1、1.POMR (Problem-Oriented Medical Records)表格式住院病历2.Biographical data: 一般项目：3.Name Age Sex Marital status Nativity Race姓名 年龄 性别 婚否 籍贯 民族4.Occupation Date of admission Informant History职业 入院日期 病史叙述者 病史5.Chief complaint 主诉6.History of present illness 现病史Past history 既往史：7.Previous health status: well or
2、dinary bad Infectious diseases平素健康状况： 良好 一般 较差 传染病史8.Immunizations Allergies: N Y clinical manifestation预防接种史 过敏史 无 有 临床表现9.allergen: Trauma: Surgery:过敏原 外伤史 手术史10.Review of systems: (Tick if positive, cross out if negative. If postive, you should write down your disease history and brief course of
3、diagnose and therapy)系统回顾：(有打 无打阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过)11.Respiratory system: 呼吸系统12.Sore throat chronic cough sputum hemoptysis wheezing 咽痛 慢性咳嗽 咳痰 咯血 哮喘13.dyspnea chest pain呼吸困难 胸痛14.cadiovascular system:循环系统15.Palpitation dyspnea on exertion hemoptysis syncope心悸 活动后气促 咯血 晕厥 16.edema of lower li
4、mbs precordial pain hypertention3 m4 G: a6 h下肢水肿 心前区疼痛 高血压Digestive system:消化系统Anorexia sour regurgitation belching nausea vomitting; L. N) o# e w! A$ H* W食欲减退 反酸 嗳气 恶心 呕吐 abdominal distention abdominal pain constipation diarrhea 8 G1 d; G# P$ ( 腹胀 腹痛 便秘 腹泻 8 t) / q7 i v# 6 Vhematemesis melena hemat
5、ochezia jaundice% c2 h V4 r7 - S皮下出血 骨痛 鼻衄 0 b* ?5 R* a# b( A“ g e* HMetabolic and endocrine system:代谢及内分泌系统Excessive appetite anorexia sweats cold intolerance 食欲亢进 食欲减退 多汗 畏寒 “ f8 X: ! j |4 A r6 zpolydipsia tremor hands change of character obvious obesity 0 : z) L! A Y, Z# 2 fMusculoskeletal system
6、 - + / L6 H8 e8 A9 H; # G肌肉骨骼系统 2 G1 W5 f1 z BFloating arthralgia arthraliga swelling of joints 游走性关节痛 关节痛 关节红肿deformiteies of jionts myalgia atrophy of muscle ! f7 T4 % p; e. ; n关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩 Nervous system0 J8 Y( x1 f, O1 u/ t- o9 神经系统: t0 N! C / ?% w, W# b“ jDizziness headache vertigo syncope deg
7、eneration of memory 头昏 头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退visual disturbance insomnia disturbance of consciousness # I4 o+ M6 U# l视力障碍 失眠 意识障碍 4 V6 b- W* m2 L; y% ktremor spasm paralysis paresthesia颤动 抽搐 瘫痪 感觉异常 Personal history:5 X- f( t5 O) p8 H% 个人史Birthplace Occupation sexual history smoking N Y 4 % S6 l7 e; O* u; F
8、+ g) c3 B出生地 职业 冶游史 吸烟 无 有about years average pieces per day ceased for years ) z c! 2 C9 h( 0 c约 年 平均 支/ 日 戒烟 年* b0 V6 / t- z L% a5 Ialcohol intake N occasional frequent about years - P% x M4 u w1 S# X1 c. x嗜酒 无 偶有 经常 约为 年 1 U# ( f+ i; Q7 laverage ml per day others 平均 ml/日 其他 ) h- Y4 x. U( DMarital
9、 history:婚姻史：, 0 t( o, A, 8 g3 q+ lMarrying age companions state of health: x5 z. E8 i/ X) W5 M! ?- Q* / t结婚年龄 配偶健康状况 6 d9 R1 x5 p9 d# |1 |Menorrhea and Childbearing:7 ?) X E初潮 每次持续时间 末次月经时间(age of menopause)绝经年龄. G$ 0 5 x; I+ ?“ tAmount of flow: little normal large menstrual pain: N Y 经量 少 正常 多 痛经
10、无 有cycle: regular irregular pregnancy times natural labor/ ?1 F% D1 t8 u9 t( S7 J+ q“ s) q经期 规则 不规则 妊娠 次 顺产times abortions times premature delivery times $ b0 E4 k7 B, u胎 流产 胎 早产 胎 Z _/ h. _* K8 t) w B! D1 Hstillbirths times difficult labor and its condition6 p0 y, q“ B6 z, W9 J死产 胎 难产及病情% w U9 : f)
11、 V% Familly history (pay attention to the congenital diseases and N5 x# u% Y- F _4 ?communicable diseases and communicable dieases related to the paitent! N* F; u- 3 c! / c( T2 w家族史 （注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病）3 L2 p4 s0 Z- _Father: still alive illness died cause of deaths mother: 父：健在 患病 已故 死因 母 still ali
12、ve illness died cause of death siblings: others:健在 患病 已故 死因 兄弟姐妹 子女其他8 + E( v2 e) e“ b4 A# Physical examination 体格检查 c/ _( P5 0 E+ F$ B5 O+ pVital signs 生命体征 : | P( f“ M0 W8 JTemperature 体温 4 z+ p( |/ # Y “ z, g3 D- b9 pulse 脉搏 /min 次/分 respiration 呼吸 /min 次/分 / X# + O( V. |; t0 y. q2 B.P 血压 mmHg% B
13、2 K) S+ W8 I! l( L6 XGeneral Appearance 一般状况:Development 发 育: ortho-sthenic type 正常 * Z3 h- t. N: + A$ v0 _ T“ l# pnormal 无病容 acute 急性 “ T, P9 u, Z: w6 chronic 慢性病容 3 D2 9 U; p/ h! t! N) Y$ Xothers 其他 ; i P5 M9 L7 P; yExpression 表情: natural 自知 % A0 j: p. n8 Y/ Z$ x1 g8 L) painful 痛苦 H+ M3 K! p) q“ 0
14、 _anxious 忧虑 . w T# n, I4 O2 F3 Y* G$ Gdreadful 恐惧 ) ? P) K2 G“ k# H/ b- i9 |$ Windifferent 淡漠 0 L f3 h2 ) A6 e B% n) A “ 9 k) 8 I步态 正常 不正常 6 d: I5 w; K6 c8 m7 IConciousness: aware somnolence confusion stupor coma a- u( f L* g! - L e, v9 J, u神志 清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 delirium coppperatio; well badly2 A5 R8
15、S L0 c谵妄 配合 检查 合作 不合作. F; M4 * z“ I, 2 H: D+ W( YMucocutaneous color: normal red pale cyaosis stainted “ d o# D+ D) _, t5 M. T I% r. z皮肤粘膜 色泽 无病容 潮红 苍白 紫绀 yellow pigmentation lesions:N Y (type and distribution); J+ n3 c; k, q ; 7 3 LSuperficial lymph nodes: non-swelling swelling(position and charact
16、eristics)“ L, R“ z! P. y* p0 i# F9 m全身淋巴结肿大 无肿大 肿大（部位及特征）3 Q/ M* U k1 H! z! |6 HHead : cranium : size : normal large small deformity: G% A( c- L$ F: x% + S Znormal hyperemia edema hemrrhage正常 充血 水肿 出血 2 n u. |3 Y+ q8 e0 Ieye ball: normal proptosis depression tremor - e8 o+ # m, G% * Z, z; p“ v眼球 正常
17、突出 凹陷 震颤 motion dysfunction(left right)运动障碍Sclera :normal yellow cornea : normal abnormal ( left right )巩膜 无黄染 有黄染 角膜 正常 异常 （左 右 ）5 W. R Z; G1 ?7 E t1 r2 Pupils: equal roundness same size unequal left cm瞳孔 等圆 等大 不等 左 cm reaction to light: normal delay (left right) disappear (left right) 对光反射 正常 迟钝（左
18、 右） 消失 （左 右）+ q: P/ Z* j. b1 Others:+ Q6 P: J7 y2 , L- E) d其他Ears: auricle :normal deformity fistula others (left right ) W/ o4 I2 G- n- w9 u耳 耳廓 正常 畸形 瘘管 其他 （左 右） y4 _3 U6 s+ 3 rexcretions of external auditory canal: N Y (left right feature)外耳道分泌物 无 有（左 右 性质）“ s7 Q h/ b0 n3 B乳突压痛 无 有 听力粗试障碍 无 有（左 右
19、）; O* 3 E: A3 C6 O2 S UNose: shape : normal: abnormal ( ) other abnormalities:N Y “ + D9 q% E7 o$ 1 _. u6 |鼻 外形 正常 异常 （ ） 其他异常 无 有Nosalala flap obsruction excretions nasal sinus tenderness: ( y5 l v- $ q# I5 O鼻翼扇动 鼻塞 分泌物 鼻旁窦压痛! t% : g4 Z ? R$ w/ K% q; O, N Y (position )无 有（部位）Mouth lips :red syanosi
20、s pale herpes fissure mucosa :normal口唇 红润 发绀 苍白 疱疹 皲裂 粘膜 正常) “ J+ D2 r4 Aabnormal ( pale petechia)异常 （苍白 出血点） . A% “ a1 r( H. X, s3 Opening of parotid gland duct: normal abnormal (swelling 腮腺导管开口 正常 异常 （肿胀 9 W) J* s- G7 Rsuppurative excretions)脓性分泌物）Tongue:normal abnormal (coverings tremor leaning t
21、o left or right) i2 S9 v, a( l7 Q“ s舌 正常 异常 （舌苔 伸舌震颤 向左、向右偏斜）Gums: normal swelling pus overflow hemorrhage pigments “ b6 e. i4 G7 u$ y, s牙龈 正常 肿胀 溢脓 出血 色素沉着lead line tooth:regular edentulous carious teeth铅线 牙列 齐 缺牙 | 龋齿 |) / + l0 q % o! n6 RTonsils: pharynx: voice: normal hoarse扁桃体 咽 声音 正常 嘶哑 2 T/ 5
22、 w/ ?5 M: T2 X$ M; y: eNeck:resistence:N Y carotid artery pulsation: normal increased 颈部 抵抗感 无 有 颈动脉搏动 正常 增强decreased (left right) jugular vein:normal distention 减弱 （ 左 右 ） 颈静脉 正常 充盈high distention trachea:middle deviation to (left right)4 A- o( z0 4 v1 怒张 气管 正中 偏移 （向左 向右）9 L“ u$ S* n; gHepatojugula
23、r reflux -) (+) thyroid: normal swelling degree 肝颈静脉回流征： （-）（+） 甲状腺 正常 肿大 度 Symmetry 对称Dominance in one side: spreading nodular:soft hard others :N Y 侧为主 弥漫性 结节性 质软 质硬 其他 无 有) J% t9 _6 m% L# G5 t) s(tenderness tremor bruits)（压痛 震颤 血管杂音）Chest topography:normal barrel chest pigeon chest funnel chest 胸
24、部 胸廓 正常 桶状胸 鸡胸 漏斗胸; t3 d“ t x9 q# 0 S* E: Y: y. Ubulging in the precordial region tenderness of sternum心前区膨隆 胸骨压痛“ y( Z- M7 L0 w# V9 jBreast: normal symmetrical abnormal : left right(gynecomastia # v7 a, j, s A+ L A( Y1 Rright( increased decreased)2 I7 |9 A; c5 x o1 r$ Q/ ?1 Q% o8 Z: O+ O V: kLower
25、borders:scapular line: right intercostal space, left ! V8 c( a: s O0 V# m H肺下界 肩胛线 右肋间 左 8 o) H+ O: R6 Q7 Z5 b. ?intercostal space Range of mobility: right cm , left cm 4 R3 S( V I5 g t“ d0 J肋间 移动度 右 cm， 左 cmDusculation: breath regular irregular听诊 呼吸 规整 不规整 3 F5 R. y$ |# J; 7 Breath sound: normal ab
26、normal( feature, position )呼吸音 正常 异常 （性质， 部位描写）Rale: N Y ：ronchi: sonorous sibilant3 t A4 l: j( m啰音：无 有： 干性 鼾音 哨笛音Moist rales: coarse medium fine rales crepitus湿性 大 中 小水泡音 捻发音Vocal conduction: normal abnormal: reduced increased(position)语音传导 正常 异常 减弱 增强 （部位）Plueral friction rubs: N Y (position)胸膜摩擦音
27、 无 有（部位）Heart 心 6 f0 e$ ?3 l7 ?* B“ s- WInspection:bulging in precordial region : N Y apex impulse: 视诊 心前区隆起 无 有 心尖搏动normal unseen increased diffusing position: normal 9 y0 p7 d$ C0 z6 B5 c. _, j正常 未 见 增强 弥散 心尖搏 动位置 正常- s8 H0 v! G+ T2 J9 x c# f: . Z. _ v; p+ z, KPalpation:apex impulse:normal increas
28、ed thrust unclear . m2 h) 1 R X, T9 S触诊 心尖搏动 正常 增强 抬举感 触不清4 L2 ( h( F lthrills :N Y (position period) percardial friction rubs:N Y震颤 无 有（部位 时期 ） 心包摩擦感 无 有Percussion:relative cardiac outline: normal shrink extant (right left )叩诊 相对浊音界 正常 缩小 扩大（右 左 ）; a+ g+ x1 Q6 - j2 sAusculation: heart rate bpm/min
29、rhythm(regular irregular5 X/ L* P 8 h Q8 p1 e) _6 I( e4 Cnormal protruding excretions others: N Y(venous distention of 正常凸出 分泌物 其他异常 无 有（腹壁静脉曲张abdoman purple striae surgical scars hernia)条纹 手术疤痕 疝）8 Z C- |5 : q- JPalpation: soft muscle tension position tenderness N Y 触诊 柔软 腹肌紧张 部位 压痛 无 有rebound tend
30、erness N Y fluidthtill N Y succussions plash N Y5 _+ Q! I, E3 n+ I$ o5 N反跳痛 无 有 液波震颤 无 有 振水音 无 有Mass N Y(position size) discription of feature liver:cant be 腹部包块 无 有（部位 大小） 特征描述 肝 未触及 # I6 r“ s% r4 7 V; W2 htouched can be touched :subcostal cm under xipfoid process可触及 肋下 厘米 剑突下 discription of featur
31、e gallbladder: cant be touched can be touched特征描述 胆囊 未触及 可触及 1 O* X, / j, a“ Ysize cm tenderness N Y Murphys sign spleen: cant be 大小 厘米 压痛 无 有 Murphy 征 脾 未触及 touched can be touched distance from costal margin cm可触及 肋下 厘米 5 Q7 “ hshifting dullness N Y tenderness in renal region N Y (right left )6 f7
32、K1 W g( 4 R9 5 |! # Tdisappear gurgling N Y vessal bruits N Y (position)消失 气过水声 无 有 血管杂音 无 有 （部位）6 E9 d a P% H! Y% 7 k“ u3 p生殖器 未查 正常 异常 肛门直肠 9 P; g$ m6 f) n0 pnot examined normal abnormal 未查 正常 异常 Spine and Extremities 脊柱四肢 Spine : normal deformities (lateral anterior posterior protruding)4 g6 X. w
33、1 p“ q T3 H% 脊柱 正常 畸形 （侧 前 后凸 ）! p9 v# w9 x“ ( e5 SSpinous process : tenderness pain while percussed ( position ) 棘突 压痛 叩痛 （部位）) U, v+ Z% ! O5 m) z: PMobility : normal restricted extremeties: normal abnormal * I, q( G$ q) d5 V- D移动度 正常 受限 四肢 正常 异常deformity swelling of joints joints stiffness 畸形 关节红肿
34、 关节强直 tenderness of muscles atrophy of muscles肌肉压痛 肌肉萎缩Venous distention of lower limbs (position and feature ) acropachy; P8 7 h9 d% a肌力 （ 级 ） 肢体瘫痪 无 有（左 右upper lower) biceps reflex left (normal) right (normal) J7 * K+ P5 J; 7 ?- h/ 上 下 ） 肱二头肌反射 左（正常） 右 （正常 ） knee jerk left (normal) right( normal)
35、achilles jerk left 膝健反射 左（正常） 右 （正常） 跟腱反射 左 1 w6 + E4 a- A1 L# g(normal) right ( normal ) : F3 x# m! n7 w! C7 e6 L正常 右 （正常）Hoffmanns dign left (+)(-) right(+)(-)Hoffmann 征 左（+）(-) 右（ +）（-）Babinskis sign left(+)（-） right(+)(-) # z: k5 x P! P“ Q3 LBabinski 左（+）（-） 右（+ ）（- ）) h0 o, R+ x n“ H5 N- GKernigs sign left(+)（- ）right(+)(-) others7 S0 O) T3 + A3 jKernig 征 左（+）（-） 右（+ ）（-） 其他Laboratory findings实验室及器械检查结果（The important laboratory examination .X-ray . ECG and other result areincluded） (重要的化验 、X 线、心电图及其他有关化验) Nunber of X-rayX 线片号Abstract病历摘要Diagnosis(impressions)“ W7 _“ b# F6 b3 P/ 入院诊断
