1、1目 录1、前言12、烧结二厂胡勇轻伤事故23、棒材三厂张开善轻伤事故34、金属制品厂王为峰轻伤事故55、维修四车间马振轻伤事故66、烧结二车间韩广聚轻伤事故77、棒材二厂明下志轻伤事故88、维修五车间胡仕成轻伤事故99、石灰厂卜令涛轻伤事故 1010、烧结一车间张阿明重伤事故 1111、废钢库高芝燕轻伤事故 1312、棒材二厂谢伟轻伤事故1313、棒材二厂崔乐福重伤事故1514、维修四车间吴永忠轻伤事故1615、炼钢二厂许彦轻伤事故1716、炼钢一厂白小坤轻伤事故1817、炼钢一厂倪佳平轻伤事故1818、炼铁项目部姜汝峰工亡事故1919、综合料场孙明峰轻伤事故2020、棒材二厂张进轻伤事故2
2、121、球团厂顾俭朴轻伤事故2222、矿渣微粉厂薛桂林轻伤事故2323、耐材厂陶明芳轻伤事故2324、炼铁三厂杨海鹏轻伤事故2425、炼钢二厂黄兴华轻伤事故2526、维修二车间张云轻伤事故2527、炼铁喷煤车间马岩兴轻伤事故2728、维修一车间刘华轻伤事故2829、矿渣微粉厂陈卫轻伤事故2930、棒材一厂何永华轻伤事故2931、炼钢三厂王明星轻伤事故 3132、制氧厂陆伟群轻伤事故 3133、炼钢三厂陈法坤轻伤事故3234、炼钢三厂邹腾芳轻伤事故 3235、维修二车间刘欢轻伤事故3336、电修车间王春浩轻伤事故34237、矿渣微粉厂王阳轻伤事故3438、轧钢项目部苑雨臣轻伤事故3539、201
3、1 年度安全事故原因剖析 3640、烧结一厂 3#车间 6#皮带断裂事故3941、炼钢一厂 1#转炉脱圈位置通炉事故4042、炼铁二厂 7#高炉计划休风后复风难恢复的事故4143、烧结一车间 3#车间 3#皮带被二混角铁撕裂的事故4344、矿渣微粉厂 0203#皮带断裂事故4445、棒 材 二 厂 A 线 2#飞 剪 电 机 故 障 4546、 炼钢一厂 1#皮带机皮带起火事故4747、烧结二厂 4#筛分室堵料导致 K107 皮带发生电气故障4848、65 钢质量事故4949、线材四厂轧制 SAE1008 出口材混钢事故5350、棒材二厂质量事故5451、线材三厂质量事故 5652、石灰厂粉尘
4、污染事故591【前言】2011 年，生产指挥中心在集团公司董事会的正确领导下，围绕年度生产经营目标，凝心聚力、狠抓落实，在基本完成“ 十二五”规划一期工程的同时，取得了 炼钢、 轧钢产 量超 500 万吨， 销售收入超 300 亿元，利税达 20 亿元的好成绩。 虽然公司圆满完成了年初制定的各项目标，但企业的安全生产形势却依然严峻，各类事故仍发生较多。2011 年度共计发生各类事故 50 起，其中，安全事故 37 起（轻伤及以上程度），生产事故 1 起，工艺事故 2 起，设备事故 5 起， 质量事故 4 起，环境污染事故 1 起。现将 2011 年度生产条线发生的事故分析材料分类汇编起来，供各
5、单位参阅，希望借此机会能让各单位牢记教训，警钟长鸣，在接下来的生产过程中，采取切实有效的措施，推动安全工作创新，夯实安全管理基础，确保公司实现安全稳定运行。2【安全事故篇】烧结二车间胡勇轻伤事故（一）事故经过：2011 年 1 月 2 日晚上 22：00 左右，烧结二车间乙班石灰车驾驶员胡勇从石灰厂拉来一车石灰，到 4#车间料仓前打石灰处开始打料。打料期间石灰管堵了 2 次，他都顺利解决了问题。到 23：30 分左右，他在第三次打石灰的过程中管子又堵了，在不能确认是石灰钢管还是石灰车橡胶管内堵料的情况下盲目操作，准备卸下橡胶管和石灰钢管之间的接头。当他走近开始动手操作时，由于钢管内石灰堵料产生
6、的余压仍然存在，顺势将接头冲开，导致大量石灰喷出。虽然胡勇当时按规定佩戴了防尘眼镜，但由于余压大石灰喷出速度快，来不及躲闪，部分石灰从防尘眼镜的缝隙处钻进了他的眼睛里。导致石灰把他的右眼烧伤。（二）原因分析：1、胡勇安全意识淡薄，违反岗位作业指导书中相关规定，打灰堵管后，在没有泄掉管内氮气余压的情况下就盲目操作，导致大量石灰喷出，是导致本次事故发生的主要原因。 2、按照罐装车作业指导书的要求，装、卸橡胶管和石灰钢管的接头时，应该两人配合操作，而胡勇在正常作业和处理故障时，均是单独作业，这也是导致本次事故发生的重要原因。3、分厂管理人员日常巡检不到位，未及时发现打灰人员违规操作，平时岗位教育培训
7、不够，是导致本次事故发生的间接原因。3棒材三厂张开善轻伤事故（一）事故经过：2011 年 1 月 9 日凌晨 00：00，棒材三厂乙班接班，全线停产整车。当时生产的钢材品种为 HRB40016 螺纹钢，生 产工艺为三切分轧制。00：25 分左右，整车 完成开始生产，0：42 分左右， 热检 工张开善走上冷床入口处的齿条板上，等钢筋从裙板上翻下后，用专用铁棒将钢筋压停，钢筋压停好后将铁棒放回工具摆放处，然后取出铁钳及游标卡尺，去检验齿条板上成品钢筋的几何尺寸，突然裙板上窜出一根钢筋，击中了张开善的右小腿，钢筋头子插入张开善右小腿踝骨以上的小腿部位。事故发生后，张开善被立即送往张家港市中医院进行治
8、疗。（二）原因分析：1、安全生产管理基础薄弱。2010 年 12 月 10 日，棒材三厂在吊运出格钢筋的过程中，精整工张建伟的右脚被夹在钢丝绳和出格钢筋之间，导致其右脚拇趾被夹断。时隔一个月，2011 年 1 月 9 日，棒材三厂又发生一起轻伤事故。从两起事故的调查情况来看，均存在管理制度落实不到位、岗位作业指导书执行不力、员工安全生产意识淡薄等问题。分厂 2010 年 5 月投产至今，安全管理人员更换频繁，先后共计有 4 人，工作交接等存在漏洞，安全基础管理台帐不全，员工安全教育和培训不到位。2、员工安全生产意识不强。在本次事故中，张开善作业前，没有对作业环境进行确认，缺少安全防范的意识。从
9、录像的回放中可以看出，事故发生前，张开善在 压停钢筋后测量第一根钢筋时，其站的位置离铁护板比较近，还处在铁护板的保护半径范围之内，但他在测量第二和第三根钢筋时，脚步向远离铁护板的方向上习惯性地移动了两步，从而使他整个人暴露在危险的区域内。周围员工互保联保的意识也不强，对张开善的行为没有及时进行提醒和制止。3、作业现场安全防护不到位。根据现场勘察发现，在轧制 16 螺纹钢时，由于是三切分轧制，有 3 根钢筋同时从裙板翻下到齿条板上，和两切分轧制相比就存在一定的不稳定性，偶尔会有其中一根在运行过程中因头部弯曲而窜出裙板。分厂在这方面的防护措施不到位，铁护板下方空间较大，没有给员工提供一个安全的作业
10、环境；张开善的事故发生在 1 月 9 日，而4在 1 月 8 日凌晨的 5：00 开始，乙班在当班生产过程中已经处理过类似的钢筋窜出来的情况，班组和分厂没有引起足够的重视，从工艺、技术及设备防护上消除事故隐患。4、岗位作业指导书和实际操作上存在“二张皮” 现象。 热检工岗位作业指导书中“ 作业时不得站在 铁护板以外” 的 规定，在测量成品钢筋时，张开善没有按照指导书的要求站在铁护板后面的安全位置，而是站在裙板的边缘，而且其向外移动两步使自己完全暴露在危险的地方，方才被后面过来的钢筋烫伤。另外作业指导书中还要求：“在 钢筋从裙板上翻下后，用 专用铁棒将钢筋压停停在距离铁护板 3050cm 的地方
11、，站在安全位置后，用卡尺对其进行测量” ，而在查看事故录像时发现， 钢筋压停的位置距离铁护板均比较远，在 1 米以上，导致热检工无法站在铁护板上进行测量。调查过程中了解到，热检 工站在齿条板上测量钢筋是非常普遍的现象。齿条板区域不是安全的地方，除了存在灼烫的危险之外，还存在因齿条的运动和表面的凹凸不平会导致绊倒等危险情况。从以上分析可以看出，分厂的岗位作业指导书还很不完善，书面上写的是一套，而实际作业的又是另外一套。（三）整改措施：1、加强安全标准化建设。对照冶金企业安全标准化考评办法及江苏永钢集团安全生产工作导则等标准规范文件，大力开展安全标准化建设。对本单位的安全基础管理、生产工艺及物料、
12、设备设施、作业环境等进行逐一分析和整改，进一步提高安全标准化管理水平。2、针对此次事故，利用班前、班后会和安全活动日在分厂全体员工中间开展安全教育工作。组织员工进行学习讨论，增强员工的安全意识，避免类似事故再次发生。要求全体员工在作业前一定要先进行安全确认，消除安全隐患；作业过程中密切注意观察周围的作业环境，发现隐患及时整改，不能整改的要及时上报。3、学习 2011 年员工安全生产协议书中的附件二：永钢集团联保互保小组成员考核内容及考核标准。要求全体员工在作业时一定要发挥联保互保作用，相互提醒，共保安全。4、在裙板和齿条板中间增加一块悬空导引板和一块延伸防护板。这样在钢筋从裙板翻下时，就会顺着
13、导引板滑至热检工作业段面的前面齿条板上；同时防护板也会挡住飞出的弯头钢筋保证员工的人身安全，消除事故隐5患。5、完善作业指导书的修订和培训工作。和相关职能部门进行沟通，完善作业指导书的修订和职能部门的签字审核工作，使之尽快定稿受控。加强作业指导书的培训工作，提高员工岗位工作技能，使之熟悉岗位异常识别现象、处理流程和控制措施。金属制品厂王为峰轻伤事故（一）事故经过：2011 年 1 月 16 日下午 16：15 左右，金属制品厂拉丝工王为峰在 18 号拉丝机操作， 见收线机工字轮已收满，便将机器停下，将满工字轮卸下滚出，但未等成品工字轮停稳，便去将空工字轮装上收线机，在将收线机门关上插插销时，成
14、品 丝工字轮自行滚回压到其左脚上，造成其左脚第四趾骨折。（二）原因分析：1、分厂有规定“ 在成品工字轮卸下后需等其停稳后方可再将空工字轮装上” ，但拉丝工王为峰安全意识较差，未按照操作 规程进行作业，是导致本次事故发生的主要原因。2、卸成品工字轮专用道是由钢板铺设的，但分厂未在钢板上设置防滚措施，是导 致本次事故发生的次要原因。维修四车间马振轻伤事故6（一）事故经过：2011 年 1 月 28 日下午 3：40 分左右，维修四车间维修工马振在炼铁 5#高炉更换振动筛时，把换下的振动筛进行割成废钢处理，在割完上层后，马振与另一名维修工蒋明明进行翻身割除，在翻的过程中，因马振站立位置不正确（站在物
15、体的侧面），没有注意避让，导致右脚第五小拇指骨骨折。（二）原因分析：1、员工马振安全意识淡薄，更换振动筛已接近尾声，最后一个割除翻身时，所站位置不正确，不仔细观察， 对倒下来的工件往哪个方向倒没有预见性，且以 为是几十个已割除了都挺安全的，所以放松了警惕，思想麻痹大意，就盲目操作，是导 致该事故的主要原因。2、维修工蒋明明和马振一起进行翻身割除时，没有对其进行提醒、督促，互保联 保不到位，是该起事故的次要原因。3、班组长虽然平时在班前会上进行提醒翻身时要注意哪些事项，只讲在嘴上，没有落实到实际中去，负管理责任。（三）整改措施：1、针对此次安全事故，各班组就如何加强自我保护防范意识，增强安全操作
16、规范， 进行了班组大讨论，并要求每个人写好台帐。2、加强对员工安全注意事项的宣传教育，增强员工自我保护能力和防范意识。3、提醒员工在作业过程中要注意周围环境和对施工过程中各类隐患的排查，提高 员工安全防范能力。烧结二车间韩广聚轻伤事故7（一）事故经过：2011 年 1 月 30 日 20:30 左右，烧结 6#车间 B 线机头，操作工秦永娟操作推车机推杆将两辆台车从牵车机推上主车道后，推车机推杆往后退了一半进程左右时，机头的一辆空的台车掉落到牵车机轨道上，秦永娟通知集控室后，副班长万永平来到机头，与台车维护工陆扣斌一起用行车将掉落的小车吊起，放置到车间平台上，台车倒置的地面。起吊倾翻的台车作业
17、过程中，秦永娟未将开关打到零位，未挂操作牌。吊完台车后，万永平指挥秦永娟将两辆台车（已经在牵车机上）从回车道切到主轨道上，并用推车机推杆将两辆台车推上主轨道，万永平要求秦永娟打电话给机尾，不要翻车卷扬作业，主轨道上还缺一辆台车。20:50 左右，万永平吩咐完后，便从主轨道过桥上过去回车道上，准备自己推一辆台车，万永平刚过桥发现回车道的北侧来了维修工韩广聚，便要求他推一辆台车到机头，自己回身准备去吊倒置的台车。韩广聚右脚跨进台车护栏内，用手推第一辆台车，此时，秦永娟一边打电话，一边操作回车机拉动台车，此时韩广聚的右脚在轨道上，第二辆台车过来时直接撞到韩广聚的脚部。韩广聚大喊，万永平听到喊声，便回
18、过头去看，发现韩广聚坐在回车道北侧地上，手抱着自己的腿，万永平便通知班长等，后将韩广聚送中医院救治。（二）原因分析：1、维修工韩广聚在推动台车时，违章跨越台车护栏，踩在轨道上，台车直撞其脚部，造成其右脚受伤。操作工秦永娟未检查轨道是否有人，一边打电话，一边 操作回车机，回车机启动，致使台车移动后将韩广聚右脚撞伤。违反操作台操作工回车机操作安全要点中“ 检查轨道是否有人或障碍物，确认后才能启动回车机。 ”2、指挥作业不当。 补台车过程中，副班 长万永平指挥维修工韩广聚手推台车。但从 实际操作来看，不需要人员推台车操作的，回车机即可用手动控制将台车拉到牵车机上。指挥不当是造成事故的重要原因。3、缺
19、乏沟通协调。副班长万永平与操作工秦永娟交代时，未向秦永娟说明已有人在进行手推台车作业，万永平在下令维修工韩广聚手推台车后，未做好监督监护工作。棒材二厂明下志轻伤事故8（一）事故经过：2011 年 2 月 13 日 16：00，棒材二厂丙班接班，开始是轧制 HRB335 品种。17：00 左右，B 线开始 换轧 10mmHRB400 品种，轧辊换好后进行短料试轧，成品上冷床时产生弯钢筋。17：20 左右，第二根弯钢筋出现，其尾部未完全上冷床，当其移动到防护挡板边缘后，热检工施育忠用液压剪将弯钢筋剪断，冷床工明下志站在防护挡板后的冷床上，用铁钩准备将钢筋拉出。这时后面来料由于首段钢温偏低影响齐头信
20、号，引起裙板动作，一根钢筋提前翻出，上冷床时从防护挡板与齿条板之间缝隙中钻出，将明下志左脚烫伤。（二）原因分析：1、作业人员站位不当。在处理弯钢筋时，冷床操作工明下志等人是站在冷床齿条板上进行操作的，而该区域是不安全的。在生产过程中，弯钢筋在进入冷床段时随时可能会窜出。现场虽设置了防护挡板，但由于齿条需上下运动，防 护挡板与下面的齿条板无法完全紧密连接，从而存在一定的缝隙，小规格弯钢筋可从缝隙中窜出。（二）分厂对岗位上存在的危险源认识不足，采取的防护措施不到位。在 1 月 9 日棒材三厂“ 张开善右腿烫伤” 事故 发生后，棒材二厂也针对本单位冷床段的防护挡板进行了整改，但未充分考虑到轧制小规格品种时弯钢筋可能会从防护挡板底部窜出的危险，所以在采取防护措施时只是对防护挡板进行改进，未能深入分析研究，采取更为有效的防范措施来彻底消除隐患。（三）整改措施：1、在齿条板面上架设一块安全作业平台踏板。这样在钢筋从裙板翻下时，即使有 钢筋滑至齐头工作业段面的齿条板上，也会因为安全作业平台踏板与齿条板的高度差不会伤到员工，从而保证员工的人身安全，消除安全隐患。2、利用班前、班后会和安全活动日，在分厂全体员工中间开展安全教育工作。同时对作业岗位进行统一排查，查找其他岗位作业环境是否也存在安全缺陷。维修五车间胡仕成轻伤事故
