1、消化不良指南的 “进化史 ” 消化不良是一组源于上消化道的复杂症候群，由于其发病率高，病因复杂，因此，是全球性的一大难题，严重影响人们的生活质量。为了规范消化不良的诊断和治疗，很多国家都制订了指南或共识。其中，罗马标准无疑是最具权威性的，从 1988 年第 13 届世界胃肠病大会上罗马工作组成立开始，到 1990 年罗马定稿，再到 2006 年罗马发表，罗马标准已成为调整和更新消化不良诊疗标准的核心指南与行业标准。我国于 2000 年和 2007 年分别发布过两版消化不良指南，均是以罗马标准为基础，同时结合了我国学者的临床经验与科 研成果，对后来的临床工作起到很好的指导作用。 随着对疾病认识从
2、纯粹的生物学模式转变为综合的生物 -心理 -社会模式，消化不良指南也走过了一条从简单到完善、从机械到灵活、从经验到循证的医学发展之路。在消化不良引起学者重视之初，大部分医生对其尚缺乏了解，且没有完善的疾病机理研究和大型临床实验结果支持。因此，早期的指南多从经验医学角度出发，推行简单、直接的疾病机理和治疗方法，以期尽快实现标准化。当时对消化不良的认识可以用 “自古华山一条路 ”来形容，这在一定阶段有利于快速普及疾病知识、规范诊治流程。但缺点是过于机械地 理解消化不良这一复杂的症候群，指南内容在临床实践中并不实用，造成诊断不清晰、治疗效果欠佳。随着研究的深入，新指南的内涵逐渐趋向丰富，形成类似“条
3、条大路通罗马 ”的格局。临床工作者应该从这种指南的变迁中，体会到消化不良治疗的复杂性，坚持以循证医学为依据，个性化、多途径地进行诊断和治疗。 定义，从单一到多元 在罗马和罗马中，消化不良的定义为： “上腹部的疼痛或不适感 ”。这种过于单一的定义在临床上存在很大的弊端。消化不良的症状变异性非常大，并没有某一种症状是存在于所有消化不良患者的，而且同一个患者常常多症状并存 。研究显示， 99%的消化不良患者有 2 个症状， 80%有 5 个以上的症状。早期指南的局限性在于：没有把与饮食相关的症状纳入，过多地依赖经验，以主要症状来对消化不良进行甄别，缺乏敏感性和特异性，造成临床诊断的混乱。因此，到了罗
4、马，这一定义被修正为： “一个或多个源于胃十二指肠的症状，这些症状包括餐后饱胀、早饱、上腹痛和上腹烧灼感 ”。多元化的新定义是消化不良机理研究逐渐完善的体现，同时为临床提供了更为准确、有效的标尺。 发病机制，从简单到丰富 消化不良的病因及病理生理机制一直是研究的热点。最初简单地认为，消化不良主 要是胃肠动力障碍造成的，胃酸过多也是症状产生的重要原因。因此，在早期的指南中，并未对消化不良的发病机制进行过多的阐述。随着近年来神经胃肠病学的发展，消化不良的发生机制得到了极大的充实。这些相关因素包括感染因素、遗传易感性、精神因素、饮食、胃酸、胃肠动力、消化酶及内脏敏感性等。不同的患者，其发病机理可能不
5、同，甚至同一患者，在疾病的不同阶段，其主要机理也可能在变化。 图 1 胰酶可通过改变胃肠激素，来对消化不良症状进行调节 本文作者： 中华消化杂志总编辑 上海交大附属瑞金医院消化内科主任 消化不良的全球患病率高达 15%-20%，是我国 综合性医院消化科门诊的第一主诉，但是目前的治疗手段却不多 ，且总体疗效不尽人意，常见患者症状反复发作，四处就医。导致这一现状的最根本原因之一在于消化不良是包括感染、应激、 胃肠动力异常、消化酶缺乏或减少及内脏敏感性增高 等多种因素的复杂疾病。那么，如何进一步提高消化不良的治疗效果？近年来不少研究结果提示： 胃肠激素 在消化不良尤其是化学性消化不良中可能具有重要作
6、用 。本文对这一观点加以简要分析，希望能引起临床工作者们的关注。 强调化学性消化不良的必要性 消化不良的原因主要是 “胃动力不足 ”吗？不！国外的研究结果可能会让人大跌眼镜。任何类型胃动力障碍在消化不良患者中的 发生率都不超过 40%。而且动力障碍与消化不良症状的相关 性也不能确定。这或许可以解释为什么曾有研究显示临床上单独使用促动力药治疗消化不良，相对于安慰剂的总获益仅为 15%。 既然促动力药对一部分消化不良患者如此不 “给力 ”，要想提高整体消化不良患者的治疗有效率，就必须从消化不良病因等其它角度来全面看待和分析消化不良。众所周知，消化不良可以按照生理学基础分为两大类： 一类是由于胃肠动
7、力障碍使胃内容物排空减慢所致的消化不良，即机械性消化不良；另一类则是由于各种消化腺分泌的消化酶不足或肝脏分泌的胆汁不足而引起的消化不良 ，即化学性消化不良。 当国外研究结果提示大多数消化不良患者并没有胃动力障碍时，化学性消化不良就应值得予以高度关注。 本文作者： 中华消化杂志总编辑 上海交大附属瑞金医院消化内科主任 化学性消化不良概念的延伸 胃肠激素 实际上， 化学性消化的内涵并不仅仅是食物本身的消化与吸收 。近年的观点认为，胃肠激素 (又叫 “脑肠肽 ”)在化学性消化中同样扮演着重要角色。由于人体内的胃肠激素不仅存在于胃肠道内，也存在于中枢神经系统中，所以胃肠激素会从消化器官本身和中枢神经递
8、质等多个方面调节胃肠道感觉与运动。在消化不良患者中，胃肠激素水平发生明显的紊乱，使症状变得更为严重和 复杂。在众多的胃肠激素中， 胃动素 (Motilin)、胃促 生长素 (Ghrelin)、胆囊收缩素 (CCK)、肠降糖素 (包括 GLP-1、 GIP)和酪酪肽 (PYY)被证明与消化不良症状关系最为密切 (见表 2)。 1.Motilin 研究发现，胃动素在消化不良患者 MMC 各期分泌水平均明显降低，导致 MMC 发生减少，引起腹胀、早饱等不适。尤其当消化不良患者处于应激状态时，胃动素可减轻患者的悲观情绪，增加愉悦感，并缓解消化不良症状。 2.Ghrelin 又称 “饥饿素 ”，是增加食
9、欲、促进胃动力的主要激素。消化不良患者体内 Ghrelin 水平往往显著下降。其在餐后不适症状中可能起重要作用 。 3.CCK 相关研究证明，在消化不良患者中， CCK 是进食脂质后引起恶心、胃胀气、腹痛、饱胀感等症状的主要介质。 4.GLP-1、 GIP 除对胃排空和食欲有影响外，还参与调节胰岛素的分泌，与糖尿病胃轻瘫引起的消化不良患者餐后血糖水平有着密切的联系。 5.PYY 消化不良患者的餐后 PYY 的血浆水平明显高于正常人。 补充消化酶，调节胃肠激素，改善消化不良症状 胃肠激素对消化不良症状的影响如此之大，为什么没有 相关的特异性治疗呢？一是因为多种胃肠激素之间存在复杂的反馈调节，只改
10、变其中某一种的水平或敏感性很难发生 “立 竿见影 ”的效果；二是目前已完成的临床研究结果也提示，单一的胃肠激素调节剂对消化不良患者的临床疗效并不理想。当然，更新、作用更全面、效果更强的胃肠激素调节剂还在进一步研究之中，相信不久的将来会有所突破。 就目前可用的治疗手段来讲，是否有药物能同时影响到多种胃肠激素的水平呢？答案是肯定的， 那就是外源性补充消化酶。 消化酶 对体内多种胃肠激素的水平都有反馈性的调节作用，当消化酶分泌增加或外源性补充消化酶时，胃肠激素的水平通过反馈机制得以恢复到正常状态，从而进一步改善化学性消化功能，最终使患者的消化不良症状得到更 为全面的缓解。（见表 1） 附两个相关思考
11、题： 1.为什么正常人吃 “油腻 ”食品后也会有消化不良症状？ 答 ：消化包括机械性消化和化学性消化，其中化学性消化是更为彻底的消化。对于正常人不存在胃肠动力障碍，即不会出现机械性消化不良。但是短期内高浓度的 脂肪或蛋白质摄入会引起消化酶的相 对不足、食物的化学性消化不充分，导致类似化学性消化不良的症状。有研究表明， 胰酶 可以明显缓解健康受试者高脂饮食后出 现的胃胀、腹胀、产气过多等化学性消化不良症状。 2.消化不良患者为什么在空腹的时候也会出现症状？ 答 ：消化不良症状并非单纯由胃内容物的机 械刺激引起，或者说胃肠动力障碍并不是消化不良症状产生的唯一原因。其他因素，如消化酶分泌不足、胃肠激
12、素紊乱、内脏敏感性增高、胃酸过多等，会直接引起 腹胀、食欲下降、腹痛等消化不良相关症状，这些症状的发生与是否进食关联不大。目前的观点认为：与机械性消化不良相比 ，化学性消化不良的涵义更广泛、治疗 的适应证也更多。 作为化学性消化不良的主要治疗手段，外源性补充消化酶被证实不但有直接的促消化吸收作用，还能通过调节胃肠激素的水平，全面改善消化不良 症状，值得在临床上推广应用。 本文作者： 中华消化杂志总编辑 上海交大附属瑞金医院消化内科主任 病理生理：胰酶缺乏、胆汁分泌不足 近年来的国内外流行病学资料显示，随着人们生活水平的提高，消化不良的发病率逐步升高。腹胀、早饱、嗳气等消化不良症状反复发作，严重影响了人们的生活质量。如何全面彻底治疗消化不良，成为医务工作 者的关注热点。 从生理学角度来看，完整的消化过程既包括机械性消化，也包括了各种消化酶参与的化学性消化。其中化学性消化最为 关键的是胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶和胆汁 。胰酶的分泌不足、活性下降和胆汁缺乏是消化不良发生的重要原因。国外一项针对消化不良患者发病机理的研究显示，所有消化不良患者中， 35%伴有胰酶的缺乏，且其中半数患者并没有胰腺病病史。 胰酶的缺乏会严重影响食物的消化过程，同时也会延长食物在胃肠道内的滞留时间，造成腐败和产气，导致患
