1、1两种途径治疗胆道恶性梗阻的对比分析【摘要】 目的 分析比较经胃十二指肠镜放置内支架引流（ERBD）和经皮肝穿刺胆管放置内支架引流（PTBS）治疗恶性梗阻性黄疸的效果。 方法 收集经 ERBD和 PTBS治疗的晚期恶性梗阻性黄疸患者68例，其中 49例行 ERBD治疗（ERBD 组） ，19 例行 PTBS治疗（PTBS 组） 。观察两组一次性手术成功率、并发症发生率、术后 2周血清总胆红素水平及术后住院时间。结果 两组手术一次性成功率比较差异无统计学意义（P0.05） ，ERBD 组的并发症发生率显著低于 PTBS组（P0.05） 。ERBD组 45例和 PTBS组 17例一次性手术成功的患
2、者中，术后 2周血清总胆红素水平均较术前显著降低（P0.01）,组间比较差异无统计学意义（P0.05） 。ERBD 组术后住院时间显著短于 PTBS组（P0.01） 。结论 ERBD和 PTBS均为治疗晚期恶性梗阻性黄疸的有效方法，但 ERBD比 PTBS并发症少，术后住院时间短，PTBS 可考虑在 ERBD失败后和技术条件限制情况下使用。 【关键词】 恶性梗阻性黄疸；胃十二指肠镜放置内支架引流（ERBD） ；经皮肝穿刺胆管放置内支架引流（PTBS） 文章编号：1003-1383(2011)06-0697-03 中图分类号：R 735.8 文献标识码：A doi:10.3969/j.issn.
3、1003-1383.2011.06.04 2Comparative analysis of two approaches in the treatment of m alignant biliary obstruction LIU Yongpan （First Peoples Hospital of Yuhang District, Hangzhou,Zhejiang 311100） 【Abstract】 Objective To evaluate the clinical effects of ERBD (endoscopic retrograde biliary drainage ) an
4、d PTBS (percutaneous transhepatic biliary stenting ) in the treatment of m alignant biliary obstruction. Methods 68 cases of advanced m alignant biliary obstruction are chosen,among whom 49 patients were treated by ERBD(ERBD team) and 19 by PTBS(PTBS team).Once operation success rates,complication i
5、ncidence rates,serum total bilirubin levels within 14 days after operation and the postoperative hospital stays were observed and compared between the two teams. Results Difference of once operation success rates between the two teams had no statistical significance（P0.05）,but complication incidence
6、 rate of the ERBD team was obviously lower than that of the PTBS team（P0.05）. 45 cases of the ERBD team and 17 cases of PTBS team got once operation success, and their serum total bilirubin level within the 14 days after operation were both statistically lower than that before 3operation(P0.01),but
7、there was no statistical difference between those of the teams（P0.05）. The postoperative hospital stay of the ERBD team was statistically shorter than that of the PTBS team(P0.01). Conclusion ERBD and PTBS are both effective approaches to treat m alignant biliary obstruction. However, PTBS is an alt
8、ernative procedure to treat m alignant biliary obstruction with higher complication rate and should be recommended for the patients whose endoscopic route failed. 【Key words】 m alignant biliary obstruction； ERBD； PTBS 经十二指肠镜放置内支架引流（endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD）和经皮肝穿刺胆管放置内支架引流(percutan
9、eous transhepatic biliary stenting,PTBS)是姑息治疗晚期恶性梗阻性黄疸的有效方法，可以有效地改善胆胰管恶性梗阻，恢复胆胰液引流，进而改善全身症状，提高患者生活质量。本文就我院近 7年来经 ERBD和 PTBS治疗胆管癌、胰腺癌及肝门部肿瘤所致恶性梗阻黄疸总结分析比较其疗效。 资料与方法 1.一般资料 本组 68例患者中，男 39例，女 29例，年龄 4688 岁，平均 64.3岁，发病时间 10120 天。68 例表现有皮肤黏膜黄染，32 例伴有腹部隐痛，26 例伴有明显消瘦，8 例伴有发热，7 例伴有皮肤瘙痒。468例患者术前均确诊恶性肿瘤晚期，错失手术
10、根除机会，其中胆管癌 41例，肝门部肿瘤 8例，胰腺癌 14例，壶腹部癌 5例。根据处理方式不同将上述患者分为两组：ERBD 组 49例，男 28例，女 21例，年龄 4685岁，平均（63.83.9）岁，术前血清总胆红素(TBIL)148670 mol/L，平均（240.657.3）mol/L；PTBS 组 19例，男 11例，女 8例，年龄 5088 岁，平均（64.34.5）岁，术前血清总胆红素151732 mol/L,平均（238.160.2）mol/L；两组患者的性别、年龄、血清总胆红素水平等比较差异均无统计学意义（P0.05） ，具有可比性。 2.方法 （1）ERBD 组：手术在
11、DSA下进行操作。DSA 相关材料：DSA 为西门子公司生产，十二指肠镜为奥林巴斯公司生产，0.035 in导丝为 boston公司生产，塑料支架及金属支架均为南京微创公司生产，以及造影导管等其他术中必备器材。术前进行血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图及胸部 X光等常规检查，禁食 6小时，无需麻醉，予以哌替啶针 50 mg、地西泮针 10 mg肌注镇静，进镜至十二指肠，乳头插管成功后造影，评估狭窄段长度，引入导丝，退出导管，沿导丝置入适当长度胆管支架并释放，释放后透视，了解支架位置，必要时适当调整。 （2）PTBS 组：选用美国 COOK公司生产的胆管穿刺套管、内外引流导管、球囊导管，金属支架
12、为南京微创公司生产，术前准备同 ERBD组，透视下穿刺肝内胆管进行经皮经肝胆管造影（percutaneous transhepatic cholangiography,PTC） ，了解胆管梗阻的部位、程度及范5围，根据造影结果选择穿刺胆管，引入导丝和套管，交换 J型超滑导丝，引入 5Fr Cobar导管，用导丝探查通过狭窄段，再次造影，确定狭窄长度，根据长度选择支架，拔出 Cobar导管，引入球囊导管，对狭窄段进行扩张，扩张后引入支架输送器到达适当位置释放支架，保留导丝，引入外引流管，造影观察支架膨胀及胆汁流动情况，1 周后再次造影，如支架引流通畅，拔除外引流管。 3.观察项目 一次手术成功率
13、、并发症发生率，术后 2周血清总胆红素水平及术后住院时间。 4.统计学分析 采用 SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料以均数标准差（-?s) 表示，组内治疗前后比较采用配对 t检验，组间比较采用两样本均数 t检验，计数资料比较采用 2 检验，P0.05 表示差异有统计学意义。结 果 1.两组手术成功率及并发症的比较 ERBD组 45例一次性手术成功，4例患者手术失败，后行 PTBS治疗，成功 3例，一次性手术成功率为91.8%。其中发生并发症 2例,1 例出现高淀粉酶血症，1 例出现急性胰腺炎，并发症发生率为 4.1%。PTBS 组 17例一次性手术成功，2 例失败，一次性手术成功率为
14、 89.5%。其中发生并发症 5例，2 例出现胆道感染，2例出现消化道出血,1 例出现胆心反射，并发症发生率为 26.3%。两组手术成功率比较差异无统计学意义（P0.05） ，ERBD 组的并发症发生率显著低于 PTBS组（P0.05） 。见表 1。两组并发症经对症处理后好转。 62.两组手术成功患者血清总胆红素水平变化的比较 ERBD组 45例和PTBS组 17例一次性手术成功的患者中，术后 2周血清总胆红素水平均较术前显著降低（P0.01）,组间比较差异无统计学意义（P0.05） 。见表 2。 3.两组一次性手术成功患者术后住院时间的比较 ERBD组 45例术后住院时间为（19.43.1）
15、天，PTBS 组 17例术后住院时间为(30.77.4)天，两组比较，ERBD 组术后住院时间显著短于 PTBS组（t=8.530，P0.01） 。 讨 论 恶性梗阻性黄疸常见原因有胆管癌、胰头癌、肝门部肿瘤等，手术治疗是根治的唯一途径1 ，大多数患者求治时已为肿瘤晚期，错失根治时机2，3 ，但如不及时解除梗阻因素，则会引起胆管内压力增高、胆管扩张，进一步使胆管内皮通透性增加，致使胆红素进入血液中，造成神经、心血管及泌尿系统的损害，而且引起肝肠循环障碍，影响肠道吸收功能，严重降低患者生存质量及生存期限。而目前解除梗阻性黄疸主要方法有外科姑息手术、ERBD、PTBS 等，外科姑息手术花费多、创伤
16、大，已逐步为后两种方法所取代。本组资料显示 ERBD和 PTBS两种方法在恶性梗阻性黄疸中放置胆管内支架均有较高的成功率。 本文从手术成功率、并发症发生率、术后 2周血清总胆红素水平及术后住院时间四个方面进行对比，发现两者在手术成功率、术后 2周血清总胆红素水平等方面差异均无统计学意义（P0.05） ，而 ERBD治疗的患者并发症发生率较低（P0.05） ，术后住院时间相对较短（P0.01） ，7术后恢复快，术后仅有 2例出现并发症，1 例为术后胰腺炎，1 例为高淀粉酶血症，经对症治疗后均迅速恢复。而通过 PTBS放置内支架的患者术后则出现 5例并发症，且疼痛、发热等不适症状较 ERBD的患者
17、明显增加。分析其原因可能有：PTBS 支架置入术后患者多需放置内-外引流管，且外引流管游离在胆管内，易在肝脏与腹壁发生相对运动，甚至脱出胆管，导致患者出现胆汁漏等并发症。恶性阻塞性黄疸患者多伴有肝功能损害，凝血时间延长，且在行经皮肝穿刺时有时需多次多点穿刺，易造成胆管出血。PTBS 相对 ERBD创伤较大，患者术后疼痛明显，且外引流管将胆汁引出，改变患者胆汁生理排泄途径，易造成消化不良及水电解质失衡，同时外引流可增加细菌逆行感染的概率。故 ERBD较 PTBS更易让患者接受，更有利于患者的病情恢复。另外，ERBD 对晚期胰腺癌患者造成的梗阻性黄疸，不仅能解决胆管阻塞，如合并胰管不畅，尚可放置胰
18、管支架引流胰液。目前国外学者亦主张无论是青年患者还是老年患者，经内镜下放置内支架引流是一种有效、安全的方法，应首先考虑，甚至在一些儿童及妊娠期妇女也有成功应用的先例4，5 。 通过本文研究发现，ERBD 较 PTBS有显而易见的优点，但 4例 ERBD失败患者改为行 PTBS治疗，有 3例成功，且 4例中有 3例为高位胆管梗阻，提示 PTBS可能在治疗高位胆管梗阻中有更多的优势。这与国外学者建议肝门部梗阻首选 PTBS解除梗阻的观点是一致的6，7 ，此外，对于曾经行过胃切除、毕式手术的患者来讲，ERBD 手术难度较大，成功率低，笔者认为此时可考虑行 PTBS术。同时 PTBS所需设备少，相对技
19、术难度低，易于在基层医院开展，故仍不失为一种解决胆管梗阻的好办8法。 综上所述，ERBD 和 PTBS均为治疗晚期恶性梗阻性黄疸的有效方法，ERBD并发症少，术后住院时间短。PTBS 并发症多，术后住院时间长，可考虑在 ERBD失败后使用，但具体治疗方案还需根据患者的具体情况、意愿及医院的设备、操作者的技术水平选择相应最佳的治疗措施。 参考文献 1陈立军.胰腺癌介入治疗现状及进展J.肿瘤，2008,28（2）：173-176. 2Covey AM,Brown KT.Palliative percutaneous drainage in m alignant biliary obstructio
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