1、1一般耳鼻喉科檢查之操作技巧中山醫學大學臨床技能(OSCE)訓練 講師：莊俊義醫師 2006/4/2檢查是為了對病情有進一步的了解，而避免於檢查過程中造成病人的傷害是很重要的 (Always keep in mind : “No harm to patient !” )。因此操作技巧的正確與熟練是每位初學者所要下工夫努力的。在說明耳鼻喉常用器械的操作前，先向各位介紹一句很不錯的口訣，可以用來提醒初學者在操作耳鼻喉科器械時應該要注意的技巧：握筆手 蓮花指；合著進去 打開出來握筆手：操作喉頭鏡(laryngoscopic mirror)及後鼻鏡(postnasal mirror)時，用拇指、食指和
2、中指夾著柄部，如同握筆寫字的姿勢一般，這樣的拿法較不會擋住操作者注視目標物的視線。蓮花指：操作器械時，伸出食指或小指貼在病人的鼻翼、臉頰或下巴等部位上，可利於穩定手及器械；伸出食指或小指的手勢宛如蓮花手印一般。合著進去 打開出來：操作鼻鏡(nasal speculum)時，鼻鏡嘴端要以閉合狀態插入鼻孔，要以打開狀態退出鼻孔，如此才不會搓傷鼻子或夾到鼻毛。頭鏡使用法1. 光源要放在病人右肩的後上方，直射的光線往往會引起燙傷，所以不使用。2. 連接反射鏡和額帶的零件，不要放置成垂直而應該要成水平，反射鏡和眼睛間要有段距離，才容易觀察。(圖 l)3. 對於初學者，建議先閉起右眼來練習，很快便能學會。
3、4. 將反射鏡中央的小孔放在左眼瞳孔的正前方，用左眼透過反射鏡中央的小孔注視要觀察的目標物。5. 上下左右調整反射鏡的鏡面，使反射光能照亮目標物。6. 張開原先閉起來的右眼，用雙眼同時注視目標物。7. 反射鏡的焦距大約是 17 到 20 公分，所以試著前後移動你(檢查者)頭的位置，要使反射光在目標物上能聚成一明亮小點，以達到最佳的聚光效果。2電源式頭燈使用法1. 戴上電源式頭燈(圖 2)時，燈要放在眉間的中央。2. 插上電源，打開位於額帶後方的電源開關。3. 調整頭燈的的方向使光線能照亮目標物。4. 檢查完畢後關閉電源開關。圖 2電檢耳鏡檢查1. 先讓病人坐在椅子上，使病人的頭轉到檢查耳的對側
4、，用右手拿電檢耳鏡，轉開電源開關。2. 要觀察左耳時，就用左手的無名指和小指貼在耳珠前面，使左手得以固定；然後再用中指和食指夾住耳郭而往後上方拉，尤其食指的尖端要放進耳甲舟把”對耳輪 ”往上推(圖 3)，再將耳鏡小心地插入外耳道內。3. 要觀察右耳時，先用左大拇指及食指將耳郭往後上方拉，使耳鏡的軸和外耳道軸一致，再將電檢耳鏡一樣小心地插入外耳道內。(圖4)4. 耳鏡如果插得太深，尖端就會碰到骨部外耳道而引起疼痛。5. 按壓附於耳鏡上的橡皮球(圖4-1)可以對鼓膜吹氣施壓，以檢查鼓膜的活動性。6. 觀察的要點：l)有沒有耳漏( 膿汁)，份量，性狀 4)有沒有穿孔、位置、形狀、大小2)鼓膜的色調，
5、腫脹，凹陷 5)其他(外耳道的狀況等)3)短突，槌骨柄，光反射的狀態圖 4, 4-13判斷鼓膜 11 項項目 正常 異常1. 顏色 桃灰白珍珠白紅色.火紅.白色沉積. 或依中耳變化而改變2. 形狀 漏斗狀圓錐狀後縮.塌陷或鼓出3. 透明 半透明膜 暗晦.更透明或白色不透光4. 聽小骨 錘骨柄約佔 1/2側突不明顯.側突及錘骨皺摺突出錘骨柄變短5. 中耳影像 中耳構造隱約可見 消失.更清楚.依膜的透明度及中耳變化決定6. 可動性 活動良好 過動或不及7. 血管 不明顯 明顯8. 中耳積液 無 中耳有氣泡.顏色改變9. 破孔 無 中央型.周邊型上鼓室型10.分泌物 無 有顏色.味道.肉芽組織11.
6、光反射 呈三角形 可能消失或改變. 正常鼓膜4前鼻鏡檢查1. 鼻鏡要用左手拿。將鼻鏡向下地放在左手掌上，使嘴端碰到食指的末節，而左把柄會碰到手掌的掌紋，拇指則貼著鼻鏡的支點(螺絲)。(圖5)2. 握的時候要放輕，以中指及無名指藉者壓放鼻鏡的右把柄來控制鼻鏡嘴端的打開與閉合。3. 讓病人坐在椅子上，把鼻鏡嘴端合著狀態插入病人的鼻孔，然後才把鼻翼往上推，再打開鼻鏡嘴端將鼻孔撐開來觀察。4. 鼻鏡頂多只能插到鼻前庭，不可插得太深，否則鼻鏡的尖端碰到黏膜，病人會感覺疼痛。5. 將左手食指靠在病人鼻翼上，再伸出左小指貼在病人的臉頰上，如此便可以穩定左手及鼻鏡，將鼻鏡固定於病人鼻孔上。 6. 鼻鏡嘴端要以
7、打開狀態退出鼻孔，如此才不會搓傷鼻子或夾到鼻毛。7. 視診包括2個順位：(圖6)第 l 順位：水平前視，檢查下鼻甲、鼻底、鼻中隔前下部第 2 順位：讓病人的頭向後屈約 30 度，或檢查者自己將眼睛的位置放低，從下方來看病人的鼻腔，此時可視診中鼻甲、中鼻道、嗅裂 8. 觀察的要點：l)下鼻甲的色調，有沒有腫脹。2)鼻中隔的彎曲，Kisselbach 部位的狀態。3)總鼻道的膿汁，有沒有腫瘤。4)中鼻道有沒有閉塞，有沒有膿汁，側壁的腫脹，有沒有腫瘤、息肉。5)嗅裂的情況，有沒有閉塞。圖 5圖 65口腔，口咽的檢查A.口 腔：1. 利用壓舌板將嘴唇向四方壓開，再來觀察口腔的前庭。2. 接著就請病人把
8、口張大，以便觀察病人的舌頭(背面、腹面及舌緣)。圖73. 接著再觀察對著臉頰的上面第二大臼齒的耳下腺開口部位，及舌下部的顎下腺開口。如果有必要，就從外部對著唾液腺按摩，以便觀察是否有唾液從開口部位流出。同時，還要比較左右側。B.口 咽：1. 利用壓舌板壓住舌頭前面2/3以便來觀察，勿超過前 2/3以免引起gag reflex。2. 用左手貼在病人的下巴，右手拿著壓舌板，配合左手來固定(圓8)；或是以左手第3,4,5指握住 L 型壓舌板的柄部，食指伸直貼在病人的下巴來穩定壓舌板。也可拿直形壓舌板，用拇指、食指和中指夾著柄部，小指貼在病人下巴以穩定壓舌板 (圖9) 。3. 觀察的要點：1)口腔 (
9、lip, buccal mucosa, alveolar ridge, retromolar trigone, hard palate, anterior 2/3 of tongue, floor of mouth )的形態、色調，有沒有潰瘍、腫瘤。2)口咽 (soft palate, uvula, tonsil, tonsillar fossa, tonsillar pilla, base of tongue, pharyngeal wall) 的形態、色調，有沒有潰瘍、腫瘤。3)請病人發出啊的聾音，以便於檢查軟腭上舉(機能)的狀況圖8圖76後鼻鏡檢查 1. 先讓病人坐在椅子上，請病人彎起上
10、半身，再使他的下巴向前挺出，並同時把口張開。(圖9)2. 用右手拿後鼻鏡(Postnasal mirror)，拇指、食指和中指夾著柄中間的螺絲，鏡子和螺絲的距離要調整成約10cm；先用酒精燈加熱鏡面，才不會因呼出的氣而蒙上一層霧氣。但要注意不要過分加熱，可把鏡子背面放在手背上試試看就知道了。3. 再用左手拿壓舌板，壓著病人舌頭前2/3的部位，如此一來，便可以清楚地看到口咽。然,後右手拿加熱過的後鼻鏡，靜靜地伸入口咽，延著懸雍垂的側面而繞到後方，以便照到鼻咽。4. 請病人做鼻子呼吸的動作可以使軟腭抬高，以利清楚地看到鼻咽部。5. 先確認鼻中膈後端，再以鼻中膈後端為基準，來看其他各部位，如此才能做
11、綜合的判斷。6. 下鼻道部是看不到的；而上鼻甲則有時看得見，有時便看不見。7. 觀察的要點：l)中鼻道有沒有膿汁、腫瘤2)鼻咽部有沒有紅腫、潰瘍、腫瘤。3)左右歐氏管隆起，歐氏管開口的狀態。圖97間接喉頭鏡檢查1. 讓病人坐在椅子上，使病人的上半身向前傾不要靠椅背，並將下巴挺出，請病人張開口，將舌頭伸出。2. 用右手拿喉頭鏡 (laryngoscopic mirror)，以拇指、食指和中指夾著柄中間的螺絲，鏡子和螺絲的距離要調整成約10cm；先用酒精燈加熱鏡面，才不會因呼出的氣而蒙上一層霧氣。但要注意不要過分加熱，可把鏡子背面放在手背上試試看就知道了。3. 檢查者以左手用紗布將病人舌頭抓住，輕
12、輕地拉出，再將右手的喉頭鏡放入口內，然後再用右手的無名指和小指貼在病人的臉頰，以固定喉頭鏡的位置。4. 同時，用鏡子將懸雍垂往上壓，這樣便可以看到喉頸了。(圖 10)5. 請病人發出 /i /或 / 的聾音，病人的會厭軟骨便可以往上提高，使喉頭內腔及聲帶可以看得清楚。6. 觀察的要點：l)聾帶的色調，有沒有腫脹、腫瘤2)左右聲帶的運動性，尤其是左右的差異3)會厭軟骨，披裂部，假聲帶，聲門下腔(圖 11)的色調，有沒有腫脹、腫瘤。4)梨形窩的狀況，唾液有無停滯的現象，尤其是左右的差異。圖10圖 11Reference: 1.小耳鼻咽喉科書 廣戶幾一郎著 楊怡和譯2.Otolaryngology-Head And Neck Surgery DeWeese3.Otorhinolaryngology-Head And Neck Surgery Ballenger 15th edition34.鼓膜的檢查 徐銘燦 中耳醫誌 2000;35;174-181
