1、先心病 肺动脉高压 肺动脉高压是先天性心脏病比较常见且危害严重的并发症，对患者手术效果和预后有直接影响。术前评估肺血管病变程度、围术期预防和处理肺动脉高压，是目前临床研究重点。近年来对肺动脉高压基础理论方面的研究进展迅速，如肺血管形态学的变化、肺动脉内皮细胞的功能异常及细胞间的相互作用等；临床研究方面主要集中在肺动脉高压无创诊断方法和新治疗手段的临床应用等。 一、肺动脉高压临床诊断标准 正常情况下肺血管阻力低于 150哒因 秒 cm-5。除不足两周的新生儿外，临床上当肺动脉收缩压超过 30mmHg 或肺动脉平均压超 过 20mmHg 时，即可诊断肺动脉高压。肺动脉高压出现早晚和严重程度，不同病
2、种间和个体间的差异较大，如大量分流的房间隔缺损引起肺动脉高压一般多在 30岁以后，室间隔缺损在婴幼儿期即可引起严重的肺动脉高压，甚至发展至不可逆阶段。 二、先天性心脏病与肺血管发育 先天性心脏缺损的存在对患儿肺血管生长发育影响极大。心脏缺损引起胎儿肺血流改变者，患儿出生时肺血管形态结构即有明显改变。引起胎儿肺血流减少的心脏缺损，如室间隔完整的肺动脉闭锁，肺动脉在大小、数量和肌性化程度等方面均降低，而血管平滑肌在肺外带的发育正常。引起胎儿 肺血流增加的心脏缺损，如完全性肺静脉畸形引流，肺动脉大小和数量可能正常，但肌性化程度增加，血管平滑肌明显延伸到肺外带。仅在出生后引起明显血流动力学改变的心脏缺
3、损（如室间隔缺损），肺血流异常会影响胎儿循环向成人循环的转变。肺血流增多的先天性心脏缺损，肺动脉高压出现的几率和严重程度与缺损的性质有关。 15非限制性、大室间隔缺损的婴幼儿，肺血管阻力在后期会进行性升高。如在 2岁内闭合室间隔缺损，肺血管改变可恢复；如手术太晚，肺血管改变不可复，肺动脉压力会不断升高，活动常会导致肺动脉压力和肺血管阻力异常增高。然而，继 发性房间隔缺损的患者， 30 岁前不会出现肺动脉高压。室间隔完整的大动脉转位患儿，仅 8会出现严重肺动脉高压；合并室间隔缺损或动脉导管未闭的患儿， 40在 1 岁内出现肺动脉高压。肺血流不受限的大动脉共干患儿，生后第二年即引起肺血管阻力持续升
4、高。体肺分流术也可引起肺动脉高压，特别是Waterston分流（降主动脉到右肺动脉）或 Potts分流（降主动脉到左肺动脉），具报道术后 5年肺动脉高压的发生率为 30。 三、肺动脉高压的病理生理 肺动脉高压常见于肺血管阻力升高或 /和肺血管阻力正常但肺血流量增加。肺血管阻力（ PVR）升高增加了右心室后负荷和右心室做功，严重时可影响心排血量导致心功能 “衰竭 ”。体、肺循环间存在解剖交通的患者，如室间隔缺损，大量左向右分流引起反应性肺血管收缩和 PVR 升高，随着病程的发展肺血管结构逐渐出现病理性改变，导致 PVR与体循环血管阻力（ SVR）比不断增高，肺血流量逐渐减少最终出现严重的低氧血症
5、。相反， PVR 过低也是有害的，如主动脉弓中断患儿使用前列腺素 E1维持动脉导管开放，大量血液分流到肺内会引起全身重要器官灌注不足。在某些肺实质病变的患者，局部血管通过缺氧性肺血管收缩使肺内血流重分布，改善通气 /血流比，降低肺内分流提高动脉血氧分压。此外，在肺血管阻力正常情况下，肺静脉压过高也可引起肺动脉高压。 除血液粘滞度外，肺血管阻力主要与肺血管数量、长度和直径有关。先天性心脏病合并肺动脉高压患者，肺血管长度是否出现病理性改变尚不清楚，但肺血管数量的减少却是病理改变之一。血管壁平滑肌张力和病理性改变导致的血管狭窄是决定肺小动脉直径的主要因素。大量左向右分流性先心病，肺血流量和肺动脉压力
6、升高，但计算出的肺血管阻力有可能正常，肺血管床也几乎正常。肺血管阻力升高常常暗示肺血管数量和直径减少。因此，肺高压性质的鉴别诊断 ，即区别肺血管阻力升高与肺血流量增加，具有重要的临床意义。 Heath和 Edwards 将肺血管病理改变分为 6 级。 I 级肺小动脉肌层肥厚。合并肺动脉高压的先心病患者，可在生后数周内出现肺动脉中层平滑肌肥厚，可能是这类患者肺血管收缩功能增强的原因。肺动脉压恢复正常后，肥厚的中层平滑肌也可逆转恢复正常。 II级可见到肺小动脉肌层肥厚和细胞内膜增生。 III级内膜纤维化形成板层样改变，有时可见到早期弥漫性血管扩张。 IV 级可见到中层变薄和弥漫性扩张，局部丛样病变
7、形成。 V级进一步扩张（血管瘤样病变，肥厚的肌性肺动脉静脉样分支 ），肺小动脉内膜和中层广泛纤维化，含铁血黄素沉着。VI级出现坏死性动脉炎。一般认为 I-II级属可逆性病变， III级为临界状态， IV-VI级均属不可逆性病变。 先天性心脏病合并肺动脉高压患者可根据肺小动脉肌性化程度和数量方面病理改变，进行形态学定量分级： A级与正常情况相比平滑肌多见于外周，伴有或不伴有正常肌性血管中层平滑肌肥厚。 B级平滑肌离心性扩张，中层为正常的 1.5-2倍（轻度 B 级），或是正常的 2 倍以上（重度 B 级）。 C 级，与肺泡相对而言周围动脉密度的降低不足 50%者为轻度 C级，超过 50%者为重度
8、 C级。目前，还没有措施可逆转肺血管中层肥厚和内膜增生，早期行减状或根治手术是预防先心病肺血管病理改变的唯一措施。 四、肺动脉高压细胞病理改变 持续性肺动脉高压（ PPH）、艾森曼格综合症、慢性肺栓塞 和其他各型肺动脉高压患者，定量组织学资料显示，由成纤维细胞组成的与肉芽组织类似的血管内膜增生或消失性改变。 PPH 患者肺血管内膜增厚性改变，主要见于肺动脉和直径小于 200m 的肺小动脉，直径大于 400m 的肺小动脉不多见。缺氧性改变的早期，在动脉外膜可见到成纤维细胞增生、胶原分泌和转换为成肌纤维细胞，可能与血管变硬和诱发中层与内 膜层的改变有关。中层平滑肌细胞增生引起的血管变硬和小动脉肌性
9、化，导致肺动脉硬化和收缩。肺高压患者细胞间增生和吞噬似乎失衡，早期研究主要集中在细胞增生，吞噬作用的丧失也会导致同样的组织学改变。吞噬作用衰退主要与细胞丧失钾离子通道有关。血管平滑肌细胞膜蛋白钾离子通道，主要作用是防止钙离子进入细胞内，从而避免血管收缩和细胞增生并促进吞噬作用，即钾离子通道在肺动脉高压病理生理中起主要作用。有证据显示平滑肌细胞有多种亚型，如具收缩特性的亚型、具合成特性的亚型和具分泌生长因子特性的亚型等。内膜主要改变表现为向心性（洋葱 皮样损害）或离心性肥厚、再生性血栓形成和肿瘤样增生（丛状损害），所有这些导致肺小动脉腔闭塞。丛状损害主要是内皮细胞增生，引起内膜增厚的细胞还不清楚
10、，可能与平滑肌细胞从中层向内膜下浸润或血细胞浸润到血管壁有关。化学损伤和剪切力对引起内膜纤维化也起一定作用。 肺动脉高压恶性循环 机械力：升高的肺动脉压力本身似乎是加速疾病进程的一个关键因素。艾森曼格综合症是典型的机械力诱发的肺动脉高压。根据公认的假说，压力诱发内皮损伤后血清因子渗透到血管壁诱发内源性血管弹性蛋白酶释放，在随后的一系列过程中糖蛋白粘胶素、纤维结合素 和生长因子起主要作用。在单一蛇毒诱发的大鼠肺动脉高压模型，有试验报道抑制内源性血管弹性蛋白酶可逆转致命的肺动脉高压。 介质失衡： 增生、血栓形成和血管收缩是血管壁细胞改变的特点，表明抗脂质介质前列环素和血栓素间失衡。重度肺动脉高压特
11、别是 PPH 患者关键酶前列环素合成酶表达减弱，前列环素和血栓素间的平衡向血栓素倾斜。 PPH 患者早期就可能丧失前列环素合成酶。在动物模型将前列环素合成酶转到肺动脉平滑肌细胞，可预防缺氧性肺血管收缩。原发性和继发性肺动脉高压患者，肺血管壁以及循环血液中内皮素浓度升高。内皮素即是一种强力缩 血管物质又是一种生长因子，在加速血管重塑和收缩方面是一个关键因素。临床研究显示，内皮素拮抗剂Bosentan 在治疗肺动脉高压方面有效。重度肺动脉高压患者和缺氧性肺动脉高压动物模型，内皮一氧化氮合成酶降低且表达也减弱。一氧化氮水平降低可能与所见到的细胞病变有关，也为吸入一氧化氮治疗提供了依据。但是，肺动脉压
12、力反弹、吸入治疗无效以及尚未解决的毒性问题等，限制了吸入一氧化氮的临床应用。吸入一氧化氮供体或转入一氧化氮合成酶，有可能克服吸入一氧化氮气体带来的毒副作用。 PPH 患者血清素 5羟色胺系统明显紊乱，其血浆浓度 明显升高，血小板中 5羟色胺含量明显降低。肺移植后尽管肺动脉压力正常，该系统紊乱仍持续存在。 5羟色胺释放和 /或摄取功能紊乱与肺动脉高压的发生有关。摄入右旋氟苯丙胺，一种抑制食欲药物，会出现肺动脉高压并抑制血小板 5羟色胺的释放和再摄取，在敏感患者会触发肺动脉高压。目前，虽然还没有针对 5羟色胺系统紊乱的治疗，但在肺动脉高压或任何肺动脉高压风险的患者，应禁用氟苯丙胺和任何抑制食欲的药
13、物。遗传性血栓栓塞是典型的危险因素，仅在PPH 患者表现出抗磷脂抗体升高。然而，凝血系统失衡，特别是在血小板激活和介质释放方面， 如血栓素、 5羟色胺、血小板激活因子和血管内皮生长因子等，不仅增加了血栓阻塞的危险，也触发了纤维蛋白原降解产物和凝血酶引起的重塑过程。血纤维蛋白溶酶原激活物抑制剂 1水平的降低可强化该过程。使用香豆定抗凝可改善 PPH 患者预后。前列环素可改善血浆血纤维蛋白溶酶原激活物抑制剂 1水平，并使血小板激活正常化。肝素除抗凝特性外，可抑制血小板释放生长因子并有抗血管平滑肌细胞增生的特性。肝素不能口服，但吸入似乎表现出与全身用药相同的效果。 负反馈机制：一氧化氮合成酶和前列环
14、素合成酶，尽管在疾病的晚期降低，但在肺动脉高压早期 似乎是上调的。此外，由心脏分泌的利尿肽包括心房利尿肽和脑利尿肽，是一种强力鸟苷酸环化酶激活剂，不管与基础病理生理是否有关，在肺动脉高压的晚期升高到非常高水平。利尿肽可作为预后不良的一种良好指标。最近，提出了血小板释放的生长因子和血管内皮生长因子失衡。前列环素治疗可加重失衡，但可能有利于 PPH患者，因其失衡有助于内皮修复机制。 五、肺动脉压力与肺血管阻力 临床上通常按下列公式计算肺血管阻力： PVR (mmHg/L/min) = PAP(mmHg) LAP (mmHg) / Qp (L/min) PAP 为平均肺动脉压， LAP 为左房压，
15、Qp 为肺血流量。据此算出的阻力乘以80 即换算为哒因 秒 cm-5 单位。小儿患者通常以体表面积进行校正，mmHg/L/min/m2。 PVR不仅受肺血管床解剖和血管张力的影响，也受 Qp和 LAP的影响，尽管用 PVR 反映肺血管解剖和血管张力有缺陷，但目前仍是临床上最好的方法。 体、肺循环间存在异常交通的患者， PAP和 Qp测量较困难且准确性差。通常以动脉血氧饱和度对这类患者 PVR进行粗略的估计，因为动脉氧饱和度是肺 /体血流量比值的函数，也就是说与 PVR/SVR比值有关。但是，动脉血 氧饱和度受很多因素的影响如混合静脉血氧饱和度、肺静脉血氧饱和度和血球压积（以及SVR）等，因此动
16、脉氧饱和度只能用来粗略估计 PVR。 从前面的公式可看出，肺动脉压力升高主要见于三种情况：肺血管阻力升高、血管阻力正常但肺血流增多或两者均有。此外，二尖瓣狭窄或关闭不全、肺静脉回流梗阻，引起的肺静脉压升高也可反射性的引起肺动脉压力升高，病程早期 PVR改变可能不明显，但晚期 PVR 会明显升高。肺、体循环间存在异常交通的患者如心室间隔缺损，大量左向右分流的出现导致肺血流增多和肺动脉压升高，但肺血管阻力正常或仅轻度升高。区 分肺动脉高压是否伴有 PVR 升高非常重要，因为 PVR 升高常常暗示肺血管数量减少和口经缩小。因此，与合并大量左向右分流肺高压先心病患者相比， PVR 升高的患者心脏术后常
17、常立即出现肺动脉高压，心脏缺损纠正后， PVR 有时甚至会进行性升高。特别是在缺氧、二氧化碳蓄积、酸中毒、疼痛刺激、使用肾上腺素、吗啡等收缩肺血管药物、气管内吸痰，甚至无诱因的情况下，出现肺动脉高压危象。 肺血管阻力在反映肺血管病变程度和对患者预后估计方面较肺动脉压力更敏感更可靠。 六、肺动脉高压与心排血量 右心功能肺循环与左心功能体循环是相互影响的， 一侧心室功能不全最终会导致双侧心室衰竭。肺血管阻力升高增加了右室后负荷，降低了右室排血量和左室前负荷，从而降低左心室排血量。肺血管阻力升高的患者，肺顺应性降低气道阻力升高，导致肺气体交换受累。左心排血量和左室功能对肺血管床的影响也很大，当心排血
18、量和肺血流量降低时，肺血管阻力会升高，肺动脉压力可不变或升高。但是，对肺动脉压力的变化，应参考体循环压力、心排血量甚至肺血管床病变程度，进行综合评价。因此，计算肺动脉压 / 全身动脉压比率和测定肺血管阻力非常重要。治疗右心功能紊乱和肺循环异常的关键，是维持合适的右心室 排血量，也就是左室前负荷。肺血管阻力急剧升高会触发一恶性循环导致右心功能衰竭（右室舒张末容积和压力升高），有时会引起气道阻力急剧升高，诱发低氧血症、高碳酸血症和酸中毒，反过来进一步引起肺血管阻力升高。正常情况下右室壁相对较薄，对右室后负荷急剧升高的代偿能力较差。对慢性右室后负荷升高的患者，右室游离壁肥厚，右室可克服一定的阻力。右
19、室主要在舒张期得到冠脉血流灌注，肺血管阻力急剧升高可引起心内膜下缺血和右室功能紊乱。右室功能紊乱，可损害三尖瓣瓣环导致三尖瓣返流，并有可能损害窦房结或房室结诱发心律紊乱。肺高压除对右 室游离壁的影响外，常常改变左室几何形状。右室舒张末容积升高，使室间隔向左室腔移动，左室顺应性和左室舒张末容积降低，最终导致心排血量降低和左房压升高。 当同时存在肺动脉高压和左室功能紊乱时，降低肺血管阻力的措施应慎用。在心肌缺血性疾病患者，肺血管阻力突然降低后，右室负荷减小、肺血流增加，功能紊乱的左室前负荷会突然增加。伴随着左室前负荷的增加左房压会升高，有可能导致肺水肿，扩血管药物和利尿治疗有效。 七、肺血管阻力的
20、临床评估 合并肺动脉高压的左向右分流型先天性心脏病患者，手术成败和远期疗效的关键，是正确评估肺血 管病变程度及其可复性。临床上通常根据患者年龄、病史、动脉血氧饱和度、肺动脉第二音、杂音强度等体征，以及心电图、 X线胸片和超声心动图等资料综合考虑。年龄是一个重要因素，婴幼儿期（ 2岁以内）是肺泡和肺腺泡内动脉发育最快的时期，合并肺动脉高压的先心病患儿如能在此期得到治疗，由于肺血管的发育尚未完成，术后随原病变血管的逆转，新生血管的生长，其预后明显优于肺血管同等病变的成年患者。目前，右心导管检查加吸氧实验，是临床上判断肺动脉高压病变程度和确定手术适应症的主要工具。 吸氧实验 对评价肺动脉高压有重要意
21、义，吸入纯氧后如肺 动脉压或阻力明显降低常表明动力性因素所占比例较大。由于 右心导管检查方法 和操作上的原因，如患儿处于深镇静或麻醉状态、多血质或合并肺部疾病等，其结果有时会存在较明显的误差，因此应结合临床表现和其它资料综合分析解释右心导管资料。另外，由于小儿心血管系统发育变化很快，心导管检查资料一定要结合患者的年龄。 传统吸氧试验筛选手术适应症，对于轻、中度肺动脉高压有一定临床意义，对于中、重度肺动脉高压缺乏敏感性。为使肺血管病变程度处于临界状态的患者不失去最后的手术时机，同时控制手术死亡率，临床上一直在寻找安全、可靠、敏感且无 创或创伤小的方法。 应用 多普勒超声估测肺动脉压力有三种方法
22、，即心脏和（或）大血管间压力阶差测定、右室收缩时间间期测定和右室等容舒张期测定的方法。在应用右室收缩时间间期估测肺动脉高压的研究中，常使用的指标包括右室射血前期 /右室射血时间、加速时间、加速时间 /右室射血时间及右室射血前期 /加速时间。目前彩色多普勒超声心动图作为无创性检查手段已广泛用于临床，但它对肺动脉高压的评估受多种因素的影响，尚需进一步研究。 以锝标记的大颗粒聚合人血白蛋白行核素肺灌注显像 可得到反映局部肺血流的灌注影像，其各项指标与平均肺动脉压、 肺血管阻力有不同程度的相关性，也与先心病矫治后肺血管阻力较术前的变化率相关。肺灌注显像作为一种无创性检查手段，具有简便、安全、可多次重复
23、等优点， 特别适用于手术适应症处于临界状态的合并重度肺动脉高压的先心病患者手术适应症的选择和远期随访 。术前用前列腺素 E1治疗 可降低肺动脉压，增加肺内血流，与肺灌注显像结合，观察前列腺素 E1治疗前、后肺血流改变，可间接判定肺血管病变性质。 吸入低浓度一氧化氮和高浓度氧的混合气体作为右心导管检查的附加试验 ，已被证实在筛选先心病肺动脉高压手术适应症方面具有较高的敏感性和可靠性。 合 并肺动脉高压先心病患者的手术指征在各心脏中心略有不同。合并肺动脉高压的单纯房或室间隔缺损患者，阜外医院认为 肺 /体动脉收缩压 1.2，肺 /体血流量比值 1.5，全肺阻力 SVR。 5.引起体循环血管收缩，在
24、肺循环方面资料很少 ， 特别是在未成熟的器官。可能有较弱的收缩肺血管作用，在预先收缩的肺血管有可能表现为扩血管作用。 6.同肾上腺素 、 和 分别为 、 肾上腺素能受体和多巴胺能受体。 4内皮细胞 内皮细胞可产生许多强力的血管活性物质，其中包括前列环素、内皮素和内皮依赖性扩血管物质（ EDRF）。 EDRF 目前已证实就是一氧化氮（ NO），其在正常内环境和肺循环中起重要作用，并有一定程度的临床治疗作用。 （ 1） NO是一种强力的肺血管扩 张物质。 NO在血管平滑肌内通过激活鸟苷酸环化酶，使三磷酸鸟苷（ GTP）转化为环磷酸鸟苷（ cGMP），后者引起肌球蛋白脱磷酸化，最终使平滑肌松弛。 （
25、 2）有些研究表明 NO 可能与新生儿肺血管平滑肌的松弛有关， NO 还参与调节肺循环对低氧和其他缩血管物质的缩血管反应。 （ 3）左向右分流性先心病患儿和体外循环后 24 小时内的患者，内皮依赖性的肺血管扩张能力减弱，表明内皮功能异常可能参与了一种或多种肺血管病理机制。 （ 4）由于 NO可抑制血管平滑肌增生、总蛋白和结缔组织合成，因此 NO可能对肺血管的正常生长和病理改变均有影响 。 5神经系统 肺血管受交感和副交感神经元双重支配，它们均分布有肾上腺素能受体和 M 受体，自主神经系统对 PVR 的影响尚不十分清楚。静息状态下自主神经系统可能对 PVR 无明显作用，但是有可能介导了气管内吸引
26、或其它刺激引起的肺血管收缩反应。 （ 1）肺静脉高压 在许多左心房高压的患者，扩血管药物可降低肺动脉压，表明肺静脉高压也可引起反应性肺血管收缩。除收缩血管外，肺静脉高压还引起肺静脉和肺动脉中层肥厚。虽然肺静脉高压引起的 PVR 升高，在高压解除后倾向于缓解，但在某些患者引起肺静脉压增高的缺损纠正后，肺动脉高压缓解仍不 明显（如合并梗阻的完全性肺静脉畸形引流）。 （ 2）肺实质疾病 肺炎、呼吸窘迫综合症以及其他急、慢性肺实质病变均可引起 PVR 明显升高。PVR 增高是由多因素引起的如肺泡低氧、局部产生的缩血管物质和功能残气量减少等。 6体外循环 尽管很早就知道体外循环有时可引起 PVR升高，但
27、其确切机制尚不清楚。 PVR的升高可能与体外循环引起的炎性反应有关，内皮功能的损伤也可能起一定作用。 微血栓学说：早期人们多认为肺脏损伤是由于体外循环期间形成的碎屑如聚集蛋白、血小板、损伤的白细胞、纤维蛋白或脂肪阻塞肺血管所致。血液滤器使用后滤 过了大量的血小板、白细胞等聚集物，减轻了肺内碎屑所造成的微血管栓塞程度，而且显示滤过越彻底肺脏损伤越轻。尽管如此，即使将所有灌注液体彻底滤过，肺脏损伤仍存在，说明还有其它影响因素。 血液稀释：体外循环时所用的胶体和晶体预充液，可改变肺内渗透压，造成血管外水分明显增加，但这种血液稀释并不对肺脏造成明显损伤。 肺静脉高压：体外循环期间肺血管床液体过多引起的
28、肺损伤，主要是由于体外循环运转过程中左心系统未充分引流，引起肺静脉淤血所致。 补体激活：体外循环是一种严重的非生理状态，活化补体介导的急性炎症反应引起肺内致痉 物质如血栓素 A2、内皮素等释放增加，白细胞活性加强如白细胞脱颗粒和氧自由基释放，以及刺激有暴露补体的白细胞粘附和聚集，沉积在血管表面形成白细胞血栓。这些白细胞明显增加氧自由基的产生和蛋白水解酶的释放，继而损伤肺血管内皮细胞，造成肺血管通透性增加和血液漏出。 肺缺氧：正常肺脏由肺动脉和支气管动脉双重供血。体外循环期间肺动脉供血停止，支气管血液是肺内供血的唯一来源。但支气管动脉血流是非持续性的且在肺内血流分布也不均匀。体外循环期间肺组织处
29、于高温缺氧状态。 另外，体外循环后鱼精蛋白拮抗肝素，有时会引起肺动脉压力和 肺血管阻力急剧升高。 7机械通气 肺膨胀到其正常功能残气量（ FRC）时 PVR最低，超过或低于该值时均可引起肺血流阻力的增高。因此通气过度或不足均可升高 PVR。 PEEP引起的 PVR升高，部分原因可能是肺泡壁阻力血管受压，也可能是通过刺激引起反应性肺血管收缩所致。另一方面，在肺实质疾病的患者 PEEP可有效的维持 FRC缓解肺泡低氧，这种情况下 PEEP对 PVR无作用，有时甚至降低 PVR。 九、心脏术后 PVR升高风险增加的患者 合并肺动脉高压的心脏病患者术中应制定合理的麻醉方案，控制肺血管阻力。但是，对左向
30、右分流性先 天性心脏病患者，体外循环前应注意避免降低肺血管阻力，以免增加已有的左向右分流。吸入性麻醉药中，异氟醚是最有效的血管平滑肌扩张剂，可降低肺动脉压力和肺血管阻力并增加心排血量。阿片类药物虽没有直接扩张肺血管平滑肌作用，但可减弱有害疼痛刺激引起的血管收缩反应。心脏手术体外循环中许多因素与肺血管阻力升高有关，如微栓、肺内白细胞滞留、血栓素产物过多、肺血管内皮细胞损伤、肺膨胀不全、缺氧性肺血管收缩和肾上腺素释放等。体外循环术后肺血管反应性，不仅与术前存在的肺高压和左向右分流有关，还与体外循环时间有关。合并肺动脉高压的 患者术后气管内分泌物往往较多，气管内吸引引起的不良刺激可导致 PVR 急剧
31、升高，其机制尚不十分清楚。肺高压危象是肺血管阻力急剧升高的一种表现， PVR达到甚至超过 SVR，常引起双侧心室心排血量降低，往往非常严重有时甚至是致命性的。任何合并肺动脉压升高和肺血流增多的先心病患者，术后出现肺高压危象的风险均较高。但是，一般情况下室间隔缺损或心内膜垫缺损大量左向右分流患儿，如能在生后数月内进行手术纠正，术后出现明显肺高压者不多见。法乐四联症或伴有肺动脉闭锁行减状术前的患者，出现肺高压的几率也较低。因此，根据临床经验和患者 综合表现，对术后是否出现 PVR 升高以及升高的程度作出合理预测，尽早制定相应的监测和治疗措施非常重要。术后容易出现肺动脉高压的患者主要见于： 1.生后
32、 1-2天新生儿。生后早期 PVR迅速降低（生后 24小时内降到体循环压力的一半或更低），在随后的 2-6周正常新生儿 PVR继续降低。在生后前几天 PVR常出现波动，有时可有不同程度的升高，也就是说在生后的早期阶段 PVR 是不稳定的。因此最好避免行心脏畸形根治或减状术（如大动脉转位或室间隔完整的肺动脉闭锁），因为患儿在生后 24小时内症状常自行减轻。 2.合并肺静脉高压婴幼儿 和儿童。大部分新生儿在出生一周手术，术后不易出现明显的 PVR 升高。但是，合并肺静脉高压的患儿（如合并梗阻的完全性肺静脉畸形引流）术后肺血管阻力升高的风险明显增高。 3.合并 PVR 增高的先心病婴幼儿和儿童。患有
33、某种心脏缺损的婴幼儿（如伴有VSD 的大动脉转位和大动脉共干），肺血管病变发生发展很快，生后几个月内就会出现梗阻性肺血管病变，如果在出生数周后手术，术后肺高压的风险增高。一些简单的心脏缺损（如 VSD）即使在 1 岁左右手术，术后也很容易出现肺高压。有研究显示合并肺动脉高压的先心病患儿，如在生后 8月内手术矫治心 内畸形，无论其肺血管病变程度如何，术后一年的肺动脉压力和 /或肺血管阻力均恢复正常。在 9 月 2 岁组，随肺血管病变不同，术后一年肺动脉压力及肺血管阻力可正常或增高；大于 2岁手术者，一年后肺动脉压力、肺血管阻力均有增高。 4.合并肺实质疾病患者。与无肺实质疾病的患者相比，这类患者
34、出现肺高压的风险明显增高。 5.PVR 无明显原因升高患者。如新生儿持续性肺高压患儿，或合并心脏缺损患儿（如 2月龄 VSD患儿 PVR=SVR）， PVR常常无明显原因的升高。这类患者术后肺高压的风险明显升高。 十、降低肺血管阻力的措施 尽管有许 多方法可控制肺血管阻力，但临床上缺乏一种可控性强、良好肺血管选择性、给药方便、毒副作用小且停药后不反弹的治疗方法。对合并肺动脉高压的患者，应详细了解其病史、病理解剖和病理生理，以及预期达到的目的。例如，一个较大室间隔缺损修补术后合并肺动脉压力中度升高的患者（接近体循环压力50%），术后早期通常不需要急性治疗，因为一过性或短期内肺动脉压力增高无明显的
35、不良生理效应。 心脏病术后合并肺动脉高压的患者，尽管大部分需要正性肌力药物或其他支持疗法，下面主要讨论控制肺血管阻力的一些方法。 （一）镇痛和镇静 临床表现肺高压 倾向的患者，术后应加强镇痛和镇静，降低肺血管反应性。镇痛通常选择芬太尼（ 1-10g/kg 单次负荷剂量，开始输注速度 5-10g/kg/h），其强度较吗啡大且全身血管效应少。由于芬太尼可引起胸壁强直（特别是在大剂量和首次用药时），可同时使用肌松剂（如美多寇林，泮库溴铵，维库溴铵，阿曲寇林）。患者对芬太尼往往很快耐受，有时需要每天增加用药剂量。芬太尼可减缓气管内吸引所致的肺（体）血管反应，另外对已知反应性较高的患者可在气管内吸引前追
36、加芬太尼。镇静常用的是咪唑安定、氯羟安定（ lorazepam）和安定。需要长期 镇静的患者使用氯羟安定和安定较好。 （二）机械通气 尽管，人体内氧引起肺血管扩张的机制还不清楚，许多临床经验和资料表明增加吸入氧浓度可降低 PVR，而且肺实质疾病患者吸氧也是其必要的治疗措施。但是，吸入氧浓度超过 60%时可引起肺损伤，应避免长时间吸入高浓度氧，除非吸入高浓度氧可产生明确的临床效应。由于 FRC 正常时 PVR 最小，因此肺适度膨胀非常重要。 气管内吸引呼吸囊纯氧膨肺时应注意：气管内吸引的刺激有可能通过神经反射引起 PVR 急剧升高；在主动脉肺动脉间存在异常交通患者，以 100%氧膨肺可引起 PV
37、R 急剧降低导致 体循环灌注不足。合并肺动脉高压的患者术后气管内分泌物较多，不同的患者应设置不同的气管内吸引间隔时间，并设法减少吸引的危险（如在主动脉肺动脉间存在交通的患者以室内空气缓慢膨肺）有助于降低风险。 根据患者肺部情况确定合适的 PEEP：对轻微或无肺疾病的患者 2-4cm 水柱PEEP 比较合适，明显肺水肿的患者可能需要较高的 PEEP。对 Fontan 术后的患者 PEEP 即不是适应症，也不会引起不良反应，这时候的重点是降低 PVR。肺功能正常的患者 PEEP过高也可导致 PVR升高，低水平 PEEP（ 2-3cm水柱）有助于维持正常 FRC 和正常的肺泡氧浓度，而且对 Fontan 患者心排血量影响不大。合并肺部疾病患者使用 PEEP不增加 PVR，有时甚至降低 PVR。 （三） pH 血液 pH 对 PVR有很强的影响，碱化血液（ pH 一般接近 7.50-7.60）常用于 PVR升高患者的治疗。单纯降低血管张力而言，无论是通过过度通气（机械呼吸）还是输注碱性液体（碳酸氢钠或三羟甲基氨基甲烷）碱化血液均可降低肺血管阻力。但过度通气有许多副作用如：平均气道压升高增加了全肺阻力减少了静脉回心血量（以及心室充盈），并可引起气压伤，低碳酸血症还可降低脑血流。因此碱化血液不能 完全依靠过度通气，在血清钠允许时应输部分碱性液体。 （四）静脉用药
