1、摘要本文讨论了医疗保险制度改革与医院治理和医院信息系统的关系。医保改革对医院治理是一个严重的挑战，医院应该通过分析医保市场特点，加强治理，达到增收节支，良性发展的目的。其中十分重要的是建设和完善医院信息系统。医院需要通过信息化技术迎接医保的挑战，医保也对医院建设医院信息系统提出了很高的要求，本文讨论了内容 失？IC 卡付费系统与医院门诊收费系统互连有一个十分突出的技术问题，就是 IC 卡写卡权利是否可以向医院计算机部门开放。假如不开放，医院很难将门诊收费系统与 IC 卡读卡机互连，造成门诊收费双重操作；假如开放，如何保证系统安全？因为众多人员拥有写卡权利，很难保证密码不被泄密。假如由医保部门统
2、一配备门诊系统，很难满足不同医院的不同需求，与门诊和医院信息系统其他模块互连又成为难题。因此，需要很好研究解决方法。对于住院病人，医院需要分别计算自费部分和医保费用，向医保部门上病人费用细目。包干制医保方案要求上内容较粗，但随着包干的不同要求，上内容会越来越细。细目审查制的医保方案要求医院上病人的具体费用清单，对医院提出很高的要求。目前北京市医院为满足大病统筹上病人费用清单的要求，不同医院采取了以下几种方法，实际是细目审查制的一种雏形。1建设比较完整的计算机住院病人医嘱处理系统。这是比较彻底的解决方法。基本流程是：病人在住院处建立计算机病案首页，病房护士天天将病人的全部医嘱输入计算机，由计算机
3、系统自动划价收费，病人出院时由计算机结算并打印费用细目。患者持费用清单到相应的医保治理部门审。这种模式的优点是费用计算准确及时，同时强化了住院病人费用治理，堵塞了大量因治理不善造成的药品丢失和浪费、检验检查的漏费和搭车开药等问题。这种模式可以很轻易地与医保部门连机，通过网络直接审，满足当前医保细目审查的要求。实践证实，这种方案具有比较明显的经济和社会效益。缺点是医院需要投入较大的人力物力，用较长的周期实施该系统。另外，医院需要培养相应的计算机力量，以防止因为计算机系统故障造成整个医院工作瘫痪。2由住院处录入病人费用细目。应该明确一个问题，病人费用分别用手工和计算机重复计算，十分严重的问题是手工
4、帐与机器帐对不上帐，因为不同人员对医嘱的理解不可能完全一样、人记忆的价格表不可能与机器一样、由于价格变动，不同时间的价格也不同，这是在理论上就无法解决的问题。因此，只有病人结算和上细目用同一个系统，才能达到一致。这种方案在病房和住院处配合上有很多弊病，对加强治理作用不大，目前正在逐步被淘汰。3目前一批中小医院仍然使用手工汇总细目表上。这是一种十分艰苦的工作，而且很难满足标准化的要求。4当然还有一些其他方法，如住院药房录入用药医嘱等，在此我们不一一复述。医保政策的制定，需要考虑医院实施的可行性问题。大型医院建设一个比较完整的住院病人医嘱处理系统，至少需要几百万元的软硬件投入，需要花费半年到一年的
5、磨合时间，并投入大量的人力物力资源。另外，我国 HIS 市场只是刚刚起步，众多产品良莠不齐，售后服务问题较为严重。假如政策导向迫使医院一哄而上建设 HIS，将造成市场供不应求的局面。HIS 建设中，住院病人医嘱处理系统的开发和实施难度较大，因为医嘱的复杂度很高，涉及的人员很广。深入到医院的层次很深，非外人所能左右。因而，不建议用行政手段统一推行某种系统，强迫医院使用。否则，行政部门会背上很大的包袱，天天穷于应付系统维护问题。还会产生很多与医院深层治理方面的矛盾。一个 HIS 的建设，涉及权利、利益和工作量的再分配，各种矛盾十分轻易激化，非行政命令所能解决，尤其是没有直接隶属关系的行政命令。一般
6、国外的经验是，政府着力制定数据交换标准，规范上表格的内容和格式，由医院或系统集成公司完成 HIS 向医保系统的数据转换功能。有人认为，这样无法防止医院在上数据中造假。其实，HIS 的维护要求系统必须向医院计算机专业人员开放，一个开放的系统是无法防止专业人员造假的，只有通过严格的检查和惩罚制度，才能解决此类问题。四、建设 HIS，强化医院治理，迎接医保改革的挑战即使采用包干的医保给付方案，医院也应该建设一个比较完整的 HIS，以加强医院治理，除了堵塞治理中的跑冒滴漏以外，有效的控制医疗费用是一个重要目的。很多医院根据医保给付额度，制定出了不同科室，不同病种的费用额度，将指标落实到科室以至个人，并
7、通过机器及时反馈完成情况。这样，就使被动的事后治理变成主动的中间过程治理，建立起有效的反馈式治理机制，将治理大大细化，堵住浑水摸鱼的人。治理的细化必然造成文牍主义，这正是信息化的用武空间。我们要认真研究治理过程，在治理模式的设计阶段，充分引入信息化的概念和手段，优化治理模型，强化治理，同时避免僵化治理。面对医疗市场竞争的压力，医院应该着力建设好两个队伍：一个是治理队伍，一个是技术队伍。其中，计算机队伍是很重要的一部分。五、对医保政策和实施方案的一些建议1医院治理和医保治理部门合作，加速医院治理改革。医保的中心目标，是利用有限的资金，为参保人员提供良好的医疗服务。医疗费用的恶性膨胀成为医保需要克
8、服的首要任务。如何压出医疗市场的水分并保留高品质的医疗服务，是摆在医保和医疗治理部门面前的艰巨任务。医院减人增效，降低医疗成本应是医院治理适应医保改革的主要手段，但在现有体制下，实施非常困难。在医保政策的压力下，医院很可能仅仅通过降低医疗服务水平达到降低成本，而达不到真正降低医疗成本的目的。这同很多国有大中型企业的问题十分相似，一些企业甚至到了即将倒闭的时候，还不能实现留住优秀人才，分流多余人员。这些都需要医疗行政部门和医保治理部门通力合作，共同创造医院体制改革的良好政策环境，才能在根本上解决问题。2细化医保政策，兼顾各方利益，避免一刀切。制定医保政策一般首先考虑的是保证医保费用的收支平衡问题
9、，同时轻易更多照顾患者的利益，因为患者是医疗市场的买方，但医院的繁荣是患者的长远利益。目前，医院主要依靠医疗收入维持正常运行，医疗科研和新技术的引入，也主要依靠创收和医疗收入的支持。按照现行收费政策，基本不能实现优质优价，将限制医院技术创新的积极性。另外，通过医保引入市场竞争，达到优胜劣汰的目的也很难实现。另外，医保政策对不同类型、不同规模的医院也有不同影响。社区医疗假如不能纳入，发展将会受到极大限制。在整体医疗资源过剩的情况下，中小型医院的生存将与医保政策息息相关。医保需要结合医疗市场发展的整体规划，细化政策，形成公平的市场竞争，以促进卫生事业的良性发展。3DRGs 实施的可行性分析。美国政
10、府为了有效的控制医疗费用的过快增长，依据疾病分组标准，实行了医疗费用前瞻性支付制度，取得了明显的效果。DRGs 依据疾病种类和疾病的严重程度，制定不同的医疗费用标准。这种方法比较大包干制具有明显的优势，可以提高医院诊治大病和疑难病患者的积极性，同时避免逐条审查医嘱细目的繁重工作。为了防止医院小病大治，医保部门也要审查患者的治疗记录，核定患者疾病的严重程度，但比起逐条审查医嘱，工作量小得多。问题是如何制定疾病分组分类标准，这需要大量的基础数据进行测算。不同规模医院、不同地区医院、专科与综合医院之间都存在很多差异，如何制定一个相对合理的标准，确实难度很大。很有可能，每一个独立核算的省市医保部门都需
11、要拥有一套自己的 DRGs 标准，而且需要每年更新，以适应形式的变化，这种人力物力的投入是十分巨大的，以至目前还很难实现。可能的方案是：通过医保的实施积累原始数据，在有条件的地区试点，逐渐推广。社保部在制定标准化字典时，需要考虑 DRGs 的需求，在字典层次划分时考虑兼容 DRGs。4加强标准化建设。不管哪种医保方案，医院均需要向医保治理部门上数据。其中至少需要包括住院病人的基本信息、疾病名称、费用信息等，这些都需要标准化编码。否则，医保部门将无法识别、统计汇总。随着医疗费用合理性审查的不断深入，需要医院上患者的全部医疗费用细目。细目又有不同具体程度的要求，假如仅为分类汇总，审查人员很难分析其
12、合理性；假如逐条上执行医嘱的细目，审查人员会被庞大的数据量弄得无所适从；假如仅上住院医嘱，审查人员很难与收费标准联系起来，准确快速的计算出费用的准确性和合理性。只有通过建立一套标准化的医嘱字典，通过程序自动分解和汇总医嘱，才能灵活地分析医嘱和费用的合理性。当然，最理想的目标是，医院能够上病人的电子病历，通过了解病人的真实病情判定医疗费用发生的合理性，但电子病历的标准化是十分困难的，实施的费用相当巨大。就我们目前的财力和技术水平、投入/产出情况看，建立医嘱标准化字典还是切实可行的。由于我国幅员广阔，不同地区经济发展不平衡，医疗服务需求和计算机技术差距较大，字典宜使用树型结构，各地区根据需求可以选
13、择不同子集使用，社保部仍然可以进行大汇总。字典维护的滞后性决定医院信息系统内码不能完全使用标准字典，因为医院要根据临床的要求随时增加新的字典项目以满足临床的需要。这样，医院就扩展了自己的代码子集，而且不能修改。因此，医院信息系统需要根据医保上的标准字典，建立对应表格，进行数据转换。目前，很多省市在门诊使用 IC 卡就诊，假如能够将 IC 卡中患者基本信息标准化，除了方便患者在不同地区就诊外，还将帮助医院解决门诊病人的 ID 问题。门诊病人的唯一 ID 标识问题一直是困扰医院建设门诊计算机系统的核心问题，医院自己解决代价太大，也不能彻底解决。假如使用医保 IC 卡，可以覆盖综合医院绝大多数门诊病人，医院的挂号、病历、就诊、收费、取药等就很轻易计算机化，将极大地方便患者就诊。本文从医院的角度讨论了医保改革与医院的关系，很多观点不十分成熟，敬请指正！
