1、 - 2 - 集美区慢性病社区诊断工作方案 为掌握本区慢性病防控的主要问题和重点目标人群，为本区制定慢性病综合防控的行动策略和干预措施提供依据，为慢性病综合防控示范区工作效果评估提供基线数据，根据国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核评价方案要求及上级有关监测规范制订本方案。 一、工作目标 （一） 了解集美区人群慢性病及其危险因素的流行状况。 （二） 分析集美区慢性病的流行特征和趋势，掌握慢性病的患病状况。 （三） 为制定慢性病防治策略和干预措施提供依据。 （四） 为评价干预效果提供基线数据。 二、内容与方法 （一）辖区基 本情况 1.调查内容 （ 1）辖区特点：包括自然环境、气候、地理区域、
2、行政区划等； （ 2）人口学资料：包括人口结构、户籍人口、流动人口、出生和死亡数据等； （ 3）经济状况：包括整体经济状况、 国民生产总值 、各行业产值、人均收入、消费水平、人均住房面积、企业分布及规模、- 3 - 企业类型等； （ 4）文化教育：包括科技、艺术、风俗习惯、教育、宗教等； （ 5）卫生状况：包括医疗机构设置情况、医疗队伍、卫生服务机构利用等。 2.调查方法 区疾控中心 指定专人查阅年鉴，以及公安、宣传、文体、教育、卫生等部门现有资料。 （二）慢性病 管理情况及慢性病防控能力评估 1.调查内容 （ 1）基层医疗卫生机构建档和慢性病管理现况； （ 2）评估慢性防控有关部门和机构的慢
3、性病防控能力。 2.调查方法 （ 1）指定专人查阅辖区内所有基层医疗卫生机构基本公共卫生服务开展情况的相关资料，完成居民健康档案与慢性病病人规范管理数据汇总表。 （ 2）组织基层医疗卫生机构填写基层医疗卫生机构慢性病防控能力调查表。 （三）人口死亡情况 1.调查内容 2012年居民死因漏报调查，了解全人群粗死亡率、主要疾病死因构成等。 2.调查方法 - 4 - 根据厦门市 2011年死因监 测漏报调查方案要求组织实施，收集整理全区相关数据 。 （四）掌握辖区内社区条件和设施情况 1.调查内容 各社区健身设施的设置情况、健康支持环境改善情况等。 2.调查方法 组织人员调查辖区内各社区健身场所、健
4、康教育活动室设置，以及健身场所配备健身设施、健康知识宣传栏、广告牌、显示屏的设置情况等，并根据历史和现有图文资料，对比前后变化情况做出评估报告。 （五）了解辖区居民对食品营养标签的知晓情况 1.调查内容 辖区居民对食品营养标签的知晓情况； 2.调查方法 通过集美区居民健康状况调查表了解辖区居民对食品 营养标签的知晓情况。 （六）慢性病及危险因素监测 根据 2010年全区人口普查数，开展抽样调查，掌握全区及各镇（街） 主要慢性病患病、慢性病相关行为危险因素和居民健康知识认知情况。 1.调查对象 辖区内 18 周岁及以上居住 6 个月以上的常住居民 3300 名。 - 5 - 2.抽样方法 （ 1
5、）第一阶段抽样 根 据 2010年人口普查数据，本 辖区六个镇（街），常住人口58万，男女性别比例为 1.144： 1。按每个镇（街）的人口构成进行抽样，具体步骤如下： 计算每个镇（街） 18 周岁及以上人口数占全区 18 周岁及以上人口的比例，确定每个镇（ 街）应调查人数。以此比例进一步确定每个村（居）应调查人数。 收集全区 18周岁及以上人口不同性别的年龄构成数据，每5 岁设一年龄组，共设 13个年龄组： 18， 20， 25， 30，35， 40， 45， 50， 55， 60， 65， 70， 75 岁。 根据人口构成和每个镇（街）及村（居）的应调查人数，确定每个镇（街）及村（居）不同
6、性别各年龄组的应调查人数。 计算公式： 镇（街）应调查人数 3300 村（居）应调查人数 不同性别某年龄组构成比 不同性别某年龄组应调查人数某镇（街） /村（居）应调查人数不同性别某年龄组构成比 （ 2）第二阶段抽样 在每个抽中的 村（居） 内，按照整群简单随机抽样的方法，该镇（街） 18 周岁及以上人口数 全辖区 18 周岁及以上人口数 不 同 性 别 某 年 龄 组 人 口 数 18 周岁及以上该性别总人口数 镇（街）应调查人数 该村（居） 18 周岁及以上人口数 镇（街） 18 周岁及以上人口数 - 6 - 抽取 1 个村（居）民小组， 依照该村（居）的调查人数要求和 村（居）民小组的人
7、口 结构，随机抽取相应数量符合条件的调查对象（每户家庭抽取一名），调查对象总数应满足该村（居 ）抽样人群的年龄结构和性别的要求。 3.调查内容 本次调查包括询问调查、身体测量和实验室检测三部分内容。 （ 1）询问调查 完成集美区居民健康状况调查表，问卷由经过统一培训的调查员以面对面询问的方式调查，了解居民主要慢性病患病情况、行为危险因素（吸烟、饮食、饮酒、身体活动）及健康知识知晓情况。 （ 2）身体测量 内容包括身高、体重、腰围、臀围和血压测量。 身高测量采用长度为 2.0m、精确度为 0.1cm的身高计；体重测量采用最大称量为 150kg、精确度为 0.1kg 的电子体重计；腰围、臀围测量采
8、用长度为 1.5m、宽度为 1cm，精确度为 0.1cm 的腰围尺；血压测量使用 电子血压计 ，型号宜为国家慢性病监测推荐型号欧姆龙 HEM-7071电子血压计，精确到 1mmHg。所有血压计经过厂家统一校正，并由国家质检部门检验合格。 各项指标测量方法见社区诊断工作手册。 （ 3）实验室检测 本次调查采集所有调查对象空腹静脉血。检测指标包括空腹- 7 - 血糖、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白五项，委托厦门市第二医院检测。对空腹血糖值为 5.5-6.0 之间的调查对象加做餐后 2 小时血糖。 血样采集、处理、保存、运输及检测方法见社区诊断 工作手册。 4.调查方法 采用入户预约
9、，集中调查和体检的方式。 （ 1）宣传动员 各卫生院（社区卫生服务中心）根据当地实际情况，依靠镇政府（街道办）的领导、支持和基层卫生力量，采取多种形式开展宣传动员工作，向居民介绍本次社区诊断的意义和目的，争取获得调查对象的理解、支持和配合，掌握情况，做好预约。 （ 2）人员培训 技术指导小组（区疾控中心）组织相关专家对各镇（街）参与调查人员进行培训，各镇（街）负责对所调集的村级人员进行培训，应保证参加调查工作的所有人员均经过培训并考核合格后方可参加调查。 （ 3）调查场所 本次监测采取集中调查的方式，调查场所应包括登记区、问卷调查区、身体测量区和采血及血样处理区。 （ 4）编码 为保证所有调查
10、对象信息的可识别性，技术指导小组确定统- 8 - 一编码原则，并对镇（街）、村（居）、调查对象进行统一编码。 5.现场实施 （ 1）任务与流程 原则上时间安排为每监测日上午现场调查，下午数据录入、汇总上报。 各镇（街）按要求的调查人数，根据自身实际情况设置现场调查点，完成相应的调查问卷、身体测量和血样采集，完成全部调查内容的调查对象比例应在 95%以上。现场实施分四步进行： 第一步，预约符合条件的调查对象 ，登记造册； 第二步，集中现场调查，首先登记核对调查对象是否为抽样对象，确认后签署知情同意书；然后采集空腹血样，做好样本编码，确认与被调查对象问卷编码一致；采血后进行身体测量和询问调查；回收
11、调查问卷和体检表，经现场质控员审核无误后结束现场调查。 第三步，将血样送至厦门市第二医院进行血糖和血脂检测。由区疾控中心人员负责实验室检测工作的协调、质量控制和汇总报告。 第四步，对当天经审核后的问卷进行双人录入，并做好年龄组和性别构成情况的统计汇总，当天向现场调查组反馈。 在现场实施期间，各现场调查点遇到的技术问题，由 现场质控员负责协调解答，并负责反馈工作进度。 - 9 - 图 1 现场工作流程图 （ 2）结果反馈 血样检验人员收到血样后及时检测，及时将空腹血糖检测数据反馈给技术指导小组。技术指导小组及时将空腹血糖值 5.5-6.0之间者反馈给卫生院（社区卫生服务中心），交由各村（居）通知
12、入户或预约 18 周岁以上的调查对象 填写调查对象身份信息 联系方式等登记造册 现场核实调查对象、登记、 签署知情同意书 采空腹血 血脂、血糖检测 体检报告 身体测量（身高、体重、腰围、臀围、血压） 个人问卷调查 审核问卷 数据录入 宣传动员现场准备 - 10 - 调查对象继续做餐后 2 小时血糖检测，要求血样抽取于 3 天内完成。 检测餐后 2小时血糖要求：调查对象空腹，口服 82.5g含 1分子水葡萄糖，即 75g无水葡萄糖（溶于 200-300ml温水，完全溶解，应提前 配好）， 5分钟内服完。在服糖后 2小时采集静脉血。 社区诊断结束后，由各卫生院（社区卫生服务中心）将身体测量和血液化
13、验结果以报告的方式反馈给调查对象。 6.数据录入与管理 （ 1）数据录入 各现场调查点的数据录入采用统一编制的录入程序，当天调查当天录入。数据录入员每天将完成的数据上报技术指导小组。 技术指导小组应定期检查各现场调查点录入的数据质量，发现问题及时反馈。 （ 2）数据备份 各现场调查点每天应对录入的数据进行备份，防止意外丢失。技术指导小组至少每周对收集的数据进行一次备份。 （ 3）数据反馈 各现场调 查点数据收集完毕后，技术指导小组对数据进行统计分析，并将分析后的信息反馈给各现场调查组。 7.质量控制 为确保调查数据的真实可靠， 应做好质量控制工作 。 （ 1）集中培训调查员，教授问卷调查、体格
14、测量和实验室检- 11 - 测各项操作技能，考核合格者方可参加调查。 （ 2）调查员每完成一份问卷后立即对自己填写的调查表作一次全面检查，查看有无缺漏项、逻辑错误。如发现疑问，及时补充和修正后再给被调查者食品或礼品准其离开。 （ 3）每个镇（街）至少设一名质控员，负责审核已完成的调查表。如审核合格，在调查表填上核实时间和姓名。如发现问 题及时返回调查员，重新调查。 （ 4）各种检测仪器在使用前必须校准，体格测量和实验室检查严格按照标准方法操作。 8.资料管理 所有原始调查问卷、查阅资料及工作记录，统一交至 技术指导小组 整理归档。 三、保障措施： （一）组织保障 成立集美区慢性病社区诊断工作协调小组，负责本调查的总体协调、组织发动及人员、经费的协调，组织检查、督导和评估。 成立集美区慢性病社区诊断技术指导小组，负责制定社区诊断实施方案、设计调查问卷和工作手册，培训调查人员，现场调查技术指导和总体质量控制，建立数据库和数据分析，撰写社区诊断报告。 指导全区社区诊断工作的开展。 各卫生院（社区卫生服务中心）成立慢性病社区诊断现场工作小组， 负责 社区诊断的宣传动员，组织实施各监测点现场调查，
