1、中国医疗体制改革中的问题与对策作者：杨青 来源： 财经界September，2007 浏览次数：532 文字大小：【大】 【中】 【小】关键字：中国医疗体制改革医疗体制改革不仅仅是人们关注的社会话题,更是各专家学者讨论的学术热点。既然要讨论改革,那么就必须找出问题,只有明确了问题,才能确定改革的方向及思路。多年来,关于医疗体制问题研究的文章已经非常多,讨论也很深入。研究者们普遍认为中国医疗体制问题主要表现为“看病贵” 、 “看病难”,而这两大病象又集中说明了三大问题:医疗保障制度不健全、医疗资源配置不合理、医疗费用上涨急剧。 “看病难、看病贵”问题已经成为一个受到社会广泛关注的焦点问题。 “看
2、病难、看病贵”是我国城乡居民认为最突出的社会问题。中国医疗卫生体制的改革正处在十字路口。20多年来的医疗体制改革是不成功的,这集中体现为医疗费用的超常快速增长、医疗费用负担不公平、低收入人群医疗可及性下降、医疗服务水平改善幅度有限等等。尽管人们对这些现象的存在没有多大争议,但对改革失败的原因却众说纷纭。一、 中国医疗体制改革面临的问题我国医疗体制改革的主要问题归结起来体现在以下三个方面：（1）医疗保障制度不健全。目前我国65%的城乡居民在寻求医疗服务时必须完全依赖自费，有65.7%的人没有任何形式的医疗保险,无论是公家出的社会的医保也好,商业保险也好,什么都没有，有25%的城乡居民因为无力支付
3、医疗费用而放弃医疗。由于没有医疗保险,2003年,我国城乡居民两周患病率为14.3%,但就诊率却只有13.4%；城乡居民两周患病未及时就诊的比例接近五成,达49%。卫生部部长高强在报告中也指出:2005年,医疗保险覆盖的城镇职工数为 1.3亿,再加上5000万享受公费医疗的公务员和事业单位职工,只有不到两亿的城镇居民有医疗保障。在农村地区,参加新型合作医疗的人口达到1.7亿,不到8亿农民的四分之一,而且保障能力非常有限,每个人只有30元钱。所以说,社会化医疗保障覆盖面窄,人人享有初级医疗保健的目标尚未完全实现。（2）医疗资源配置不合理。医疗保障的低覆盖率,首先也就损害了医疗体制的公平性。而这种
4、公平性差又主要体现在三个方面: 一是筹资公平性；二是城乡社会医疗保障的覆盖人口只占少数且范围不断缩小；三是卫生服务利用的文章编号：1009 2781（2007）09 004902公平性差。国务院发展研究中心课题组在其报告中也指出:在公平性方面,不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度,由于收入差距的扩大而严重地两极分化。富裕社会成员的医疗卫生需求可以得到充分的满足,多数社会成员(包括相当多农村人口以及部分城市居民)的医疗卫生需求,出于经济原因很难得到满足,贫困阶层则连最基本的医疗卫生服务都享受不到。世界卫生组织2000年的报告,中国卫生系统的绩效被列为全球192个国家的第144位,卫生筹资的公
5、平性被列为全球倒数第4位。（3）医疗费用急剧上涨,国民总体健康水平改善速度减缓。医院业务收入迅速增加,医院硬件建设和技术水平快速提高,带给我们的是医疗卫生费用的过快增长。在全国卫生总费用的支出当中,用于医疗费用支出的比重从上世纪80年代至今,一直高居80%以上,造成疾病预防、公共卫生服务等环节则因资金、人才的缺乏而机构萎缩。据卫生部统计数据显示,近8年来,全国人均门诊和住院费用平均每年分别增长13%和11%,大大高于人均收入增长幅度。这与医院的利益驱导密切相关,也与政府医疗政策执行偏差相互关联,致使医疗机构重医疗轻预防,在诊断中过度用药、过度检查。综上所述，我国医疗体制改革面临的症结在于医疗保
6、障制度不健全、医疗资源配置不合理、医疗费用上涨急剧三个方面。接着本文将针对性提出解决的对策。二、 基于问题的医疗体制改革对策针对我国医疗体制改革存在的三个方面主要问题，本文提出了以下针对性改革措施：（1） 建立涵盖城乡的医疗保障制度。无论在发达国家还是在发展中国家,社区医疗保险模式仅仅扮演补充性的角色。商业性医疗保险的兴起,为医疗保障制度的建立提供了一种新的选择。但是,同自愿性的社区医疗保险一样,商业性医疗保险的困难在于应付“逆向选择”难题。保险公司为了盈利,往往在风险规避上想尽办法,尽可能把医疗风险高的人群排除在外,从而使社区医疗保险所面临的单向逆向选择变成了双向逆向选择。由于逆向选择的普遍
7、存在,商业医疗保险的发展受到很大的限制,不可能普遍覆盖所有人群。要取代自费模式,离不开国家的介入。国家介入的方式有多种:强制民众储蓄；直接经办医疗保险,在自愿基础上鼓励民众参加或者强制民众参加；强制所有公民加入民间兴办的医疗保险,同时强制民间保险机构以一种大体一致的服务包接纳所有申请者；直接从一般税收中出资。强制性医疗储蓄的出现可以帮助所有人实现医疗费用风险在其健康与生病时期分摊,但是由于这一制度缺乏在健康人群与生病者之间分散风险的机制以及完全缺乏再分配机制,无论是从风险分担还是从公平的角度来看,都不能令人满意,因此其适用范围不太广泛。国家也可以通过建立自愿性的医疗保险制度,为国民提供医疗保障
8、。一般而言,国家必须为参保者提供补贴以保持参保费用低廉,而且必须是非营利性,否则便同商业性医疗保险无异而缺乏吸引力。中国改革前的合作医疗属于社区医疗保险,而近来的新型合作医疗已经由县政府接手,成为一种国家兴办并且给予补贴的、自愿性、非营利性的医疗保险。公共救助模式,也就是医疗救助模式,仅仅覆盖贫穷者,虽有助于增进公平,但在分散风险性方面无所作为,在医疗保障体系中充其量只能成为必要的补充。由于美国以商业保险为主、社会保险为辅,因此医疗救助(Medicaid)就成为其医疗保障体系中重要的一环。直到社会医疗保险的兴起,以强制性保险取代了自愿性保险,医疗保障制度的抗风险性和公平性才得到极大的增强。比社
9、会医疗保险模式更进一步,则是公费医疗体制,亦即全体国民无论贫富,均可获得近乎免费的医疗服务。（2） 运用经济管理手段实现医疗资源合理配置。我国基本国情还将长期处于社会主义初级阶段，对医疗卫生机构到底是公益性、福利性，还是市场化、企业化的性质，一直处于争议之中，笔者认为，可以各取所需。对于那些在市场经济浪潮中先富起来的一部分人来说，他们有能力、有权利享受“高档”的医疗服务。对于这部分群体的医疗服务可以让合资医院、民营医院等盈利性医院去承担。而对于占人口80%以上的农民及城镇普通民众来说，他们需要的是方便、快捷、又好又省地看好病，他们不需要奢华的诊室和富丽的病房，不需要面面俱到的高档检测，政府有责
10、任还他们一个实惠有序的就医环境。在短期内，政府的经济投入还不可能完全满足医疗市场的多层次需求，最科学的办法是，最大限度地利用好现有的医疗资源（包括人，财，物等资源） ，迅速调整目前高、尖、精的医疗设备和资深专家都普遍集中在城市大医院而形成的城市大医院医疗资源过、医疗设备利用不充分、专业技术人员拥挤浪费的布局，在政府统一调控下，有目标、有重点地调整医疗资源布局，应自上而下地建立起层次分明的医疗网络。省级大医院宜以攻克重大疑难疾病为目标，在高级医疗设备上有所专攻，集中一个专业投大、投强，投全，避免大医院之间盲目攀全、攀洋、攀新所造成的重复建设、资源浪费现象。市县级医院宜以攻克大病为目标，只需投入能
11、满足临床需求的设备即可，完全不必要花巨资去进技术前沿的大设备。城市社区及乡镇基层医院宜以攻克常见病、多发病为主，只需一般设备即可。省、市县、乡镇三级医院之间，宜以区域就近为前提，建立起医疗互助绿色通道，请专家会诊或向上转送危重病人，宜尽可能舍弃一切繁琐手续，营造层层机构有所专攻，以使人尽其才，物尽其用。（3） 多重手段及多方主体合作以抑制医疗费用过快上涨。医疗费用上涨过快是多种因素形成的。虽然有体制、机制、医药购销、医院内“大处方”和不必要的或重复的、昂贵的理化检查、过度医疗等因素的综合影响,但其中最关键的因素是政府的调控、制约责任。因为费用上限的界定大都是政府物价部门的责任。医疗费用的上涨幅
12、度大于城市人均收入的增长幅度,必然导致中低收入阶层看不起病。另外,医药购销中间环节过多,但药品层层剥皮,价格一路上扬,完全靠市场调节也解决不了问题,必须政府参与解决,以减少中间环节的非技术性剥皮,使患者用到价格与技术含量相符的药品。调整医院评价指标。近十几年来,医院的成绩往往与经济效益挂钩,评先进医院、百佳医院也往往看医院营业额多少,多数先进医院、百佳医院与经济收入有关,医院在做自我介绍或宣传时,也往往以经济收入作为主要的一个标志。这里,我们并不否认一般情况下,经济效益好,往往代表患者多、医术高、信誉佳。但过份强调或突出这一指标,会带来相互攀比,一味追求经济效益的后果,往往会忽略其他方面的建设
13、。而医院管理者在追求经济效益与追求“以人为本” 、 “以病人为中心”在实践中很可能是顾此失彼。多年来的实践也证明了“以人为本”和“以病人为中心”大多停留在口号上,而实践操作层面上明显不足。因此，国家、医院、城乡居民建立长效合作机制实现医疗费用在合理区间适度变动，达到优化医疗体制目的。参考文献：1李丽,郭圣耀 .中国医疗体制改革的市场化研究J当代经理人(中旬刊),2006,(21).2刘霖.医疗市场化与政府角色J福建论坛( 人文社会科学版),2007,(02)3余绪鹏,冷火萍 .近年来中国医疗体制问题研究综述J重庆工商大学学报(西部论坛),2007,(01)4顾昕.全球性医疗体制改革的大趋势J中国社会科学,2005,(06).5赵玉川,蒋烽 .我国卫生医疗体制改革的政策选择J经济研究参考,2002,(19).6范阳东,王小丽 ,谢玉红.我国医疗卫生体制改革问题与原因的再思考J.中国卫生事业管理，2006， （5）：295-297.7范阳东,王小丽 ,谢玉红.我国医疗卫生体制改革问题与原因的再思考J.中国卫生事业管理，2006， （5）：295-297.8顾昕、方黎明.自愿性与强制性之间:中国农村合作医疗的制度嵌入性与可持续性发展分析J.载社会学研究,2004(5)。
