1、 612 第五篇 椎管内镇痛相关并发症 第三十八章 椎管内分娩镇痛并发症的预防与处理 椎管内分娩镇痛是迄今为止使用最多，相对理想的分娩镇痛方法。可提供较 其他 分娩镇痛方法更确切的镇痛，其镇痛可适应不同的时间长短和疼痛程度；增加子宫胎盘灌注；缓解 “过度通气 -通气不足的不良循环 ”； 为器械助产和剖宫产提供麻醉，副作用少；减少急诊剖宫产的全麻率。其阻滞技术有持续硬膜外阻滞，蛛网膜下腔阻滞、腰 -硬联合阻滞，近来有一些持续蛛网膜下腔阻滞报道。用药方法有单纯阿片类药物（主要是鞘内使用）、单纯局麻药、阿片类药物 +低浓度局麻药。在 临床应用中发现它仍存在许多不良反应和不安全因素 。 第一节 阿片类
2、药物的不良反应 阿片类药物用于椎管内分娩镇痛的不良反应和并发症与其他方应用阿片类药物的不良反应和并发症相似，但也有其特殊性。 1. 皮肤瘙痒 阿片类药物椎管内无论在脊髓的任何节段使用均可发生，且鞘内使用芬太尼瘙痒发生率可达 80%，是由于芬太尼诱发组胺释放引起的不良反应，瘙痒局限于头颈部 ,也可散发于躯干和四肢。轻度瘙痒 1 3d 可自行消失。脂溶性的阿片类药物虽然瘙痒时间比水溶性短，但很常见且呈剂量依赖性关系。 处理：纳洛酮 10 100g 静脉注射 ,静脉注射纳洛酮能缓解或减轻所有的不良反应，剂量使用得当（ 40 100g）不影响镇痛。对于症状较严重者 ,要嘱产妇避免抓伤皮肤 ,必要时遵医
3、嘱给予抗组胺药物如非那根等治疗 “ 2.低血压 鞘内单纯应用苏芬太尼或芬太尼低血压的发生率为 5%10%与局麻药或其他药物合用发生率更高。原因可能是疼痛缓解，母体儿茶酚胺浓度下降有关。处理：改变母亲体位、静脉输液、必要时使用升压药。 3. 胎儿宫内窘迫 胎儿心动过缓原因不清，可能与镇痛引起母体儿茶酚胺水平急剧下降有关。有观察结果椎管内镇痛使母体血浆肾上腺素浓度 下降而非去甲肾上腺素。动物实验显示母体肾上腺素浓度下降，将导致子宫活性增加。子宫张力增加可导致胎儿心率减慢。还有推测认为母体肾上腺素与去甲肾上腺素水平失衡，引起 -肾上腺素受体占优势的子宫效应，使子宫血流减少。 4. 头晕嗜睡 是麻醉药
4、物的不良反应。实行分娩镇痛的产妇活动时要有专人在旁陪伴 ,不能步出待产室出现头晕时 ,立即让其卧床休息 ,低流量间歇给氧 ,一般症状很快消失。嗜睡的产妇要经常唤醒她 ,同时要严密观察产妇的呼吸频率、节律和深浅，以及皮肤、口唇和甲床的颜色。要用多功能生命体征监护仪连续监测呼吸、血压和 SpO2的变化，发现异常情况及时处613 理，同时减少麻醉药的泵入 。 第二节 椎管内镇痛对产程和分娩方式的影响 目前大量椎管内镇痛技术的争议都是关于其影响产程，增加缩宫素的运用，增加胎位不正的 概率 ，以及增加了器械助产和剖宫产的 概率 。虽然椎管内镇痛对产程具有直接和间接的影响，许多 其他 因素对分娩过程也具有
5、影响。 （一）对产程的影响 产科处理是评价椎管内镇痛对产程影响的重要因素。催产率和分娩中的积极处理都会影响实验结果。尽管大量随机研究椎管内镇痛会稍微增加第一和第二产程，特别对初产妇，有资料表明有些方法可加速产程。 1. 局麻药影响 研究表明局麻药对子宫收缩力具有直接影响。体外实验证实当子宫肌肉暴露于局麻药中时，子宫张力增加，但收缩频率和强度减弱。体内实验显示硬膜外布比卡因可直接减慢子宫活动。与传统硬膜外技术相比，椎管内使用阿片类药物可减少局麻药用量，从而加速产程。 2. 自主神经失衡 其他 影响产程的因素包括因椎管内阻滞导致的自主神经失衡和母体儿茶酚胺水平的改变。硬膜外予局麻药可导致自主神经失
6、衡，因为局麻药被认为可阻滞副交感传出神经，而鞘内阿片无此作用。鞘内阿片不会引起自主神经失衡可解释在生产中宫颈扩张更迅速的现象。 有人认为椎管内镇痛可迅速缓解疼痛，这可改变母体儿茶酚胺水平从而影响产程。生产中肾上腺素和去甲肾上腺素水平增加。 3.其原因可能与施行麻醉镇痛后阻滞了骨盆肌肉、直肠的感觉神经 ,肛提肌感觉迟钝 ,使得宫口开全后产妇便意感不强，不能及时配合使用腹压有关， 处理 ： 观察者应细心指导正确使用腹压 ,在宫缩时鼓励产妇主动向下屏气 ;也可采用坐位以增强对直肠壁的刺激 ,增加便意感，必要时于宫缩时用手指协助扩张阴道，以刺激产妇使用腹压 ,同时停止镇痛剂的泵入 “ （二）增加缩宫素
7、的运用 尽管在硬膜外镇痛后开始后缩宫素的运用取决于产科（如 诱发宫缩率和积极处理程度） ,硬膜外镇痛与增加缩宫素运用以加强产力有关。即使运用了足够的缩宫素，硬膜外镇痛仍可持续影响延长活跃期。 （三）宫缩乏力 子宫肌存在 A和 B肾上腺素能受体 ,A受体兴奋使子宫肌张力增加 ,B受体兴奋使子宫肌张力降低 !收缩力减低 ,布比卡因对 B 受体有明显的阻断作用。所以使用硬膜外阻滞镇痛的产614 妇要有助产士、麻醉医师或产科医生专人在旁观察，用胎心监护仪连续监测宫缩，发现宫缩乏力如子宫收缩时宫壁不坚硬 ,监护仪压力测定 T4），血流动力学状态不稳定，应暂缓安装硬膜外镇痛泵。 2.同时，应根据病人的特点
8、，如年龄，身高，手术部位，调整硬膜外镇痛泵的参数和硬膜外镇痛药液的配方。例如，老年，身高较低，体重较小的患者，应适当减小硬膜外镇痛泵的每小时输注总量（包括减少负荷量，背景流量，控制锁定时间和 PCA 量），降低硬膜外镇痛泵内局麻药的浓度。 （ 三 ） 诊断和处理 1.诊断 接到病房护士电话通知或急性疼痛服务小组（ acute pain service， APS）在镇痛随访中发现患者低血压，首先要： （ 1） 重复测量两次血压，检查血压袖带的位置是否良好，确立测量血压时病人的体位（病人侧卧位，血压袖带的位置在上方的上肢，血压测量值会偏低）以排除血压测量不准的可能。 （ 2） 询问病人的基础血压。
9、部分患者正常血压可能低于 90mmHg，属于生理性低血压，常见于年轻女性。在临床中以血压比基础值降低 25 -30作为低血压的参考诊断标准。 2.处理 （ 1） 一旦低血压诊断明确，应立即测定患者的麻醉阻滞平面，如果阻滞范围过宽建议按照以下步骤处理： 立即停用硬膜外镇痛泵； 给予麻黄碱等升压药物（如同时伴有心率缓慢，可同期给予阿托品治疗）； 加快静脉补液，首选胶体液，快速输注 100200ml。 （ 2） 第二步，要排除手术因素的影响。术后出现低血压的常见原因是失血，包括隐性和显性。隐性失血见于腹部手术后腹腔内出血，胸科手术后胸腔内出血等，显性失血可看到术后引流量异常增多。处理： 立即停用硬膜
10、外镇痛泵； 给予麻黄碱等升 压药物，必要时持续泵注多巴胺； 静脉补液，首选胶体液，快速输注。必要时紧急输血； 立即通知手术医生或病房主管医生。 （ 3） 此外还应注意排除术后心脏疾病导致的低血压，如心肌梗塞 、 心 力 衰 竭 等。 在病人的低血压纠正后，可根据具体情况，确定是否继续使用硬膜外镇痛泵，以及对镇痛泵的参数进行调整。 第二节 呼吸抑制 术后硬膜外镇痛引起呼吸抑制的发生率并不高于全身用药，且呈剂量依赖性，发生率一621 般在 0.1%0.9之间。虽然经许多大规模的临床观察证明硬膜外镇痛技术是相当安全的，但呼吸抑制仍然有可能危及生命，需要及时发现 、及时处理。 （ 一 ） 原 因 1.
11、发生呼吸抑制的主要原因是由镇痛药液中的阿片类药物引起的。研究结果表明，亲 水性的阿片类药物（如吗啡）注射后 12 小时易随脑脊液流动向头端扩散到达延髓呼吸中枢，引起延迟性呼吸抑制；亲脂性的阿片类药物（如芬太尼和舒芬太尼）注射后可经硬膜外腔吸收入血，与早期呼吸抑制明显相关。 2.由于麻醉阻滞平面过高，造成呼吸肌无力，影响了胸廓运动，如硬膜外穿刺点高，局麻药液浓度高，单位时间内输注药量过大等。 术后硬膜外镇痛引起的呼吸抑制的危险因素包括老年患者，胸部和上腹部大范围手术，存在合并症。 老年患者由于呼吸系统存在退行性病变，对麻醉性镇痛药的敏感性增加，易发生过度镇静和呼吸抑制。胸部手术和上腹部手术硬膜外
12、穿刺点较高，故硬膜外阻滞平面较高，对呼吸功能的影响较大，而且手术创伤也会对呼吸功能造成影响，因此发生呼吸抑制的 概率也较高。 （ 二 ） 预 防 1.在硬膜外麻醉下施行手术的患者，在手术结束后安装硬膜外镇痛泵之前，需要测定患者的麻醉阻滞平面。平面过高，患者主诉憋气，呼吸费力，应暂缓安装。 2.在全麻下施行手术的患者，安装硬膜外镇痛泵应待患者清醒，呼吸正常，排除麻醉药残留。 3.此外，在连接镇痛泵前， 应该常规给予试验剂量，以排除硬膜外导管误入蛛网膜下腔、硬膜下间隙或误入血管的可能性。 4.易于发生呼吸抑制的老年患者，胸部手术和上腹部手术患者，以及既往有肺部疾病的患者，在使用硬膜外镇痛泵时应更加注意避免发生呼吸抑制的风险。调整镇痛药液配方，镇痛泵设置参数，尽量做到镇痛方案的个体化。不能盲目追求术后完全无痛。 诊断： 呼吸抑制的表现形式有嗜睡，呼吸频率降低，呼吸费力，呼吸困难，憋气，血氧饱和度降低，严重情况下呼吸缓慢，呼吸停止，全身紫绀，牙关紧咬。 国内外最常用的呼吸抑制诊断标准为药物治疗后呼吸频率 50mmHg 等。但临床实践证明以呼吸频率作为呼吸抑制尤其是早期诊断的标准是不合适的。因为缺氧发生时，呼吸频率通常并没
