1、南京军区南京总医院骨科疼痛干预指南南京军区南京总医院骨科二 0 一一年五月一、骨科入院、手术、癌痛患者疼痛评估流程二、疼痛的评估方法三、疼痛的干预措施四、效果评价五、疼痛治疗的误区六、PCA 泵 使用的注意事项七、附各种表格概述：疼痛的相关知识疼痛:组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。传统的观念认为：1.病人应忍耐疼痛，不要抱怨2.只有重度疼痛才需要处理3.手术后疼痛是正常的、不可避免的“无痛”的理念源自疼痛理念的更新1995 年美国疼痛学会疼痛是第 5 大生命体征2001 年亚太地区疼痛论坛消除疼痛是患者的基本权利2002 年第 10 届国际疼痛学会大会慢性疼痛是一种疾病 “
2、无痛”的希望如何 实现骨科无痛病房的理念更少疼痛，带来更多满意疼痛的分类：急性疼痛：是短期存在，少于 1 个月的疼痛，是疾病的一个症状。慢性疼痛：持续 3 个月的疼痛，慢性疼痛本身就是一种疾病。疼痛对人体的影响：限制活动，减少食欲；影响睡眠，耗竭体能；产生抑郁、恐惧；甚至丧失生的希望。疼痛的发生机制疼痛的产生：机械（化学）刺激神经纤维传导 感觉神经元脊髓丘脑束进入内囊上传至大脑皮层感觉中枢经分辨及处理整合后痛觉。疼痛护理产生背景2002 年第十届国际疼痛大会（IASP）上达成共识：疼痛是继血压、心率、体温、脉搏后第五大生命体征2001 年 2 月，在澳大利亚悉尼召开的第 2 届亚太地区疼痛控制
3、会议（APSPC）上，学者们提出：“消除疼痛是患者的基本人权”疼痛护理目标：帮助病人控制疼痛，对疼痛采取有效的护理措施，以提高病人的舒适度和生活质量丘脑髓干背角传入神经纤维一、骨科入院、手术、癌痛患者疼痛评估流程1.了解：了解病人七病史（部位、性质、强度、时间、缓解因素、日常生活影响、伴随症状）2.评估：一个中心，两个基本点。 （以患者的主诉为中心；两个基本点：一是痛尺的运用，二是五指法的运用。根据患者的选择，从入院至出院始终运用一种方法评估较为准确。 ）另注：4岁以下幼儿、老年人、文化程度较低的患者采用 FPS-R（面部表情疼痛量表）进行评估。要求主管护士随身携带痛尺。3.记录：在患者入院
4、2 小时内完成首次评估，此后每天 20：00进行疼痛评估，慢性疼痛 8：00-20：00 评估 2 次/日，爆发痛者随时记录，对疼痛评估4 分者，报告医生并给予镇痛处理后（静脉或肌注用药后 30 分钟，口服用药后 1 小时）评估 1 次，然后每 4 小时对患者进行 1 次评估，直至疼痛评估4 分，并记录。手术后判断麻醉失效后，根据麻醉方式进行全面评估：全麻、硬膜外、腰麻、臂丛麻醉的患者每小时评估 1 次，共评估 4 次，局麻患者每小时评估一次，共评 2 次。4.观察：药物反应（便秘 、恶心、呕吐 、瘙痒、譫妄、运动认知受损、呼吸抑制）5.评价：333 原则。依据数字评分量表,疼痛控制在 3 分
5、以下：3d 完成 剂 量滴定：每日爆 发疼痛和药物解救小于 3 次。评估流程（一询二评三定四记）二、疼痛的评估方法1.数字分级法（NRS）2.疼痛的程度分级法（VRS）0 级：无疼痛准备：1 查看病人的病历资料，了解患者的疾病状况、既往史2 准备用物：数字评分尺或五指模型，癌痛患者入院评估表到床边评估病人询问 疼痛的史评估 使用癌痛患者入院评估单病人的疼痛分级方法：数字评分法、五指法 （若病人不会评估方法，教会病人）确定及时、准确的记录，并及时与医生沟通级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需
6、用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位3.视觉模拟法（VAS）划一长线（一般为 10cm），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让疼痛患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线由评估者根据患者划 的位置测算其疼痛程度，如将划线垂直即可象体温、脉搏一样放在病人体温表上显示动态的半定量的疼痛程度。4.Wong-Baker 脸解释每一张面孔表情代表不同的疼痛程度，要求患者选择能够代表自己疼痛程度的表情简单直观，主要适用于 3 岁及以上的患者5. 五指法的运用向患者展示五指 ,小指表示无痛 ,无名指为轻度痛 ,中指为中度痛 ,食指为重度痛 ,拇指为剧痛,让患者进行选择 。优点： 首选率高
7、 评估费时少 准确率高 适用范围广评估方法总结：1.疼痛评估标尺: NRS（数字分级法）和 FPS-R（面部表情疼痛量表）结合起来制作成疼痛评估尺. NRS 可使疼痛被量化 , FPS-R比较直观好理解,尤其适用 4 岁以下幼儿、老年人、文化程度较低的患者采用。2.“简易疼痛评估尺” :刘雪琴、李漓研究提示：结合 FPS R、VDS 和 NRS 可满足老年人的个体化 评估需求 根据老年人的完成情况及首选 ,固定使用一种量表评估其疼痛。这样既可满足老年人的首选需求 ,又能最大限度地降低错误率。3.张菊英 ,周瑞芳等对几种疼痛评估方法的比较发现 ：综合评价指标最高的是五指法。我科将推广“痛尺”和“
8、五指法”运用在临床疼痛护理评估中。三、疼痛的干预措施1.治疗原发疾病根本2.药物疗法-重要手段3.神经阻滞疗法4.物理疗法5.按摩疗法6.针灸疗7.心理疗法8.其他四、效果评价1.依据数字评分量表,疼痛控制在 3 分以下；2.3d完成 剂 量滴定；3.每日爆发疼痛和药物解救小于 3 次。五、疼痛治疗的误区误区一：止痛治疗只要能使疼痛部分缓解即可，没有必要达到无痛缓解疼痛是提高晚期癌痛患者生命质量的关键止痛治疗的最低要求是达到无痛睡眠, 真正意 义上提高癌痛病人生活质量的要求,应包括:无痛睡眠、无痛休息、无痛活动。误区二：长期服用麻醉性止痛药会“成瘾” 、增加用药剂量意味着 “成瘾”了“成瘾性”
9、的特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到 “欣快感” ，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用。误区三：注射药物（如哌替啶）比口服药物止痛效果更好阿片类药物口服途径比注射途径给药更少产生依赖性，使用哌替啶存在以下问题，哌替啶的止痛作用强度仅为吗啡的 1/10，代谢产物去甲 哌替啶的清除半衰期长，而且具有潜在神经毒性及肾毒性作用哌替啶口服吸收利用率差，多采用肌肉注射给药。肌肉注射给药本身会产生疼痛，不宜用于癌痛等慢性疼痛治疗。误区四：服用大剂量的阿片类药物会中毒WHO“ 三阶梯止痛”的基本原则强调个体化用药, 阿片类药物应根据患者的个体需要给予正确剂量的用药, 否
10、则会导致用药剂量的不足，阿片类药物没有封顶剂量, 恰当的止痛剂量是指在作用时间内既能充分镇痛又无不可耐受副作用的剂量。误区五：不到万不得以时不能使用阿片类止痛药疼痛长期得不到有效缓解，会影响病人的睡眠、食欲，减低病人的抵抗力，从而使肿瘤有进一步发展的机会，疼痛大都可通过口服药物得到很好的控制。误区六：吗啡剂量越大，说明病情进展疼痛是一种“主观”感受，具有显著的差异性，相同的疼痛强度所需要的止痛药剂量也同样不一定相同，有些患者需要高剂量的吗啡才能达到控制疼痛的目的，因此，吗啡的剂量大小，不能反映病情的严重程度，更不能由此估算生存期的长短。误区七：一旦使用阿片类药物，就可能终身需要用药癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，可以逐步减少阿片类药物的用量。误区八：疼痛的强度应该由医生决定，不能轻易相信病人的
