缓性瘫痪，伴有各种反射、感觉
5、、括约功能丧失的临床现象。轻伤病例这一表现可于数小时或数日内恢复，不留后遗症。若损伤程序较重，这一表现可能持续时间较长，常需 3 6 周后才逐渐出现损伤节段以下 的脊髓自主活动。 （二） 感觉障碍：在损伤平面以下各种感觉均丧失。需待脊髓休克恢复后，感觉才能逐渐出现。有时在脊髓休克期中肛门及会阴部可有部分感觉保留，表示脊髓损伤是不完全性的。 （三）运动功能：横贯性损伤时在脊髓休克期消失后，损失节段以下的运动功能完全消失，但肌张力逐渐增高，反射亢进。部分损伤者在脊髓休克期恢复后可逐步出现肌肉的自主活动，但相当于损害节段所管辖的肌群可表现为张力松弛、萎缩、腱反射消失等。 （四）反射：休克期消失以后瘫
6、痪肢体的反射逐渐变得亢进、肌张力由弛缓转为痉挛。 （五）膀胱功能：在不同时期的脊髓损伤中可出现不同类型的神经元性膀胱。在脊髓休克期中表现为无张力性膀胱，休克逐渐恢复时，表现为反射性膀胱和间歇性尿失禁。当脊髓恢复到出现反射时，刺激下肢皮肤即可产生不自主的反射性排尿。晚期则表现为挛缩性膀胱。 （六）植物神经系统功能紊乱：如高热、无汗、肠蠕动减慢、大便秘结等。 【 检查 】 （一）有严重的外伤史。 （二）椎管的棘突出凹、压痛、叩击痛，其两侧筋肉有明显压痛，紧张或变硬，脊柱可有侧弯或后凸畸形，受损平面以下深、浅感觉迟钝或消失。下肢 肌肉松软或紧张，肌力减弱，反射亢进、减弱或消失。 （三） X 线检查可
7、提示压缩椎体的形态改变和移位情况，并可观察椎管腔的情况，借以判断脊髓损伤的程序。 【 诊断与鉴别诊断 】 本病的诊断，依据其病史、症状、体征及 X 线表现，即可确诊。外伤性截瘫应与脊椎结核和肿瘤引起的截瘫相鉴别，通过 X 线片等检查即可鉴别。 【 治疗 】 （一）治疗原则：舒筋通络、行气活血。 （二）取穴与部位：肾俞、脾俞、胃俞、环跳、足三里、阳陵泉、委中、承山、风市、伏兔、膝眼、解溪。 （三）主要手法 ：滚法、按法、揉法、拿法、搓法等。 （四）操作方法：以胸腰段脊髓损伤为例。 1、患者俯卧位，医者站其侧，用手掌或拇指自上而下推揉胸腰段损伤部位两侧夹脊穴及膀胱经路线，反复操作 4 5 遍。 2
8、、接着用拇指点揉督脉路线和两侧相应的夹脊穴和膀胱经俞穴，通过刺激脊神经后支，达到刺激损伤段脊髓神经的作用。再用一手掌搓揉患者腰骶部以透热为度。 3、医者用掌指关节处自臀部开始按揉下肢瘫痪肌群，反复 5 6 遍，以促进血液循环，使萎缩的肌纤维增粗，恢复肌力。再用拇指点揉环跳、委中、承扶、承山等穴。 4、患者仰卧位，医者拿揉患者股四头肌，然后用拇指揉拨中三里、阳陵泉、解溪、尔后缓缓屈伸、旋转活动瘫痪的肢体。再压放气冲穴结束。 若患者大小便失常，应在其腹部加用手掌顺时针方向揉摩数分钟，尔后点揉中脘、天枢、气海、关元等穴。 【 注意事项 】 （一）对瘫痪病人，要加强护理，防止褥疮、泌尿系感染和便秘，如
9、有发生，应及时处理。 （二）鼓励病人树立战胜瘫痪的信心，重视全身功能锻炼对瘫痪肢体的作用。根据不同的瘫痪肌群，鼓励病人采用不同体位方法进行锻炼，增强瘫痪肢体的功能活动。 【 按语 】 推拿治疗不完全 性截瘫，趾端有痛觉存在的病例，可取得较好的疗效。治疗本病重要的是通过不同的手法，作用于损伤段的脊髓神经的神经干、肌肉和关节，以达到功能恢复的目的，对于脊柱畸形的矫正、非感染性炎症的消除，瘀肿的消散、吸收有明显的效果。 第六节 脊柱小关节紊乱 脊柱小关节紊乱， 是指因脊柱小关节的解剖位置改变，而导致脊柱机能失常所引起的一系列临床症候群。本病多由脊柱小关节滑嵌顿和因部分韧带、关节囊紧张引起反射性肌肉痉
10、挛，致使关节面交锁在不正常或扭转的位置上而致。本病属中医学“错缝”范畴，多见于青壮年，男性多于女性。 【 解 剖生理 】 脊柱由椎体、椎间盘及椎旁韧带所组成，三者共同维护脊柱的形态并构成其功能活动的解剖基础。前、后纵韧带对椎间盘和椎体起保护作用，并对其运动范围加以约束；棘上韧带对棘突的活动有限制作用，保证各小关节活动于正常的范围之内。同时脊柱的正常运动又依赖于肌力的平衡作用。脊柱小关节即关节突关节，由上椎体的下关节突和下椎体的上关节突及关节囊所组成。具有稳定脊柱、引导脊柱运动方向的功能。颈椎小关节的排列接近水平位，因此比较容易发生半脱位。 胸椎间关节面呈额状位，故胸部脊柱只能做侧屈运动而不能伸
11、屈。腰椎间关节面呈 矢状位，因此其活动范围较大，可侧屈和前后屈伸。腰骶关节的小关节面呈斜位，即介于冠状和矢状位之产是，关节囊较为松弛，可做屈伸和旋转各种运动。腰骶关节是先天性生理变异的好发部位。 【 病因病机 】 因姿势不良或突然改变体位引起腰背肌肉捩伤或脊柱小关节错位，滑膜嵌顿从而破坏了脊柱的力平衡和脊柱运动的协调性。同时，各种损伤刺激可刺激感觉神经末梢而起起疼痛并反射性地引起肌肉痉挛，肌肉痉挛进而可引起关节解剖位置的改变，发生交销或扭转。长期的交锁及各种炎性反应的刺激均可导致小关节粘连而影响其功能。 【 临床表现 】 （一）颈椎小关节紊乱：此病多由外伤引起，故起病较急，伤后颈部疼痛，转动不
12、便，活动时疼痛加剧，颈部酸痛无力，肌力减退，持物落地。 （二）胸椎小关节紊乱：患者在突然外力作用下有过度前屈或后伸肩背运动的受伤史，伤后即出现胸背疼痛，痛连胸前，有背负重物之感，坐卧不宁，走路震动、咳嗽、喷嚏、深呼吸等均可引起疼痛加重。常可出现胆囊、阑尾、胃区的疼痛。 （三）腰椎小关节紊乱：患者大都有腰部扭挫、闪伤的病史。伤后即发生难以忍耐的剧烈腰痛，表情痛苦，不敢活动，惧怕别人搬动，轻轻移动下肢侧疼 痛无法忍受。全部腰肌处于紧张僵硬状态，腰部活动功能几乎完全丧失。待嵌顿解除后，剧痛可自行缓解或转为一般扭伤性腰痛。 【 检查 】 （一）颈椎小关节紊乱 1、 颈部肌肉稍有痉挛、强硬，头歪向健侧或
13、略有关倾。病变颈椎棘突可有压痛或颈椎棘突有轻度偏移。 2、 X 线检查：正位片可见颈椎向患侧凸， 棘突偏离中线。侧位片可见颈椎正常生理弧度前凸变小。斜位片可见颈椎变直。 （二）胸椎小关节紊乱 1、患椎及其相邻数个胸椎有深压痛，压痛在棘突上或棘间韧带处，并可摸到患椎处有筋结或条索状物 等软组织异常改变。患椎棘突略高或偏歪，与正常椎体棘突的距离变宽或略变窄。关节滑膜嵌顿者可见胸椎后凸或侧倾的强迫体位。 2、 X 线检查：部分患者有患椎棘突偏歪改变。 （三） 腰椎小关节紊乱 1、患者腰部呈僵硬屈曲位，后伸活动明显受限，损伤的关节突关节及其同节段上的棘突偏左或偏右，并伴有压痛。严重疼痛者可出现保护性腰
14、脊性的侧凸体征。 2、 X 线检查：可见腰椎后关节排列方向不对称，腰椎侧弯和后突，椎间隙左右宽窄不等。 【 诊断与鉴别诊断 】 本病多有明显的外伤史，根据症状、体征及 X 线 检查等即可确诊。本病当与下列疾病相鉴别。 （一）颈椎病：有慢性劳损或外伤史，颈、肩背疼痛，头痛，头晕，颈部板硬，上肢麻木。颈部活动功能受限，可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩，臂丛神经牵拉试验阳性， X线检查示颈椎退行性病变。 （二）落枕：一般无外伤史，多因睡眠姿势不良或感受风寒而致。颈部疼痛、酸胀，活动不利，在肌肉紧张处可触及肿块和条索状物。 （三）肋间神经痛：疼痛沿肋间神经分布区出现，疼痛性质为针刺样、刀割样，疼痛表现为走窜
15、，时发时止，伴有胸部挫伤者多见。 （四）肋间关节与胸肋关节 半脱位：主要表现是局部明显肿胀，呼吸受限，痛连胸肋，呈放射性。 （五）急性腰肌筋膜扭伤：腰部各方向的活动均受限，并引起疼痛加剧，在棘突旁骶棘肌处，腰椎横突或髂嵴后部有压痛，压痛点较表浅。 【 治疗 】 （一） 治疗原则：舒筋活络，行气止痛 ，整复错位。 （二） 取穴与部位颈椎：风池、风府、肩井、肩贞、天宗等。胸椎：华佗夹脊穴及背部膀胱经第 1、 2 条线。腰椎：肾俞、命门、环跳、居 髎 、八 髎 、委中、秩边等。 （三）主要手法：推法、按法、拿法、滚法、揉法、斜扳法等。 （四）操作方 法： 1、颈椎小关节紊乱：患者取坐位，颈部自然放松
16、，将旋转活动受限侧主动旋至最大角度。医者站立于患者身后，用左手拇指指腹顶推高起之棘突，其余四指扶持于颈部。右手掌心扶持下颌并握住（或前臂掌侧紧贴下颌体，手掌环绕过下颌抱住后榨部）。此时，医者抱患者头部之后向上牵提并向受限侧旋转头颅，与此同时，左手拇指向颈前轻轻顶推棘突高隆处，在指下有棘突轻度移位感时，多可听到“咔嗒”声响，表示复位成功。之后嘱患者头部处于吕立位，医者用双手拇指指腹按揉风池、风府、肩进、肩贞、天宗、每穴 1 分钟，再用滚法施术于颈椎两旁及肩 部 5 分钟左右，以解除痉挛。 2、 胸柱小关节紊乱：患者取坐位，医者立于患者身后，先用指（或掌）按揉偏歪棘突的周围及胸背部肌肉，待紧张的肌
17、肉放松后，令患者两手交叉扣住， 置于项部。然后两手从患者腋部伸入其上臂之前、前臂之后，并握住其前臂下段，同时用一侧膝部顶住患部脊柱，同时膝部前顶。若听到“咔嗒”声响，则复位成功。 3、腰椎小关节紊乱：患者取端坐位，腰部自然放松，医者立于其后外侧，一手拇指按压在棘突的偏向侧旁以定位，另一手穿过腋下夹住对侧的肩部，做腰前屈、旋转侧屈、逐渐伸直的复合动作，这时可以听到 一弹响声，同时按在棘突旁的指下有腰椎松动的移位感。然后用拇指在偏歪后纠正的棘突两旁自上而下地做理筋手法数次。 【 注意事项 】 （一）症状缓解或消失后，应适当休息，避免劳累，以稳定治疗效果。 （二）局部注意保暖，防止风寒湿邪侵犯经络，
18、阻滞气血运行，而加重病情。 （三）适当进行功能锻炼，以加强胸背、腰背肌的力量，增强保护机制。 【 按语 】 脊柱小关节紊乱，多发于腰椎间磁节和腰骶关节，其次为颈椎小关节，胸椎小关节最为少见。新错缝者易于复位而痊愈快，陈旧性错缝者复位较困难，病程越 久，恢复越慢。 第七节 急性腰肌扭伤 急性腰肌扭伤是指打好骶、骶髂及腰背两侧的肌肉、筋膜、韧带、关节囊及滑 膜等软组织的急性扣伤，从而引起腰部疼痛及活动功能障碍的一种病症。本病俗称“闪腰岔气”，是腰痛疾病中最常见的一种。多发于青壮年体力劳动者，长期从事弯腰工作的人和平时缺乏锻炼，肌肉不发达者，易患此病。如治疗及时，手法运用恰当，疗效极佳。若治疗不当或
19、失治，可致损伤加重而转变成慢性腰痛。 【 解剖生理 】 腰部脊柱是一根独立的支柱，其前方为松软的腹腔，附近只有一些肌肉、筋膜和韧带等软组织，而无骨性结构保护，既承受着人体二分之一的重力，又从事着各种复杂的运动，故腰部在承重和运动时，过度的负重、不良的弯腰姿势所产生的强大拉力和压力，容易引起腰段脊柱周围的肌肉、筋膜和韧带损伤。 腰背部的扭伤多发生在腰骶、骶髂关节和腰背两侧骶棘肌。腰骶关节是脊柱运动的枢纽，骶髂关节则是连接躯干和下的桥梁，腰部两侧的肌肉和韧带是维护脊柱稳定的重要因素。 腰背部的肌肉一般为为浅、深两层。 （一）浅层：主要有斜方肌和背阔肌（图 5 6）。 1、斜方肌：三角形阔肌，起自颈
20、部上项线，枕 外隆凸，项韧带和全部胸椎棘突，肌纤维向外，止于锁骨外侧半、肩峰和肩胛冈外侧半。其上部纤维收缩可上提肩胛骨并使肩胛下角外旋，下部肌纤维收缩可下降肩胛骨，中部肌纤维收缩可使肩胛骨向脊柱靠拢。肩胛骨固定时，单侧收缩可使头项部偏向同侧而面部转向对侧，两侧同时收缩则使头颈后仰。 2、背阔肌：三角形阔肌，以腱膜起自下 6 个胸椎和全部腰椎棘突、骶正中嵴、髂嵴后缘以及腰北筋膜后层。肌纤维向外上止于肱骨小结节嵴。该肌能内收、内旋、后伸肱骨。 （二）深层：包括由浅至深的骶棘肌、横突棘肌和深层短肌（图 5 7）。 1、 骶棘肌：为腰 背部最强厚的肌肉。该肌以一个总肌腱起于骶骨背面、骶髂韧带和髂嵴后份
21、，向上纵行排列于脊柱棘突和肋角之间的沟内， 分为外、中、内 3 条肌柱。骶棘肌为强大的伸肌，主要作用是后伸躯干和维护直立，一侧骶棘肌收缩也可侧屈躯干。 2、横突棘肌：包括由浅至深的产地棘肌、多裂肌和回旋肌 3 展销会。肌纤维起于各椎 骨的横突，向上止于上数椎骨的棘突，愈深层肌纤维愈短。半棘肌纤维一般向上跨越 5 个椎骨，多裂肌纤维一般跨越 3 个椎骨，而回旋肌纤维仅只跨越 1 个椎骨。 3、深层短肌：指横突间肌、棘突间肌等最深层的，位于相邻椎骨之间的短肌，其作用 是协同横突棘肌维持躯干的姿势。躯干无论位于何种姿势，腰背部肌肉都处于收缩状态，以抵抗重力。腰背部深肌收缩还可使躯干屈、伸、侧屈和回旋
22、。 （三）腰背筋膜 腰背筋膜分浅、深两层包绕在骶棘肌周围。其浅层贴于骶棘肌表面，内侧附于棘突和棘 上韧带，向外与背阔肌腱膜紧密结合，尤其厚韧。深层位于第 12 肋和髂嵴之间，内侧附于腰椎横突，向外分隔骶棘肌和腰方肌，在骶棘肌外侧缘与浅层会合，再向外成为腹内斜 肌和腹横肌的起始部之一。腰背筋膜对骶棘肌起着强有力的保持和支持作用。 【 病因病机 】 腰部急性损伤，多因卒然感受 暴力所致，或由于腰部活动时姿势不正确，用力不当，或用力过度，或搬运抬扛重物时，肌肉配合不协调，以及跌仆闪挫，使腰部肌肉、韧带受到剧烈地扭转、牵拉等，均可使腰部受伤。 金匮翼 载：“瘀血腰痛者，闪挫及强力举重得之。盖腰者，一身
23、之要，屈伸俯仰，无不由之，若一有损伤，则血脉凝涩，经络壅滞，令人卒痛不能转侧，其脉涩，日轻夜重者是也。” 【 临床表现 】 急性腰扭伤多为间接外力所致， 轻者为骶棘肌和腰背筋膜不同程序的损伤；较重者可发生棘上、棘间韧带的损伤；严重者可发生滑膜嵌顿后关节紊乱等。 （一） 腰 部疼痛：腰部因损伤部位和性质不同，可有刺痛、胀痛或牵扯样痛。疼痛一般较剧烈，部位较局限，且有局部肿胀，常牵掣臀部及下肢疼痛。 （二） 活动受限：腰不能挺直，俯仰转侧均感困难，甚至不能翻身起床、站立或行走，咳嗽或深呼吸时疼痛加重。 【 检查 】 （一）局部压痛：伤后多有局限性压痛，压痛点固定，与受伤组织部位一致。 （二）腰部肌
24、肉痉挛：多数患者有单侧或双侧腰部肌肉痉挛，多发生在骶棘肌、腰背筋膜等处。这是疼痛刺激引起的一种保护性反应，站立或弯腰时加重。 （三）脊柱侧弯：疼痛引起不 对称性的肌肉痉挛，可改变脊柱正常的生理曲线，多数表现为不同程序的脊柱侧弯畸形，一般是脊柱向患侧侧弯。疼痛和肌肉痉挛解除后，此种畸形可自行消失。 （四）直腿抬高试验阳性，骨盆旋转试验阳性有助于确诊。 【 诊断与鉴别诊断 】 有明显外伤史，伤后即出现典型的剧痛、活动受限是诊断本病的重要依据。 其次受伤部位固定压痛点，下肢牵扯痛、腰肌痉挛、脊柱侧弯和检查直腿抬高试验阳性、骨盆旋转试验阳性有助于确诊。 本病应与严重的棘上、棘间韧带断裂，棘突、关节突骨
25、折、横突骨折、椎体压缩骨折及腰 椎间盘突出症相鉴别。除拍正位 X 线片以外，必要时让患者腰椎屈曲位拍摄侧位和斜位 X线片，以显示上述病理改变。如棘上、棘间韧带断裂者，则可见棘突间隙加宽。 急性腰扭伤与腰椎间盘突出症不易鉴别，尤其是未出现下肢放射以前，更不易鉴别。可先行治疗观察，等症状明显后方可鉴别。 【 治疗 】 （一）治疗原则：舒筋通络、活血散瘀、消肿止痛。 （二）取穴及部位：肾俞、命门、腰阳关、大肠俞、环跳、委中及腰臀部等。 （三）主要手法：滚、按、揉、点压、弹拨、扳、擦法等。 （四）操作方法 1、滚揉舒筋法：患者取俯卧位，自然放松。医者站于一侧，用滚、揉等轻柔手法在局部施术 3 5 分钟
26、，以改善血液循环，缓解肌肉痉挛。 2、 点拨镇痛法：医者用拇指点压、弹拨等稍重刺激手法依次点压肾俞、阳关志室、大肠俞、环跳及阿是穴，在点压穴位时应加以按揉或弹拨，以产生酸、麻、胀感觉为度。可调和气血，提高痛阈，从而减轻疼痛。 3、 理筋整复法：患者俯卧，医者先施腰椎后伸扳法扳动数次，然后用腰部斜扳法，常可听到患者腰部有“咯嗒”声响。此法可调整后关节紊乱，使错位的关节复位，嵌顿的滑膜回纳。 4、 推拿揉擦法：上法结束后，再以推拿揉捏法自上而下施述 3 5 遍，最后直擦腰部两侧膀胱经，横擦腰骶部，以透热为度。以达温经通络，活血散瘀，消肿止痛之目的。 【 注意事项 】 （一）损伤早期要减少腰部活动，
27、卧板床休息，以利损伤组织的修复。 （二）治疗时应根据患者的具体情况，选择适宜的手法，以免加重损伤。 （三）注意局部保暖，病情缓解后，逐步加强腰背肌肉锻炼。 【 按语 】 急性腰扭伤多由间接外力所致， 90%以上发生在骶棘肌和腰骶关节，这是由于腰骶关节是脊柱的枢纽，外力集中的 支点。骶棘肌是对抗外力的主力军，腰部运动中体重产生的压力和外来的冲击力主要作用于这些部位故损伤的机会最多。 推拿治疗本病效果很好，这是因为手法能舒筋通络，活血散瘀，改善血液循环，使损伤的组织修复，并对小关节紊乱、滑膜嵌顿者，可纠正其紊乱，使嵌顿的滑膜复位，具有显著的效果。轻则 2 3 天，重则 2 周左右，症状逐渐消失，基
28、本恢复健康，但尚不能进行负重和腰部剧烈运动。 第八节 慢性腰肌劳损 慢性腰肌劳损或称“腰背肌筋膜炎”、“功能性腰痛”等。主要指 腰背部肌肉、筋膜、韧带等软组织的慢性损伤，导致局部无菌性炎症，从而引起腰背部一侧或两侧的弥漫性疼痛，是慢性腰腿痛中常见的疾病之一，多见于青壮年，有时外伤史不明显，常与职业和工作环境有一定关系。 【 解剖生理 】 参考急性腰肌扭伤节。 【 病因病机 】 （一） 慢性劳损：慢性腰肌劳损是一种积累性损伤，主要由于腰部肌肉疲劳过度，如长时间的弯腰工作，或由于习惯性姿势不良，或由于长时间处于某一固定体位，致使肌肉 筋膜及韧带持续牵拉，使肌肉内的压力增加，血供受阻，这样肌纤维在收
29、缩时消耗的能源得不到补充， 产生大量乳酸，加之代谢产物得不到及时清除，积聚过多，而引起炎症、粘连。如此反复，日久即可导致组织变性，增厚及挛缩，并刺激相应的神经而引起慢性腰痛。 （二） 急性损伤之后未得到及时正确的治疗，或治疗不彻底，或反复多次损伤，致使受伤的腰肌筋膜不能完全修复。局部存在慢性无菌性炎症，微循环障碍，乳酸等代谢产物堆积，刺激神经末梢而引起症状，受损的肌纤维变性或疤痕化，也可 刺激或压迫神经末梢而引起慢性腰痛。 （三）先天性畸形：如陷性骶椎裂使部分肌肉和韧带失去附着点，从而减弱了腰骶关节的稳定性；一侧腰 椎化或骶椎腰化，两侧腰椎间小关节不对称使两侧腰背肌运动不一致，造成部分腰背肌代
30、偿性劳损。 （四）风寒湿邪侵袭：可妨碍局部气血运行，促使和加速腰背肌肉、筋膜和韧带紧张痉挛而变性，从而引起腰痛。 【 临床表现 】 （一） 腰部疼痛：长期反复发作的腰背部疼痛，呈钝性胀痛或酸痛不适，时轻时重，迁延难愈。 休息、适当活动或经常改变体位姿势可使症状减轻。劳累、阴雨天气、受风寒湿影响则症状加重。 （二）腰部活动：腰部活动基本正常，一般无明显障碍，但有时有牵掣不适感。不耐久坐久站，不能胜任弯腰工作， 弯腰稍久，便直腰困难。常喜双手捶击，以减轻疼痛。 （三）急性发作时，诸症明显加重，可有明显的肌痉挛，甚至出现腰脊柱侧弯，下肢牵掣作痛等症状。 【 检查 】 （一）压痛点：腰背部压痛范围较广
31、泛，压痛点多在骶髂关节背面、骶骨背面和腰椎横突等处。轻者压痛多不明显，重者伴随压痛可有一侧或双侧骶棘肌痉挛僵硬。 （二） X 线检查：除少数可发现腰骶椎先天性畸形和老年患者椎体骨质增生外，多无异常发现。 【 诊断与鉴别诊断 】 根据病史、症状以及反复发作、时轻时重的特点，本病诊断一般并不 困难。应与以下病症鉴别： （一）增生性脊柱炎：腰痛主要表现为休息痛，即夜间、清晨腰痛明显，而起床活动后腰痛减轻。脊柱可有叩击痛。 X 线检查可见腰椎骨钙质沉着和椎体边缘增生骨赘。 （二）陈旧性腰椎骨折：有外伤史，不同程序的腰部功能障碍。 X 线检查可发现椎体压缩或附近骨折。 （三）腰柱结核：有低热、盗汗、消瘦
32、等全身症状。血沉加快， X 线检查可发现腰椎骨质破坏或椎旁脓肿。 （四）腰椎间盘突出症：有典型的腰腿痛伴下肢放射痛，腰部活动受限，脊柱侧弯和腱反射异常，皮肤感觉障碍等神经根受压症状。 【 治疗 】 （一）治疗原则：舒筋通络，温经活 血 ，解痉止痛。 （二） 取穴及部位：肾俞、腰阳关、大肠俞、八 髎 、秩边、委中、承山及腰臀部。 （三） 主要手法：流、按、揉、点压、弹拨、擦法及被动运动。 （四） 操作方法 1、 循经揉法：患者 俯卧位，医者先用深沉而柔和的滚法、揉法沿两侧足太阳膀胱经从上向下施术 5 6 遍，然后用掌根在痛点周围按揉 1 2 分钟。 2、穴位按压：医者以双手拇指依次按揉两侧三集俞
33、、肾俞、气海俞、大肠俞、关元俞、膀胱俞、志室、秩边等穴位，以酸胀为度 。从而达到提高痛阈、解痉止痛的目的。 3、腰部斜扳法：患者侧卧位，医者与患者面对面，施腰部斜扳法，左右各 1 次，再仰卧位，作屈髋屈膝被运运动，以调整腰椎后关节紊乱。 4、活血通络法：患者俯卧位，医者用掌擦法直擦腰背两侧膀胱经，横擦腰骶部，以透热为度，达活血通络之目的。最后用桑枝棒拍击腰骶部，结束治疗。 【 注意事项 】 （一） 在日常生活和工作中，注意姿势正确，尽可能变换体位，勿使过度疲劳。 （二） 宜睡硬板床，同时配合牵引及其他治疗，如湿热敷、熏洗等。 （三） 加强 腰背 肌肉锻炼，注意局部保暖，节制房事。 【 按语 】
34、 慢性腰肌劳损是一种动静力性损伤，主要由于腰肌疲劳过度。大多发生于姿势不良或长期从事弯腰和负重劳动者，引起腰背部肌肉和筋膜劳损。也可因先天畸形和肾虚而致。推拿治疗本病有较好疗效，但关键是要消除致并不能因素，即改变原来的腰部超负荷现象，才能达到满意的治疗效果。 第九节 退行性脊柱炎 退行性炎又称肥大性脊柱炎、增生性脊柱炎、老年性脊柱炎、脊椎骨关节炎等，是指椎间盘退变狭窄，椎体边缘退变增生及小关节因退变而形成 的骨关节病变。以椎体边缘增生和小关节肥大性变化为其主要特征。本病好发于中年以后，男性多于女性，长期从事体力劳动者易患此病。 【 解剖生理 】 腰椎椎体因负重关系， 在所有椎骨中，体积最大，呈
35、肾形，上下扁平。椎体的横径及矢径自腰 1 4 逐渐增大，与椎体负重自上而下逐渐增加相一致。但在第 5 腰椎椎体下部负荷小于部，所以下部横、矢径与腰 4 椎体相应部位相比变小。腰椎椎体前缘高度自腰 1 5 逐渐递增，而后缘高度则逐渐递减。腰 1 和腰 2 椎体前低后高，腰 3 前后高低大致相等。腰 4和腰 5 却变得前高后低。 腰椎椎体由 纵向及横向略呈弧形的骨小梁构成，交织成网，以抵抗压应力及抗应力。随着年龄的增长，骨质逐渐疏松，即单位体积骨量减少，横行骨小梁变细，甚至消失，而纵行骨小梁增粗，周围皮质变薄。椎体由于长期负荷，可逐渐压缩变扁，或呈楔形，髓核也可经软骨板突向椎体，形成许莫氏结节。椎
36、间盘退变后，椎体边缘出现骨质增生。 【 病因病机 】 （一） 内因：退行性变是发生本病的主要原因。椎体边缘增生与椎间盘退变有着密切的联系，也与年龄、压力及创伤有关。腰椎间盘在人体直立时是负重最大，活动最多的地方，在日常生活和劳动中受到损伤的机 会较其他组织为多。加之椎间盘缺乏直接的血液供应，故损伤、退变后修复较慢。椎间盘退变后，失去其固有的弹韧性，厚度变薄，椎间隙变 薄，椎间隙变窄，从而减弱了椎体对压力的抵抗，椎体和小关节不断受到震荡、冲击和磨损，因而渐渐产生了骨刺。 （二）外因：损伤和劳损是导致本病的外部因素。由于腰部长期负重和过度活动，因此，损伤和劳损机会增多，进一步加速椎间盘退变，弹性减
37、弱，同时引起周转韧带松弛，关节不稳定，导致椎体不断受到创伤刺激，日久形成骨刺。骨刺发生的部位，多在脊信生理曲度的凹侧，这是由于杠杆力学作用。骨刺的产生 一般与年龄增长成正比，年龄愈大，增生愈严重。所以，压力和重力对骨刺的产生有密切关系。压力可能是引起骨刺的主要因素，骨刺则是椎体对于压力的反应，是骨组织对压力所产生的代偿性产物。 【 临床表现 】 （一）患者多为 40 岁以上的体质肥胖者，有长期从事弯腰劳动和负重的工作史或有外伤史，起病缓慢。 （二）早期症状典型，患者感腰背酸痛不适，僵硬板紧，不能久坐久站，晨起或久坐起立时症状较重，稍加活动后减轻。但过度活动或劳累后加重。 （三）腰部俯仰活动不利
38、，但被动运动基本达到正常。 （四 ）急性发作时，腰痛较剧，且可牵掣到臀部及大腿，若骨刺压迫或刺激马尾神经时，可出现下肢麻木无力、感觉障碍等症状。 【 检查 】 （一）腰椎生理曲度减小或消失，甚或出现反弓。 （二）局部肌肉痉挛，有轻度压痛，一般无放射痛。 （三）下肢后伸试验常量阳性。直腿抬高试验，一般可接近正常。 （四） X 线检查：可见椎体边缘有不同程序增生，或有椎间隙变窄，生理弧度改变。 【 诊断与鉴别诊断 】 根据患者的年龄、病史、症状、体征及 X 线片所见，一般不难作出诊断。但须与强直性脊柱炎相 鉴别： 【 治疗 】 （一）治疗原则：舒筋通络，行气活血，解痉止痛。 （二）取穴及部位：肾俞
39、、命门、腰阳关、腰夹脊、气海俞、关元俞、委中、阳陵泉、承山等。 （三）主要手法：滚、按、揉、点压、弹拨、扳、擦及被动运动。 （四）操作方法 1、 滚揉腰背法：患者俯卧位，医者用深沉有力的滚法施于腰背两侧骶棘肌，自上而下反复 3 5 遍，然后用掌根按揉 3 5 遍，以缓解肌肉痉挛。 退行性脊柱炎与强直性脊柱炎鉴别表 2、 弹拨止痛法：医者用拇指 在腰背疼痛的部位上作与肌纤维垂直方向的弹拨，以松解粘连，再结合局部痛点接压肾俞、大肠俞、阳关、居 髎等穴，以达 解痉止痛之目的。 3、 腰椎扳法：患者俯卧位，医者先行腰椎后伸扳法扳动 3 5 次，然后用腰椎斜扳法，左右各 1 次，以滑利关节。 4、 活血
40、通络法：患者俯卧位，医者以红花油或冬青膏为介质，在腰部督脉经及两侧膀胱经施擦法，再横擦腰骶部，以透热为度，能有效地提高血流量和止痛作用。 5、有下肢牵痛者，可用滚法施于大腿后外侧和小腿外侧，随后拿委中、承山，按揉阳陵泉、昆仑等穴。 【 注意事项 】 （一）避风寒，卧硬板床，适当进行腰部功能锻炼。 （二）劳动时腰部宜用腰围固定，以保护腰椎的稳定性。 【 按语 】 退行性脊柱炎以骨质增生为其特点，增生是不可逆的，所以一切治疗方法只能是减轻症状，缓解病痛，增进友谊加腰脊柱的活动度。推拿治疗的目的是增加腰部的血液和淋巴液的循环，增强腰部肌肉的张力，从而控制腰脊柱的稳定性而使腰痛症状缓解。 第十节 腰椎
41、间盘突出症 腰椎间盘突出症又称“腰椎间盘纤维环破裂症”，是临床常见的腰腿痛疾病之一。发病率约占门认诊腰腿痛的 15%。是 由于腰椎间盘的退变与损伤，导致脊柱内外力学平衡失调，使椎间盘的髓核自破裂口突出，压迫腰脊神经根而引起腰腿痛的一种病症。本症好发于 3050 岁的体力劳动者，男性多于女性。临床以腰 4 5 和腰 5 骶 1 之间突出最多。 中医对腰椎间盘突出症，很早就有论述。如 素问 刺腰痛篇 说：“衡络之脉令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰”，又云：“肉里之脉令人腰痛，不可以咳，咳则筋缩急。”说明本病由外伤引起，症状为腰痛合并下肢痛，咳嗽时加重。这与西医所说的腰椎间盘突出的症状基
42、本相似。 【 解剖生理 】 椎间盘是椎体之间的连接部分，除第 1、 2 颈椎之间，骶椎和尾椎之间无椎间盘外，其余椎体之间均存在，成人共有椎间盘 23 个（图 5 8）。 椎间盘由髓核、纤维环和软骨板三部分组成，是一个富有弹性的软垫，其长度总和约占脊信全长的 1/4 1/3，它和脊椎后关节构成脊柱运动的基础，同时可承受压力、缓冲震荡，各椎体和椎间盘前后面分别为前、后纵韧带，前纵韧带宽大坚强，后纵韧带较窄，椎弓间则有坚韧而富有弹性的弓间韧带，棘突间有棘间韧带，棘突顶端有棘上韧带。椎体和附件上附着的肌肉、韧带既是脊柱运动的动力，又能对椎间盘起很好 的保护作用。 椎间盘的髓核、纤维环、软骨板随年龄的增长，也发生相应的变化，髓核的变性从 20岁后即开始， 20 30 岁之间表现为 外形 逐渐模糊与纤维环之间分界不清； 30 岁以后随着水分吸收的加快髓核逐渐出现纤维化， 50 岁以后退变为纤维软骨。 【 病因病机 】 （一）内因 1、解剖结构的因素：腰椎间盘纤维后外侧较为薄弱，后纵韧带纵贯脊柱的全长，加强了纤维环的后面，但自第 1 腰椎平面以下，后纵韧带逐渐变窄，至第 5 腰椎和第 1 骶椎间，宽度只有原来的一半。腰骶部是承受动、静力最大的部分，故后纵韧带的 变窄，造成了自然结构的弱点，使髓核易向后方两侧突出。
