1、 作为临床医生，我们要面临各种疾病以及其中的 “陷阱 ”。下一个患者到底是什么疾病？我们也无暇思考，唯有按照诊疗常规，做好问病史，体格检查，尽可能地减少误诊。医路漫漫，且行且学且总结。 这是一位 18 岁的女性， 30min 前患者因和其家属争吵后出现四肢抽搐、双眼紧闭、呼吸急促，伴肢端麻木，家人劝说无效，遂由其家属送来急诊室。患者既往无高血压、糖尿病病史。无精神疾病史。无手术、外伤史，无药物过敏史。目前系大二学生。根据简要的病史，我不禁首先想到了 “癔症 ”可能，但这一诊断的确立需要排除任何相关的其他器质性疾病才行啊。边思 考边查体： BP116/72mmHg，神志清，精神差，急性病容，口唇
2、无紫绀，双侧瞳孔等大圆，直径约 3mm，对光反射灵敏。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率 82bpm，心律齐，未及病理性杂音。腹部柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。双侧巴氏征（ -），脑膜刺激征（ -）。 在和患者家属沟通病情过程中，原来患者 1 个月前也曾因情绪问题出现过类似症状，当时在家自行缓解。患者父母诉此次较上次症状加重。莫非真的是 “癔症 ”发作？于是立即联系心身科医师会诊，同时完善肝肾功能、电解质、血糖、血气分析以 及心电图等检查。心身科医生在认真问病史，查体后，认为 “癔症 ”不能除外，给予暗示治疗后患者气促症状稍缓解。这时，电脑中检验系统结果一一
3、回示，肝肾功能、电解质在正常范围内。但看到患者的血糖时，不禁恍然大悟。原来患者血糖高达 28.3mmol/l。血气分析提示代谢性酸中毒。这时，再次追问患者病史，得知患者近 2 个月来体重减轻大约 4kg，有多饮、口干症状，因患者长期在校居住，其父母对其健康状况亦未引起重视。完善尿常规检查，结果回示：尿糖（ 4+），尿酮体（ +）。原来患者的症状不是 “癔症 ”，而是糖尿病酮症酸中毒另外形式的 表现。当诊断已经确立后，我便进行了充分补液，胰岛素静滴等治疗。当患者血糖降至 10.1mmol/l、血气分析正常时，胸闷气促的症状也消失了。 心得体会： 1.急诊室的临床医生常常面对各类疾病，同一种疾病表
4、现形式不一，切不可养成 “先入为主 ”的思维习惯。该患者有体重减轻、多饮、口干病史，这些都是在后面补充问病史中获得的线索，而糖尿病的这些典型症状本应该在接诊时注意到。当然，急诊室重点问诊，快速处理的特点必然导致忽略部分信息，而这些信息在本病例中是至关重要的。患者有明确的精神刺激史，且既往有类似发作史， “癔症 ”症状 典型，这也导致了临床思维的局限，幸亏因为辅助检查血糖和血气分析的异常提醒了我，让我没有在误诊之路上越走越远。因此，临床医生不仅需要问病史和查体这一双 “慧眼 ”，还需要必要的辅助检查作为左膀右臂。 2.当很多疾病突如其来时，对于临床医生来说，需要具备全科医学的理念， “大局 ”的
5、观念，切勿让某些症状掩盖一切，从细枝末节中寻找疾病的线索是根本。进行抢救时，临床医生应该首先稳定生命体征，同时需要不遗余力地确诊疾病。试想，假如本例患者一味地按照 “癔症 ”来治疗，那么势必造成误诊误治，延误患者的治疗并影响其预后。 3.在临床 实践过程中，不宜轻易下 “癔症 ”、 “神经官能症 ”之类的诊断，除非有确凿的证据排除了必须的器质性疾病鉴别诊断。对于临床医师来说， “三基 ”“三严 ”（ 即基础理论、基本知识、基本技能，严格、严肃、严谨） 永远是为医之道的根本，需要不停地温故而知新，明辨之，笃行之。 腹痛是比较复杂的症状，也许每位临床医生都感同身受。前几天夜班接诊的一位腹痛患者，在
6、短短的 2 小时内终于确诊。虽然没有误诊，但事后反思仍心有余悸。 患者，女性， 36 岁，以 “腹痛伴恶心、呕吐 2 小时 ”来诊。患者于 21： 00 进食冷饮， 2 小时后出现腹痛，伴恶心、呕 吐，为胃内容物，无呕血，无腹泻症状，无胸闷、胸痛，无发热。患者既往有风湿性心脏病、心房颤动病史，平时间断口服阿司匹林，无糖尿病，冠心病，高血压病史。末次月经 2010 年 6 月 21 日。记得当患者进入诊室时，我看到她由其家属搀扶，面色比较差，右手捂着肚子，缓慢步入诊室，然后坐在板凳上。今晚已经接诊了 10 多位腹痛患者，结合其病史，查体及辅助检查，大多考虑 “急性胃肠炎 ”，并给予相应处理后好转
7、。莫非这个也是胃肠炎？“切不可思维定势，患者之间的病情都是不同的，需要认真对待。 ”我不禁提醒着自己。问诊后，我进行体格检查。患者血 压 120/68mmHg， R17bpm，神志清，精神萎，口唇无紫绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音。心率 78bpm，心律绝对不齐，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音。肠鸣音 4 次 /分，腹部柔软，无肌卫，中上腹部存在压痛，无反跳痛，莫菲征阴性，麦氏点无压痛，双下肢无浮肿。 对于任何症状，都需要首先考虑多发病和常见病，需要完善相关的常规检查。我边思考边开出血生化，腹部 B 超，心电图，腹部立卧位平片等检查。大约 30min 后，患者的血常规提示： W
8、BC14.2109 /l.N87%。血淀粉酶 100U/l.肝肾功能 ，血糖无异常。腹部 B 超无异常。腹部立卧位平片无肠梗阻及消化道穿孔征象。这个时候患者的腹痛似乎加重了，只见她额头上微微冒汗，我再次测量血压无动态变化，腹部体征无动态变化，腹痛部位无转移。是否存在外科情况？我立即请急诊外科医师会诊，同时思考患者可能存在的其他诊断。结合患者既往有风湿性心脏病及房颤病史，不会是肠系膜动脉栓塞吧？！当外科医生问病史，查体结束后，我们便开始讨论患者的病情。最后一致认为应该立即完善上腹部CTA！患者家属也同意进一步完善检查。结果提示肠系膜主干可见充盈缺损。此时，已经基本确诊为肠系膜上动脉 栓塞，便紧急
9、转入外科病房，后来随访该患者床位医生，原来术中发现肠系膜上动脉起始部已经无搏动，经手术切开取出血栓后恢复搏动。病理切片提示混合血栓。 心得体会： 1.肠系膜上动脉栓塞往往以腹痛为首发症状，其发生往往与肠系膜上动脉的解剖结构密切相关。它从腹主动脉分出，且分出角度小，与腹主动脉呈倾斜角，走行几乎和腹主动脉平行。且肠系膜上动脉主干口径较大，脱落的栓子容易进入，从而在血管狭窄处或分叉处导致血管栓塞。 2.本例患者存在风心病，心律失常 -心房颤动基础疾病，且平素间断服用药物，未进行正规抗凝治疗，且未监测 INR，这就为肠系膜上动脉栓塞的发生埋下了伏笔。肠系膜上动脉栓塞的栓子大多来自于心脏，当栓子进入肠系
10、膜动脉并致阻塞时，常导致急性肠壁缺血缺氧、出血和坏死，因此，针对有此类疾病危险因素的患者，确诊是第一位的，当然前提是保证生命体征的安全。时间就是生命，时间就是动脉，病情的演变速度与管腔闭塞程度和范围相关。 3.患者夜间来诊，如果是一般程度的腹痛估计会在家口服药物，有情况白天就诊。这也从侧面证明腹痛的程度较重。患者发病前有进凉物史，很容易想到 “冰箱性胃肠炎 ”，毕竟冷饮等物品进入胃肠道时，可以导致肠壁肌肉痉挛，血管收 缩，导致持续性腹痛。当然，患者中上腹痛很容易让人想到急性胰腺炎，这也需要进行严密观察及鉴别诊断。记得国外Bergan 提出观点：剧烈急性腹痛、器质性心脏病、强烈的胃肠排空症状（如
11、肠鸣音亢进、恶心、呕吐或腹泻），此三联征是早期诊断肠系膜上动脉栓塞的主要依据。再联系该病例，由于患者来诊比较及时，且根据剖腹探查结果，就诊时尚未出现肠坏死和腹膜炎体征，如果出现肠鸣音消失，腹部压痛、肌紧张等腹膜刺激征时，需要提高警惕。 简言之，对于突发剧烈腹痛，且有器质性心脏病（如风湿性心脏病，心房颤动等）的患者，当排除其他急腹症时， 一定要警惕肠道血管病变尤其是肠系膜上动脉栓塞的可能 在学习药理学的时候，我就知道了双硫仑反应。当时就想：应用头孢后饮酒的人不在少数，这或许是双硫仑反应 “深入人心 ”的缘故吧，确诊该病不难，但需要临床医生认真地询问病史，因此切莫小视之。前几天我接诊了一位 “双硫
12、仑反应 ”的患者，总结一下。 这是一位 32 岁的男性，以 “饮酒后胸闷气急 2 小时 ”来诊。患者在饮酒后 2 小时后出现胸闷气急，面色发红，无腹痛及其他部位放射痛，无腹痛、腹泻，无晕厥，无发热。患者既往有高血压，糖尿病，冠心病等病史。无慢性肾脏及甲状腺疾 病史。无药物过敏史。查体： BP126/78mmHg，神志清，呼吸急促，口唇无紫绀，咽喉部充血明显，双侧扁桃体 I肿大，无化脓。甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿啰音。 HR90bpm，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部柔软，无压痛及反跳痛，莫菲氏征阴性，麦氏点无压痛，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动可。 在进行问病史、查体
13、的同时，我不禁思考：患者饮酒后突发胸闷气急，且系年轻患者，如果症状程度较轻，估计不会前来就诊。根据患者目前的心率，暂不支持阵发性室上速。患者的心电图也无相关提示。拿着心电图，我 再一次陷入了沉思：莫非症状的背后还有其他原因？这时我想到查体时患者双侧扁桃体肿大，便问道： “最近有没有流鼻涕、鼻塞、喉咙痛呢？ ”这时患者说： “这些情况是有的，这几天一直在吃以前家里储备的头孢类、感冒药物 .”通过补充问病史，我终于明白了，原来是“双硫仑反应 ”在搞怪，整个过程大约花了 20min 时间，这也是我第一次接诊 “双硫仑反应 ”患者。接下来，我对患者进行充分补液，应用维生素C、纳洛酮等药物， 2 小时后
14、患者诉胸闷气急症状明显好转。 心得体会： 1.我记得有句话说得好 -大约有 80%-90%的疾病可以通 过问诊获得线索。这句话足显询问病史的重要性。对于本例双硫仑反应患者，更主要的是要想到患者的用药史。我们知道，双硫仑是治疗慢性酒精中毒和戒酒的药物，应用该药后饮酒者会出现眩晕、嗜睡、幻觉、胸闷气急、恶心等不适症状，从而使饮酒嗜好者不思饮酒，故称为双硫仑反应。头孢类药物因与辅酶 I 竞争乙醛脱氢酶活性中心，可阻止乙醛继续氧化，导致乙醛蓄积，进一步引起双硫仑反应。 2.遇到饮酒后胸闷气急的患者，需要追问近期用药史，可以在第一时间进行排查双硫仑反应，当然仍需排除其他器质性疾病。对于患者的用药宣教至关
15、重要，口服药物有无尽 的学问，双硫仑反应仅仅是冰山一角。因此，临床医生在开具处方时，也可以多交代一句，即应用头孢类药物期间或停药后 7d 内不宜饮酒。这样才能防患于未然，把双硫仑反应消灭于萌芽之中。 近日在门诊遇到一例纳差患者，经过 20min 的仔细侦查，终于告破。欣喜之余将诊疗过程整理出来加深对此类疾病的印象，在此和站友们分享。 这是一位 76 岁的男性患者，以 “纳差、乏力 1 周，恶心、呕吐 1 天 ”来诊。患者 1 周前无诱因出现纳差、乏力，无头痛、头晕，无晕厥，无胸闷痛，无腹痛、腹泻等症状，当时未在意。 1 天前患者进餐后出现恶心、呕吐，约 3 次，呈胃内容物，遂由其家人陪同来就诊
16、。患者既往有冠心病，心律失常 -房颤病史，平素间断门诊随访治疗。对于每位老年患者的查体，一点也不敢懈怠，因为有的老年患者无法完整表达自己的主诉。患者生命体征正常，神志清，精神可，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未及干湿啰音。 HR66bpm，心律不齐，心音强弱不等，未及病理性杂音。腹部柔软，无压痛及反跳痛，莫非征阴性，麦氏点无压痛，双下肢无浮肿。双侧巴氏征阴性。 也许因为近期接诊 “急性胃肠炎 ”患者太多的缘故，很多诊断就容易先入为主。也正因为很多疾病在一段时间没有接触 过，临床思维逐渐就僵化了。追问病史，原来患者在进餐前有食凉物史，我首先想到了急性胃炎，当然还需鉴别急性胆囊炎，胰腺炎
17、，肾功能不全，慢性心功能不全急性加重等诊断，且患者有心房颤动病史，此次出现呕吐症状，还应考虑急性脑血管疾病。在问诊、查体后，我便开出了血常规、肝肾功能，电解质，淀粉酶等血液生化检查及腹部 B 超，同时嘱其完善心电图。因为考虑到患者存在房颤，且有冠心病基础疾病，而血生化的检查需要 1h 之久，便嘱患者家属查完心电图便让我先看一下。很多疾病的诊疗过程往往就是如此，尤其对于门诊患者来说，我们只能挑选最有助于 鉴别诊断的检查来完成。 大约 20min 后，患者心电图回示：异位心律 -心房颤动，平均心率 64bpm， ST 段呈鱼钩样改变。这一特征性的心电图让我不禁想到了 “洋地黄中毒 ”，同时也让想到
18、了在心电图图解速成讲授中的这幅图片。 （心电图旁边的萨尔瓦多 .达里是西班牙画家，其胡须形状如上图，该 ST 段表现亦称为 “鱼钩样 ”） 这个时候，我想到了很快血生化检查也回来了，结果提示均在正常范围内，腹部 B 超未见明显异常。看来并不是消化系统疾病那么简单。拿着患者厚厚的门诊病历本，我立即在既往用药中寻找线索，原来患者近 3个月来间断在门诊配地高辛口服， 1 周前因为纳差症状才停止服用。原来果然是 “洋地黄中毒 ”惹的祸。接下来我便将病情告知家属，为患者联系收入心内科住院。后来随访，患者入院后查地高辛浓度 测定为 4.1nmol/l，果然高于正常范围（参考范围： 0-2.0nmol/l）
19、。 心得体会： 1.在夏季接诊患者时，尤其遇到恶心、呕吐的症状，很容易误诊为消化系统疾病，殊不知误诊误治往往在思维僵化时出现。该患者虽然有进食凉物史，但在这之前患者的纳差、乏力原因何在？岂是 “急性胃炎 ”所能解释？因此，对于临床医生来说，我们要想到季节多发病，还要结合患者的基础疾病想到其他诊断的可能。 2.对于老年患者尤其有冠心病、糖尿病等基础疾病的患者，要将心电图作为常规检查来做，它可以为我们提供很多信息。在接诊该患者时，在确诊之 前，我的确没有直接想到 “洋地黄中毒 ”，但只要遵循诊疗常规，很多疾病是可以找到谜底的。就拿本例患者来说，患者既往的病历记载也为确诊提供了佐证。我们熟知的是，洋地黄治疗量和其中毒量非常接近，因此在为患者开具地高辛口服时，一定要告知患者复诊注意事项以及口服药物期间的不良反应。 3.记得在大内科轮转时，一位心衰患者总是夜间发作胸闷气急，每次值班医师给予利尿、扩冠、强心等治疗后好转。这天在查房听诊时发现患者心率慢至 45bpm，翻看患者的临时医嘱，此时患者已经出现了黄视，原来值班医生每次都用西地兰进行静脉注射，几天下来 终于出现了 “洋地黄中毒 ”。再联系本病例，我们在进行诊疗时一定要注意患者平素的
