1、教学目标本节课主要讲解了医生临床能力四要素中的医学基础知识的重要性及医生沟通能力的培养。通过阿司匹林的作用、过敏反应的临床表现、硫脲类药物治疗甲亢的适应证、抗甲状腺药物治疗的注意事项以及病例的讲解，要求大家掌握医学基础知识的重要性，以及临床沟通的能力培养，要求各位医师要重视倾听、以及沟通过程、内容、认知技巧的相互作用。 医学基础知识的重要性及医生沟通能力的培养首都医科大学附属北京朝阳医院综合科 陈清 一、 医生临床能力四要素 一位好医生的基本条件包括：医学的基础知识；良好的沟通技巧，体格检查的能力和有解决临床问题的能力。 二、医学基础知识的重要性 医学基础知识是诊断判断的基础，检查选择的依据，
2、治疗的依据。 （一）阿司匹林的作用 比如在谈到阿司匹林时，我们首先要知道阿司匹林是作用的部位，小剂量的阿司匹林作用于环氧化酶花生四烯酸在前列腺环素时有一个环氧化酶。前列腺环素在不同的细胞里生成物是不一样的。阿司匹林主要为了治愈血小板，使血小板 TXA2 减少，花生四烯酸有三个代谢途径，通过羟化酶的处理，通过脱氢酶的处理，生成白三烯。白三烯是 SRSA，慢反应的主要成份。 可使 阿司匹林 血药浓度增高的药物包括甲氧氯普胺（胃复安）、尿酸化药、丙磺舒。可使 阿司匹林 血药浓度降低的药物有糖皮质激素、尿碱化药、碳酸酐酶抑制剂。此外， 阿司匹林 可使氨基糖苷类、巴比妥类及苯妥英及甲氨喋呤的血药浓度增加
3、，还可以加强和加速胰岛素或口服降糖药的降血糖作用。 阿司匹林与华法林、肝素、溶栓剂及其它可引起低凝血酶原血症、血小板减少、血小板聚集的降低或胃肠道溃疡出血的药物合用，有加重凝血障碍并增加出血的危险。阿司匹林可以使锂和地高辛中毒的危险性增加。如果与非甾体抗炎药合用对胃肠道影响比较大（ 包括溃疡和出血）增加。可使丙磺舒和磺吡酮排尿酸作用减弱，可使降压药和利尿剂的作用减弱。西咪替丁、米索前列醇、硫糖铝均有保护胃黏膜作用。 （二）过敏反应的临床表现 过敏时可有脸红、有预感皮肤样变、荨麻疹、血管血肿、眼睛瘙痒、流泪等。此外，还可以表现为上呼吸道感染，如喷嚏、鼻部瘙痒、流涕和充血、声音嘶哑、咽部的水肿、喘
4、鸣等；表现为下呼吸道感染，如支气管痉挛、呼吸急促等；表现为心血管时，可以有低血压、心动过速、心律失常等，如青霉素过敏可以导致休克，血压升高；表现为胃肠道反应时，可以出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻；表现为神经系统反应时，有头痛、晕厥、癫痫的发作。这些都是过敏的症状，有的时候可以表现为一种，有的时候可以出现两种。 （三） 利福平的使用注意事项 利福平有显著的首过效应，全天量一次使用。而且利福平的分泌物可以染成橘红色，假如病人是戴着隐形眼镜，服用药物时不要戴隐形，因为 利福平把分泌物染成橘红色 。同时它也是一个诱导肝微粒体酶，可以降低许多药物的血清浓度，比如地高辛、华法令、 L- 甲状腺素、环孢霉素、糖
5、皮质激素 等等。 （四） 甲亢的病因学分类 甲亢的病因学分类包括： 甲状腺性甲亢、垂体性甲亢、伴瘤综合征或 HCG 相关性甲亢、卵巢甲状腺肿，以及 医源性甲亢和甲状腺炎。 （五） 老年人的甲状腺功能 有一些老年人的甲状腺功能可能 FT4 在正常范围，TSH 分泌量降低，还有的是 T3 降低，T3 和 T4 的比例也降低。所以大于 80 岁以上甲减，甲状腺素的需求量下降 20%。 （六） 碘和 TBG 影响的甲状腺功能检查 碘和 TBG 影响的甲状腺功能检查。碘影响的甲功检查包括 ： 131 I 摄取率和 T 3 抑制试验。 131 I 摄取率的正常值： 3 小时是 5%-25% ， 24 小时
6、是 20%-45% 。 131 I 摄取率 对亚甲炎有确诊价值，对甲亢诊断价值较大，对甲减诊断准确率低。 （七） 131 I 摄取率 以下情况下 131 I 摄取率增高：（1） 未治疗的甲亢，同时伴有高峰前移（ 3-6hr ）；（ 2 ）缺碘及单纯性甲状腺肿，无峰值前移；（ 3 ）女性青春期、绝经期、 妊娠 6w 、口服避孕药。以下情况下 131 I 摄取率降低：（1） 原发性甲状腺功能减退症；（ 2 ）继发性甲状腺功能减退；（ 3 ）亚甲炎；（ 4 ）药物影响：含碘 x-ray 需停用 1-3 月。 以下情况下可以引起 TBG 浓度和结合力的升高：妊娠、新生儿、雌激素、口服避孕药、三苯氧胺、
7、急性间歇性卟啉病、病毒性肝炎、遗传性 TBG 增加、奋乃静。以下情况下可以引起 TBG 浓度和结合力的降低：雄激素、大剂量皮质激素、活动性肢端肥大症、肾病综合征、主要系统性疾病、严重肝功能衰竭、遗传性 TBG 减少、苯妥英钠。在临床上 我们需要考虑这些因素，学会合理的分析。 （八） 硫脲类药物治疗甲亢的适应证 1. 症状较轻，甲状腺轻、中度肿大的患者 2.20 岁的青少年及儿童患者 3 妊娠妇女 4. 术前准备 5. 131 I 治疗前后的辅助治疗 6. 甲状腺次全切除术后复发又不适合放射性治疗的患者 （九）传统方法 患者疾病在身体上的表现成为医生诊疗的核心，我们过度关注患者的疾病，很少关注到
8、患者的感受，这是传统的缺陷。包括过去问诊，受现病史、既往史等局限，从来没有提出问患者的想法和感受。 我们诊断的目的是用特定疾病的词汇解释患者的症状并提供科学的解释，用科学的方法对待患者，越来越专注人体机能市场的个体部位，甚至到细胞以及分子水平，但无视患者是一个整体，患者的个体担忧被弃置一旁，只关心器官功能，这是专科医生最大的缺点。主观的事情，如信仰、焦虑和烦恼等不是传统医学模式解决的目标，科学所处理的是那些可以测量的客观数据，患者的感受、思想和担忧等无法量化的主观内容不在其考虑之内。所受教育的是如何专注潜在的疾病机制，错将传统病史当作医学访谈过程。这种不成熟的追求科学现实的方法阻止了我们去倾听
9、，从而阻止了我们采集准确的病史并提供患者的问题和担忧的真正线索。 这是我们传统医学的缺陷。 如果技术至善主义引导下的“医学异化”，医学工作的对象不再是病人，而是疾病，人类可以消除一切痛苦，人的所有器官都象机器一样破坏以后可以更换。病人也不再是完整的富有情感的人，而被当作一部需要修理或更换零件的机器。无论是医生还是病人甚至整个社会人群，都沉浸在“先进仪器设备和药物保障健康”的现代迷信之中。所以， 弗洛姆曾指出 “19 世纪的问题是上帝死了， 20 世纪的问题是人类死了 ” 。 有一些人把人看作一部机器，随便的拆换，这是不正确的。 所以造成医学的尴尬。人类创造的物质财富比人类之前的创造的物质财富的
10、总和还要多，但是更具有讽刺意味的是，医学在 20 世纪已经取得了辉煌的成就，但是对医学的失败和怀疑的气氛却越来越浓。科技进步的速度比之前的任何一个时期都要快。高科技的临床应用取得重大成果的同时，也付出了沉重的代价，人类关怀在很大程度上被淹没。这是人类历史的奇迹，也正是这个奇迹造成了人类自身的悲剧，物质淹没了人性，科技取代了人文。 （十） 抗甲状腺药物治疗的注意事项 治疗甲亢时，抗甲状腺药物治疗需要注意以下事项： 1. 剂量个体化（甲亢的严重程度及有无浸润性突眼）。 2. 长程： 1.5-2 年。 3.注意减量的原则， 症状减轻， T 3 、 T 4 尤其是 TSH 接近正常时。 4.注意甲状腺
11、素片的使用，应每天 30 60mg ， 会出现有药物的副作用 ，如甲状腺肿大加重、突眼加重、出现甲低症状。 如果我们如果不注意事项，在治疗的病人中会出现药物的副作用，这是医患关系和谐的一个原因。我们应该随时去关注病人、关注病人的健康，关注病人的随访和生活变化。 （十一）病例 女性患者，34 岁，主诉是饥饿、多食、烦热多汗、心悸等症状，体重下降 7kg， TSH0.05mU/L ， FT 3 36.1pmol/L 。 患者目前服用避孕药，并用噻嗪类药物治疗高血压。使用丙基硫氧嘧啶及 160mg 盐酸普奈洛尔治疗前，患者血压 170/100mmHg ，治疗两天后，患者剧烈头痛，血压达 220/14
12、0mmHg 。 这个病人的诊断是嗜铬细胞瘤，由于使用 受体阻滞剂导致急性高血压发作。因为嗜铬细胞瘤 日茶酚胺 刺激 甲状腺释放甲状腺前体 物质，引起系列甲亢临床症状。 所以把嗜铬细胞瘤切除后，患者的甲状腺就正常了。这时我们可以总结， 对于任何一位基础代谢升高或有甲状腺切除史的高血压病人，要警惕嗜铬细胞瘤的可能。 三、临床沟通的能力 （一）沟通的重要性 临床沟通能力非常重要，沟通始终贯穿在医疗的整个过程当中，从开始到结尾都必须有沟通。 临床沟通的能力，是获得真实材料的前提，是修正诊断与治疗，建立依从性的关键，是改善医患关系的图解。我们很多纠纷是因为沟通不到位而造成的，所以，沟通精髓是谋人达到不战
13、而曲人之兵，谋事要达到顺势而为。 在福冈宣言有一句话：“所有医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣（同情）都应当看作是技术不够一样，是一种无能的表现。” 沟通原本是指两两个水的相通，从有水到无水，变成了流动等。病人的病史信息、想法和期待，医生是不知道，需要和病人嘴里沟通。同时病人的诊断、采取的治疗措施、预后、检查信息等，也需要医生的解释和沟通。所以，沟通贯穿整个医疗活动中的自始至终。近代医学变成从交谈的艺术变成了一种沉默的技术。许多医生认为在诊断疾病上，客观指征，属于找到病灶、发现异常比病人的主观感受更为重要。医生习惯于先去找毛病，找到毛病，这个毛病不一定病人最专注的感受。有的医生认为 X
14、 线、心电图、实验室检查的结果，认为 CT 是高度有效的工具。 激素、化疗、抗抑郁、营养支持、呼吸机、透析机等仪器的使用，不需要更多的语言。 我们现在的医疗条件很好，有各种各样的仪器，如 CT、各种监测仪、各种超声，手段层出不穷，而我们却很少和患者进行沟通。 （二）病例 患者，男，75 岁， 主诉是纳差消瘦伴胸部游走性疼痛 2 个月，曾经看过门诊四次专家门诊，诊断为冠心病、糖尿病、高血压、脑梗塞， 最后一次发现胸部有胸水，查 Hb124g/L ， HCT35.5% ，诊断为 肺癌的晚期。 胸片发现右侧胸腔积液。 血： CEA12.43ng/ml 、 CA12546.42u/ml 、 sFerr
15、630.8 。胸水：李凡他 + ， cell 数 1760 ，单核 90% 。胸水：可见恶性肿瘤细胞。 最后诊断是右肺腺癌多处转移。 病人认为是 不认真查体所致的 。 这个时候我们和家属沟通， 患者现在的情况，是否决定告知患者本人真实情况； 和家属商量以后，觉得有必要告诉患者，因为患者是一个知识分子，而且很豁达，心胸也开阔。和病人沟通后，他非常理智的说，目前化疗并不能解决生存，反而增加痛苦，缩短寿命，所以他放弃治疗，要求做姑息治疗，减少痛苦。我们尊重病人的意愿， 了解患者本人的感受与期望， 这个患者在半年以后去世的时候很安详。 （三）倾听 学会如何在接诊咨询的开始阶段倾听是达到有效、准确接诊咨
16、询的第一步； 医生常常迫于时间限制的压力，以至于他们认为需要通过迅速转向提问模式以加速快跑并采取主动，这会导致医生去探讨患者提供的第一个议题。在接诊咨询阶段，倾听不是询问，可以使医生和患者实现更多目标，比如患者今天想要讨论什么，并与患者一起计划如何完成接诊咨询的其余部分；让患者感觉舒适、受欢迎并成为进程的一个重要部分；要评估患者的感受，把患者当一个人看待。 医生一旦进入细节提问，患者就会成为一个被动的应答者，医生不得不一个接一个地提出封闭式提问，并且他或她的思想就会被迫脱离患者的反应，而转入诊断推理，访谈就过早地集中在某一特定的领域。错过观察提取他们情感和情绪状态的线索。当患者的想法和你的认识
17、不一致时，要承认和重视患者的观点，不要立刻用你自己的意见去反驳。 （四）沟通过程、内容、认知技巧的相互作用 比如患者对医生说：大夫，我最近经常起夜排尿。医生可能会说：你每晚起几次？尿流畅不畅？排尿等待吗？排尿之后有滴尿现象吗？医生是在一个特定领域询问系列封闭是问题，有效阻止了进一步广泛思考，导致不能有效的诊断。他的问题把目标缩小了，如果不对就是漏诊。这种不恰当使用提问技巧可能导致生成错误假设。 假定患者复诊是对现在所患疾病的例行常规检查，可能妨碍我们尽早发现线索，直到进展到晚期才发现患者可能存在更严重的问题或有新症状需要讨论。 同样的问题“大夫，我经常起夜排尿。”另一位医生回答：是吗？那是还在
18、询问让患者继续说下去。患者说：我还喝了很多水。医生：哦。患者又说：我母亲有糖尿病，你觉得我会是糖尿病吗？患者的想法往往也会干扰医生正常的行为并妨碍我们的沟通。这时医生可能想需要查血糖、糖化血红蛋白或糖耐量试验等。也许病人还有其他的毛病，但患者的想法干扰了我们正常的思维。 激惹患者的个性（认知）如 患者脾气很不好、发火等， 可能干扰倾听并导致我们错过重要的线索过程 。 未经验证的错误假设（认知）可以阻碍有效信息收集（过程），并在讨论中把我们带入错误的领域（内容）。 比如病人可能是糖尿病，经常起夜可能是泌尿系感染，或焦虑，或由其他药物引起的等等，但是他是因为母亲有糖尿病，所以他就说：大夫，我是有糖
19、尿病吗？阻止了我们有效地收集其他的信息。 （五） 支持倾听的证据 Beckman 和 Frankel 在 1984 年做了一个研究，发现了以下现象： 1. 医生常在患者完成开场陈述之前打断患者 - 平均时间仅在 18 秒； 2. 只有 28% 的患者完成了他们的开场陈述； 3. 在 51 个被打断的陈述中，只有一名患者被允许在稍后的时间完成他的开场陈述；4.94% 的打断是以医生获得话语权而结束； 5. 在打断患者陈述之前，医生等待的时间越长，所引出的主诉就越多； 6. 允许患者完成开场陈述会使后期问题明显减少； 7. 澄清式的或封闭式的问题是打断陈述的最常见原因，医生说的任何话包括对患者语言
20、的随声附和，特别是鼓励患者对某一问题给出更进一步的信息也可能导致陈述的中断；8. 在 51 次接诊中有 34 次是医生在患者讲出最初的担忧后就被打断，显然是假定第一个主诉就是主要的问题； 9. 患者表述问题的先后顺序和它们的临床重要性无关； 10. 允许患者完成他们的开场陈述而不被打断的患者，绝大部分用时不足 60 秒，即使鼓励他们讲，也没有一个超过 150 秒； 11. 过早采用封闭式提问或过早追询患者提出的第一个问题，会阻碍医生发现患者希望讨论的所有话题。 12.Langewitz （ 2002 ） 335 名第一次来就诊患者， 14 名有经验的医生，不打断患者陈述，平均讲话时间只有 92
21、 秒， 78% 的患者在 2 分钟内结束，只有 7 个患者讲话超过 5 分钟。 与人沟通，最重要的事情一定是病人没有说出来的东西我们都能听得出来，这就是技巧。 （六） 误解 在我们沟通的时候，容易发生一些误解。比如： 1. 患者所讲的可能很含糊； 2. 患者可能正好忘记要说什么； 3. 患者可能误解了医生的问题； 4. 患者已经对医生团队的某个人讲解了，以为刚见到的人也很了解； 5. 患者可能被带离了话题，也不再回头去完成未完成的评论； 6. 患者可能发出了一个非语言性线索，例如微笑，可能将一些并非本意的内容传达给了医生； 7. 患者表达可能非常准确，但信息传递的环境却使信息失真； 8. 医生
22、听到了正确的信息，但错误地理解了其含义； 9. 医生理解了含义，但却对信息背后的内容作出了不正确的假设； 10. 医生可能有个人成见或偏见。 （七）小故事 一个医生在街上走，一个小伙子撞到他身上，把他撞翻在地。医生站起来，揪住小伙子的衣领，举起手就想打。小伙子说道：“你用脚踢不要紧，千万不要用手打” 医生很奇怪：“你这话什么意思？” 小伙子道：“您用脚踢，要不了命；可人们都说一经您的手，就得丢命。”这说明一位医生的名声是靠患者说出来的，所以年轻的医生要努力去争取取得患者的信任，必须为患者解除痛苦。这也告诉我们，作为医生不要因为一件小事不在乎，对每一位前来看病的病人，我们一定要关心他，如何迅速地找出他问题的所在，解除他的痛苦。
