1、冠状动脉分叉病变分类及介入治疗技术策略关键字：冠状动脉分叉 对吻支架 对吻球囊扩张 冠状动脉分叉处因为血液湍流和高剪切力而容易形成动脉粥样硬化斑块，分叉病变占经皮冠状动脉介入治疗总量的 1520。一个真正的冠状动脉分叉病变是指主支血管(MV，main vessel)和分支血管 (SB，side branch)形成倒“Y”型并且狭窄直径大于 50。分叉病变介入治疗报道具有较低的手术成功率、较高的手术费用、较长的住院时间和较高的临床及造影再狭窄率 。因此，冠状动脉分叉病变介入治疗是介入心脏病学中一个具有挑战性的领域 。然而，最近在支架设计，选择性使用两个支架技术，可以接受的分支结果，以及各种技术的
2、使用（如高压后扩张，对吻球囊扩张和血管内超声）等，使成功治疗并具有极佳长期预后的分叉病变介入治疗的病人数量迅速增加。1 分类分叉病变不仅在解剖形态上(如：斑块的位置、大小，分叉夹角大小，分叉的部位，分支的大小等) 是各种各样的，而且在治疗中解剖形态是有动态变化的（如出现夹层和斑块隆突移位） 。所以，绝对没有两个相同的分叉病变，也没有单一策略可被用于每个分叉病变上。冠状动脉分叉病变先前已经被依据 MV 和 SB 夹角和斑块位置被分类。根据 SB 夹角的程度，分叉病变被分为(1) “Y“型：当夹角2.75mm) 足够支架植入。如果 SB 较小(2.75mm)，2 个支架策略优先考虑，尤其如果 SB
3、 夹角 (50)、口外有长的病变、预扩后如果有严重夹层时。冠状动脉分叉病变治疗时常需要 2 个球囊或 2 个支架插入同时对吻，因此，一个合适大小的指引导管应该被选择。用一个大腔 6F 指引导管，其腔内径大于 0.070 英寸 (1.75 mm)，在腔内插入 2 个目前可用的小外径球囊是可能的。如果需要两个支架，只能是先插入一个，再插入另外一个，不能同时进入。Crush 或同时对吻支架(SKS，simultaneous kissing stents)技术至少需要 7F 或 8F 指引导管，其内径至少 0.081 英寸 (2.06 mm) 。因此，除非被外周动脉入路所限制或冠脉口有病变，否则建议常
4、规使用 7F 指引导管。2.1 支架植入技术 2.1.1 常规的必要时（provisional）SB 支架植入技术 分叉病变治疗最通常的方式是仅在 MV 植入支架，SB 看情况必要时植入支架，在 MV 植入支架前后 SB 造影结果不满意而必须植入支架时才在 SB 植入支架 。此技术通常需要在 SB(首先) 和 MV 都放入导丝，然后预扩 MV 和 SB(最好用非顺应性球囊或切割球囊 )。预扩后 MV 植入支架。在很严重钙化病变，在 MV 或 SB 用旋磨切割术是需要的，用一个钻头与血管比为 0.4:0.5 的单钻。在 SB 留置好导丝以预防 SB 口斑块移位、闭塞或夹层后，主支支架释放。在大斑
5、块病变处支架充分扩张释放后很少用高压球囊后扩张。如果 MV 和 SB 造影结果满意，手术操作可完成结束，SB 留置的导丝轻柔的移出。如果 SB 口残留狭窄或夹层，下一步就是放一个导丝通过 MV 支架缝进入 SB 内，用球囊扩张 SB 口后然后行对吻球囊扩张；这种操作可用先前在释放支架前留置的导丝作为标记引导。关于再进入SB 的导丝的选择，建议用亲水涂层导丝如 Fielder、Whisper 或 Luge 导丝等。在这种情况下，首先要 SB 扩张然后对 MV 和 SB 行对吻球囊扩张。如果 SB 结果满意（甚至有 5070残余狭窄但没有夹层） ，支架植入过程可完成结束。如果 SB 结果欠满意，在
6、 SB 以“reverse T”技术植入支架，使支架通过 MV 支架缝植入到 SB，最后对吻球囊扩张。在有些情况下，由于 MV 的斑块位置和/ 或 SB 的夹角角度等，导丝就不能前进进入到 SB内。虽然这种情况罕见发生，尽管在尝试用各种类型导丝后，用尽所有类型技术后，导丝进入到 SB 内仍然很困难。此时，可采取以下方式： (1)停止手术操作，因为损失 SB 的危险将会太高，要顾及到边支的大小和分布（典型的例子是当支架植入到无保护左主干远端分叉病变时成角的左旋支冠状动脉） ；(2)使用 Venture 导丝控制导管指引导丝进入 SB；(3) 使准备进入 SB 的导丝先进入到 MV 远端，对 MV
7、 行球囊扩张，基本原理是由于球囊扩张后斑块就会移位、变形将会促进导丝通过进入到 SB 内。球囊扩张后，SB 导丝从MV 轻轻后退然后直接进入到 SB 口。也可用直接冠状动脉斑块旋切术使斑块移除，将会促进导丝通过进入到 SB 口。2.1.2 对吻支架（SKS）和 “V” 支架植入技术V 技术是由两个支架一起递送和植入形成。一个支架进入到 SB，另一个支架进入到MV，两个支架接触，在支架近端形成一个小的支架隆突(2.75 mm)的分叉病变，而且分叉前的血管近段部分没有明显的病变 。2.1.2.1“V” 对吻支架技术：SKS 技术包括使用 2 个适当地尺寸大小的支架(支架和动脉比为 1:1)，1 个
8、支架根据 MV（支架与分叉后的 MV 大小比为 1:1） 和 1 个支架根据SB 大小， MV 近段部分两支架重叠。MV 的近段部份应该能够容纳 2 支架，它的大小应该至少大约是 2 支架的合计直径的三分之二( 比如，两个 3.0mm 的支架分别到前降支和对角支，近段 MV 大小应该大约是 4mm) 。支架长度肉眼选择要覆盖整个病变长度，从 SB病变远端到 MV 病变近端。MV 和/或 SB 病变可用切割球囊或旋磨器 (Rotablator)，根据临床需要，用或不用球囊扩张。MV 和 SB 都放入导丝，大于 80狭窄的病变要用适当大小尺寸的球囊去扩张。两支架先后进入，先进入 SB 再进入到 M
9、V。然后，两支架同时后退到分叉处，形成一个 “V”型，再进入到 MV 的近段形成一个“Y”型， Y 主干在 MV (要求完全覆盖病变的近端)，Y 的一个臂在远段 MV (要覆盖 MV 病变的远端) ，另外一个臂在SB (要覆盖 SB 病变的远端)。支架近段重叠部分在能足够覆盖 MV 病变近端长度下要保持尽可能的短。一旦支架位置确定和支架近段标记对齐后，支架同时在 1012 atm 加压扩张1020 秒释放。然后，MV 在 1620 atm 第二次扩张 1020 秒，以使 MV 支架完全膨胀而同时另外一个 SB 支架球囊要保持在 SB 支架内没有扩张（放气）状态下。然后，SB 在1420 atm
10、 第三次扩张 1020 秒，以使 SB 支架完全膨胀而同时另外一个 MV 支架球囊要保持在 MV 支架内没有扩张（放气）状态下。然后实施第四次和最后同时充气和放气1012 atm 扩张 1020 秒，以使对吻支架完全膨胀释放，形成一致的隆突。支架球囊放气缩小后同时撤出。在支架膨胀不全的情况下，两个相似长度( 可以是不同的尺寸大小) 的高压球囊将进入同时行对吻球囊扩张。在远端出现夹层情况下，用延长球囊扩张时间以避免必须植入支架。在近端出现夹层情况在下，MV 内用两球囊（每个支架内各 1 个）扩张或 低压球囊灌注扩张。如果在 SKS 后血管近段必须植入一个支架，则有两种选择： (1) 在近段植入一
11、个支架，和对吻支架之间留一个小间隙；(2)对吻支架技术修改转化成为 crush 技术，MV 支架压迫另一个 SB 支架 ( V 的一个臂) 。一个导丝穿过支架缝进入到 SB 用球囊扩张 SB。导丝从 SB 撤出， MV 近段支架植入。2.1.2.2 裤对吻支架技术：在 MV 的近段如果有一个长的病变，那么，在分叉前 MV 近段内通过导丝首先植入一个大支架。随后，通过近段支架导丝进入 SB，然后两个支架穿过MV 近段支架进入到远段 MV 和 SB 内，和前面叙述的 SKS 技术一样支架释放植入。SKS 技术可以避免必须重新跨过支架缝和减少支架变形，已证明显示对于中到大的冠状动脉分叉病变，当与传统
12、的支架植入策略相比，SKS 技术可以提供极好的短期和长期效果。Precise-SKS 队列研究显示在 100 个大分叉病变中，与传统的技术(28 SB 临时支架使用)相比，SKS 技术具有较低的 SB 再狭窄趋势，而且具有较高的 SB 立刻手术操作成功率 (90 vs 92，与传统技术相比)。在这个研究中，没有支架内血栓形成，两个技术之间主要不良心脏事件率也没有区别。2.1.2.3 Y-支架技术：这技术包括起始预扩，然后在每一个分支植入支架。如果结果不满意，MV 也可植入第三个支架。 这技术不常用，是一种最后的分叉病变必须要治疗的办法，当然必须使导丝要通过两分支。 这种 Y-支架技术的改良方法
13、是先在分叉前近段植入支架，然后在每一个分支植入 1 个或 2 个支架。 这技术已经被一种新的，能自我扩张的分叉支架所青睐 。2.1.3 Crush 技术 2.1.3.1 标准或经典 Crush 技术 ：在 crush 技术里，2 支架被植入到 MV 和 SB，前者比后者更靠近段一些。SB 支架释放后，球囊和导丝撤出。 MV 支架随后释放并压扁 SB 支架突出的部分，因此，被命名为 crushing 或 crush 技术。导丝重新通过 SB 并用球囊扩张SB，球囊直径至少等于支架的直径，最后行对吻球囊扩张。在用药物支架时，球囊对吻扩张时最好使支架紧贴 SB 口，以便于药物更好的释放。肯定的方面是
14、无论何时发生再狭窄，这种狭窄很局限 (长度2.75mm)，病变明显较重(50 狭窄)和适合植入支架时，植入两个支架可以作为初始选择。虽然专用分叉支架发展很快，但它们以药物支架形式在临床应用仍然是很有限的。然而，在近端大的分叉病变以及左主干这些支架具有潜在的重要的使用价值。不管所有的没有回答的问题和一些持续存在的问题，自 DES 被介绍应用以来，分叉病变支架植入方面有 2 项主要的成就不能被忽视: (1) MV再狭窄率降低到一位数; (2) 过去经常出现的 SB 局部再狭窄明显减少。也有，许多口部狭窄 SBs 用 FFR (fractional flow reserve，0.75)测定评价时在功能上并不明显， 术者一定要忍住不要试图去改善造影结果。正在进行专门为分叉病变设计的新的 DES 的发展以及大的随机临床试验正在进行检验它们的有效性，将会进一步补充旨在治疗冠状动脉分叉病变的现有文献。总之，分叉病变治疗原则是根据 SB 大小来决定的。
