1、第十章脊柱与四肢检查脊柱是支持体重，保持正常姿势的重要支柱，其与四肢共同参与各种运动。脊柱与四肢的病变包括形态与感觉的异常以及运动的受限。第一节脊柱检查脊柱的检查通常以视、触、叩诊相互结合，其主要内容包括脊柱的弯曲度、有无畸形、脊柱的活动度及有无压痛、叩击痛等。一、脊柱的棘突与椎体的定位(一)棘突定位（图 10-1、图 10-2）1.第 7 颈椎棘突是颈椎棘突最隆起的一个。当低头时，在项部下方正中线上最突出的一个(图 10-3)，能随摇头而左右摇动，而其下方的第 1 胸椎棘突则完全不动，可资区别。2.第 3 胸椎棘突与肩胛冈内侧端平齐。3.第 7 胸椎棘突与肩胛骨下角平齐。4.第 12 胸椎棘
2、突在第 12 肋肋角距后正中线 5 厘米处。5.第 4 腰椎棘突(或棘间)与髂嵴最高点平齐。6.第 5 腰椎棘突与髂结节平齐。为菱形窝的上点。肥胖者为一凹窝，为下背部正中沟的终点。7.第 2 骶椎棘突与髂后上棘平齐。为蛛网膜下腔的终点。8.第 3 骶椎棘突与髂后下棘平齐。9.骶尾关节在臀裂的上端。为菱形窝的下点。10.尾骨尖在肛门的后上方，正常有一凹窝。(二)椎体定位(以成年人立正姿势为标准)椎体的定位有两种方法：1.以棘突定椎体的位置颈椎、上位胸椎和腰椎的棘突与同位椎体平齐；中、下位胸椎棘突与下一位椎体的下缘平齐。(1)下胸部的棘突与下一个椎体的中部平齐；(2)腰椎棘突与同位椎体平齐。2.从
3、躯干前部体表标志定椎体位置(动画 10-1)：(1)下颌角平齐第 2 颈椎体；(2)舌骨平齐颈 34 椎间隙；(3)环状软骨平齐颈 6 椎体；(4)胸骨上切迹平齐胸 2 椎体；(5)剑突平齐胸 9 椎体；(6)季肋下缘平面与腰 3 椎体等高；(7)脐平齐腰 34 椎间隙。二、脊柱弯曲度(一)生理性弯曲正常人脊柱有四个前后方向的弯曲，即颈椎段稍向前凸、胸椎段稍向后凸、腰椎段明显向前凸、骶椎则明显向后凸，类似“S”形，称为生理性弯曲（图 10-4） 。正常人直立位时脊柱无侧弯。检查脊柱有无侧弯的方法是：检查者用手指沿脊椎的棘突尖以适当的压力从上往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血线，以此线为标准，
4、来观察脊柱有无侧弯。(二)病理性变形患者站立位，仔细查看是否有畸形，通常可见三种基本的畸形：1.脊柱后凸(kyphosis)指脊柱过度后弯，也称为驼背 (hunchback)。多发生于胸段脊柱。(1)小儿脊柱后凸多为佝偻病引起，其特点为坐位时胸段呈明显均匀性向后弯曲，仰卧位时弯曲可消失(图 10-5)。(2)脊柱结核多在青少年时期发病，病变常在胸椎下段。早期仅见其局部棘突稍隆起，如纽扣样；以后逐渐变大隆起，形成成角畸形，如“驼峰”样隆起。坐位时为了减轻对患椎的压痛，常以两手支撑躯干；行走或站立位时，也呈尽量仰头和躯干后倾的姿态(图 10-6)。(3)青少年胸腰段均匀后凸畸形可为发育期姿势不良或
5、患脊椎骨软骨炎的结果( 图 10-7)。(4)成年人胸段成弧形(或弓形 )后凸见于类风湿性脊椎炎，常有脊柱强直固定，仰卧位时脊柱也不能伸平。(5)老年人脊柱后凸多发生在胸段上半部，其躯干多稍前倾，头前伸，肩前移，为骨质退行性变，胸椎椎体被压缩造成。(6)外伤致脊椎骨折后造成脊柱后凸可发生于任何年龄组。2.脊柱前凸(lordosis)指脊柱过度向前凸出性弯曲。多发生在腰椎部位。腰椎过分前凸畸形，在站立位时观察最清楚。其上腹部明显向前鼓出，臀部明显后凸，骨盆倾斜度增大；如其背部与臀部靠墙，则可看出其腰椎后方与墙壁之间的空隙加大(图 10-8)。可见于：(1)因脊髓灰质炎等背肌无力、第五腰椎向前滑脱
6、、佝偻病、进行性营养不良、过分肥胖等；(2)因腹部过重，如妊娠后期、大量腹水、腹腔巨大肿瘤等引起的代偿性前凸；(3)髋关节后脱位、髋外翻、髋关节结核后期、膝关节屈曲畸形、胸椎过分后凸畸形等引起的腰椎代偿性前凸。3.脊柱侧凸(scoliosis)指脊柱离开正中线向两侧偏曲。根据发生的部位不同可分为胸部侧弯、腰部侧弯和胸腰部联合侧弯(图 10-9)。(1)观察脊柱侧凸的方法有以下几种1)根据棘突线来观察病人站立，检查者用示指与中指在病人的棘突上从上向下快速压划，皮肤可见一条红线，可以此判断是否侧凸及侧凸的部位和方向。2)根据胸背部形态的改变来观察侧凸一侧的上背部抬高，胸廓饱满，骨盆降低；其对侧，上
7、背部与肩部降低，胸廓扁平，骨盆抬高。具体标志有：侧凸一侧的肩峰、腋后皱襞的最高点和肩胛骨下角等抬高；肩肱角(上臂与胸侧壁之间的夹角 )变小或消失;髂肋间隙变长，髂嵴、髂后上棘下降；腰部内凹曲线消失；腋前皱壁的最高点、乳头、乳房下缘等抬高，胸廓丰满。侧凸的对侧上述诸标志高低位置则相反,且其髂嵴上方有一深凹的皮肤皱褶(图 10-10)。3)垂线观测法用一长线，下系重锤，线上端按在枕外粗隆中点或颈 7 棘突，线的下段让其自然下坠，但要调整病人站立姿势，让此垂线正好对准臀裂。如棘突偏离此线，说明其侧凸，并可观察其侧突的类型、部位和程度(图 10-11)。(2)临床意义根据侧凸的性质分为姿势性和器质性两
8、种侧凸:1)姿势性侧凸(posturescoliosis)其特点是脊柱的弯曲度多不固定 (特别是早期)，改变体位可使侧凸得以纠正。如平卧或向前弯腰时脊柱侧凸可消失。姿势性侧凸的原因有：儿童发育期坐、立姿势经常不端正；一侧下肢明显短于另一侧；椎间盘脱出症；脊髓灰质炎后遗症等。2)器质性侧凸(organicscoliosis)其特点是改变体位不能使侧弯得到纠正。器质性侧凸的病因为:佝偻病；慢性胸膜增厚、胸膜粘连；肩部或胸廓的畸形等。三、脊柱压痛与叩击痛(一)脊柱压痛1.检查方法嘱病人取端坐位，身体稍向前倾。检查者以右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，若某一部位有压痛，则以第 7 颈椎棘突为
9、骨性标志，计数病变椎体位置(图 10-12)。2.结果判定正常情况下脊棘突及椎旁肌肉均无压痛。某部位压痛多示其相应的脊椎或肌肉有病变，如脊椎结核、椎间盘脱出、脊椎外伤或骨折等。若椎旁肌肉有压痛常为腰背肌纤维炎或劳损所致。(二)叩击痛1.检查方法，有两种：(1)直接叩击法检查者用手指或叩诊槌直接叩击各椎体的棘突。这主要用于胸椎与腰椎的确检查。(2)间接叩击法嘱病人取坐位，检查者将左手掌面置于病人头顶部，右手半握拳用小鱼际肌部位叩击左手背，观察病人有无疼痛( 图 10-13)。2.结果判定正常人脊椎无叩击痛。叩击痛阳性见于脊椎结核、脊椎骨折及椎间盘脱出等。叩击痛的部位多示病变所在。四、脊柱活动度正
10、常人脊柱有一定活动度，但各部位的活动范围明显不同。其特点为：颈椎段与腰椎段的活动范围最大；胸椎段活动范围较小；骶椎各节已融合成骨块状几乎无活动性；尾椎各节融合固定无活动性。(一)颈部活动度的检查1.检查方法病人取坐位或站立位，头居正中，两眼平视前方。依次下列动作的检查(图 10-14、动画10-2）：(1)屈曲检查者通过嘱病人用颏部去触胸前，从而估计颈椎的活动度，正常颈椎可屈曲约 45 度，这是患者主动活动的度数。(2)伸展检查者嘱患者尽量仰头，正常能后伸约 45 度。(3)侧屈嘱患者用右耳触碰右肩，左耳触碰左肩。正常两耳至同侧肩峰的距离相等，侧屈约为 45 度。事先要注意其两肩要等高，动作时
11、肩不可抬起。(4)旋转嘱受检者用颏部分别去接触左右肩，但不能抬高肩部去触颏部。正常的旋转每侧约 6080 度。2.临床意义脊柱颈椎段活动受限常见于：(1)颈部肌肉肌纤维炎及颈肌韧带劳损；(2)颈椎增生性关节炎；(3)结核或肿瘤浸润使颈椎骨质破坏；(4)颈椎外伤、骨折或关节脱位。(二)腰部活动度的检查1.检查方法(动画 10-3)嘱患者取标准的立正姿势，然后依次进行下列动作的检查。需注意，在运动中双足不准移动，双膝不可屈曲，骨盆不可左右旋转。(1)腰椎前屈(图 10-15）嘱患者弯腰并力图以手触地，记录屈曲度数，并注意脊柱的形态。正常情况下从直立位到屈曲约有 45 度活动度。(2)伸展(图 10
12、-15）嘱患者腰尽量向后弯曲，并在患者后面固定其两侧骨盆与髋关节，以检查其腰部伸展度。正常的伸展度约 35 度。(3)侧屈(图 10-16）检查者在患者后面固定其两侧骨盆与髋关节，嘱患者分别向左右侧弯腰，以检查脊柱向两边的活动度。正常情况下每侧活动度约为 30 度。(4)旋转(图 10-17）检查者象上述一样固定患者两侧骨盆与髋关节，嘱患者肩部分别向左右旋转，正常人躯干旋转度每侧约 45 度。躯干的旋转包括胸椎和腰椎活动。2.临床意义脊柱腰椎段活动受限，常见于：(1)腰肌肌纤维炎及腰肌韧带劳损；(2)腰椎增生性关节炎；(3)椎间盘脱出，可使腰椎段各方向的运动均受限；(4)结核或肿瘤使腰椎骨质破
13、坏；(5)腰椎骨折或脱位，多发生于外伤后。检查时应注意询问病史，观察局部有无肿胀或变形等。四肢及其关节的检查常运用视诊与触诊，两者相互配合。主要观察四肢及其关节的形态、肢体位置、活动度或运动情况等。一、形态异常(一)肢体的形态异常1.匙状甲(koilonychia)又称反甲，其特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面粗糙、干脆有条纹。病因：常为组织缺铁或某些氨基酸代谢紊乱所致的营养障碍。多见于缺铁性贫血、高原疾病，偶见于风湿热及甲癣等(图 10-18)。2.杵状指(趾) 手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵状膨大称为杵状指(acropachy)或鼓槌状指。其特点为末端指( 趾) 节明显增宽增厚，
14、指( 趾) 甲从根部到末端呈拱形隆起，使指( 趾)端背面的皮肤与指(趾)甲所构成的基底角等于或大于 180 度( 图 10-19)。(1)发生机制一般认为与肢体末端的慢性缺氧、代谢障碍及中毒性损害有关。认为以上因素可使肺及肝破坏还原型铁蛋白的能力减弱，加之缺氧使末梢毛细血管增生、扩张，致指(趾) 端血流丰富，造成末端软组织增生膨大，指(趾)甲隆起。(2)常见病因1)呼吸系统疾病如支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓胸、胸腔肿瘤及肺原性肥大性骨关节病等。2)某些心血管疾病如发绀型先天性心脏病、感染性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎等。3)营养障碍性疾病如吸收不良综合征，Crohn 病、溃疡性结肠炎、肝
15、硬化等。4)其他锁骨下动脉瘤可引起同侧的单侧杵状指。3.爪形手(clawhand)病人患手的拇指处于外展位，拇指末节指关节屈曲，食指伸直，小指与无名指的掌指关节过伸，指关节屈曲不能伸直，呈爪状畸形。掌骨间隙及小鱼际明显凹陷。手指不能并拢且小指不能外展。手稍向桡侧偏斜。此种手部姿态称为“爪形手” 。见于尺神经损伤、进行性肌萎缩、脊髓空洞症及麻风等(图 10-20)。4.扇形手(sectorhand)嘱病人伸出双手，检查者观察其外形，可见其手指粗短而宽大，手背厚而宽，皮肤皱纹多而深，指端圆钝，形如蒲扇，即为扇形手。本征仅见于肢端肥大症的病人(图 10-21)。5.猿形手(monkeypaw) 又称
16、“扁平手” 。正中神经麻痹的体征之一。病人手的两个横弓消失，大鱼际肌萎缩，掌心扁平，拇指伸直与其他手指在同一水平面上，且不能对掌，食指与中指常伸直不能弯曲，形如猿手。检查时还可见手背皮肤潮红或苍白，多汗或无汗，有时可见皮肤角化过度或皮肤变薄等。食指与中指的掌面感觉常减退。本征见于正中神经麻痹，其损伤可由肩关节脱位、肘关节外伤、肱骨或桡骨骨折、腕部穿通伤、上臂或前臂受压、腕管道中被滑膜炎、肿瘤或增厚的韧带压迫等所致(图 10-22)。6.膝内、外翻(图 10-23、图 10-24)正常人双脚并拢直立时，两膝及双踝均能靠拢，如双脚的内踝部靠拢时两膝部因双侧腿骨向外侧弯曲而呈“O ”形，称膝内翻 (
17、genuavarum)或“O ”形腿畸形。当两膝关节靠近时，两小腿斜向外方呈“X ”形弯曲，使两脚的内踝分离，称为膝外翻(genuavalgum)或“X”形腿畸形。膝内、外翻畸形可见于佝偻病和大骨节病等。7.足内、外翻(图 10-25、图 10-26)正常人当膝关节固定时，足掌可向内翻、外翻均达 35。若足掌部活动受限呈固定性内翻、内收畸形，称为足内翻。足掌部呈固定性外翻、外展，称为足外翻。足外翻或内翻畸形多见于先天性畸形及脊髓灰质炎后遗症。8.骨折与关节脱位骨折可使肢体缩短或变形，局部可有红肿、压痛。有时可触到骨擦感或听到骨擦音。关节脱位后可有肢体位置改变，关节活动受限，如伸屈、内翻、外展或
18、旋转功能发生障碍。9.平路足正常人直立时足跟与足掌前部及足趾部位平稳着地，而足底中部内侧应稍微离开地面。若足底变平，直立时足底中部内侧也能着地，称为平路足(flatfood)或平板脚，多为先天性异常。平路足者不能持久站立，并影响长途行走及行进速度(图 10-27、图 10-28)。10.肌肉萎缩某一肢体的部分或全部肌肉的体积缩小、松弛无力，为肌肉萎缩(muscleatrophy)现象（图 10-29） 。常见病因：脊髓灰质炎后遗症、偏瘫、周围神经损伤；双下肢的部分或全部肌肉萎缩多为多发性神经炎、横贯性脊髓炎，外伤性截瘫、进行性肌萎缩等。11.下肢静脉曲张多见于小腿，主要是下肢的浅静脉(大、小隐
19、静脉) 血液回流受阻所致。其特点为静脉如蚯蚓状怒张、弯曲，久立位者更明显，严重者有小腿肿胀感，局部皮肤颜色暗紫或有色素沉着，甚或形成溃疡经久不愈或遗留棕褐色瘢痕(图 10-30、图 10-31 和图 10-32)常见于从事站立性工作者或栓塞性静脉炎患者。12.水肿常见以下情况：(1)双侧肢体水肿可为压陷性水肿、非压陷性水肿1)压陷性水肿全身性水肿时双侧下肢水肿多较上肢明显，常为压陷性水肿（图 10-33、图 10-34） 。2)非压陷性水肿双下肢非压陷性水肿见于甲状腺功能减退症。(2)单侧肢体水肿多由于静脉血或淋巴液回流受阻所致。1)静脉回流受阻多见于血栓性静脉炎或静脉外部受压（图 10-35
20、） ，也可由于肢体瘫痪或神经营养不良所致。2)淋巴液回液受阻常见于丝虫病或其他原因所致的淋巴管阻塞，使淋巴管扩张、破裂，淋巴液外溢致纤维组织大量增生，皮肤增厚，指压无凹陷。称淋巴性水肿(lymphedema)或象皮肿(elephantedema)（图10-36、图 10-37） 。13.淋巴管炎表现为一红线，由感染灶向局部淋巴淋巴结蔓延所致。(二)关节的形态异常1.指关节形态异常常见病变如下：(1)梭形关节为指间关节增生、肿胀呈梭状畸形，为双侧对称病变。早期局部有红肿及疼痛,晚期明显强直、活动受限,手腕及手指向尺侧偏斜，见于类风湿性关节炎(图 10-38、图 10-39、图 10-40)。(2
21、)赫别登(Heberden)结节多见于指末节指关节两侧，24cm 大小，坚硬，无移动性，有压痛，发展缓慢，以后可致使指关节向一侧偏斜，但对指功能影响不大。此征可见于指骨性关节炎。痛风的结节与此类似( 图 10-41)。(3)其他老年性骨关节炎多发生于远端的指间关节，病变部位常有坚硬的结节，可使患指屈向一侧。同时常有其他关节病变。2.腕关节形态异常常见疾病如下：(1)腱鞘滑膜炎多发生在腕关节背面和掌面，关节部位呈结节状隆起，触之柔软，可有压痛，多影响关节活动。常由类风湿性关节炎或结核病变引起。(2)腱鞘囊肿多发生在腕关节背面或桡侧，为圆形无痛性隆起，触之坚韧，推之可沿肌腱的垂直方向稍微移动（图
22、10-42） 。(3)腱鞘纤维脂肪瘤多在腕关节背面，为圆形无痛性包块，触之柔软或柔韧，推动肌腱时可随之移动。(4)其他腕关节及其附近的软组织炎症、外伤与骨折等，均可使关节外形发生改变。3.膝关节形态异常常见疾病如下：(1)炎症膝关节如有两侧形态不对称，红、肿、热、痛或影响运动，多为炎症所致，见于风湿性关节炎发作期( 图 10-43)。(2)出血若受轻伤后引起关节的肌肉或皮下出血，关节增生、肿胀，见于血友病。(3)关节腔积液指关节腔内有过多液体积聚。其特点为关节周围明显肿胀，当膝关节屈曲成 90时，髌骨两侧的凹陷消失。触诊有浮动感并出现浮髌现象(floatingpatellaphenomenon
23、)。检查方法为(视频 10-1)：病人平卧位，患肢伸直放松。检查者左手拇指和其他手指分别固定在肿胀关节上方两侧并加压，右手的拇指和其他手指分别固定于关节下方两侧并加压，使关节腔内的积液不能上、下流动，然后用右手示指将髌骨连续向后方按压数次。当按压时有髌骨与股骨关节面的碰触感，松开时有髌骨随手浮起感，称为浮髌试验阳性。若为结核性膝关节腔积液时，由于结核病变破坏关节软骨，且滑膜有肉芽增生，髌骨与关节面相碰，有一种如同触及绒垫的柔软感。4.其他痛风时由于尿酸盐在关节附近的骨骼或滑膜腔、腱鞘中沉积，并能侵蚀、破坏骨质，使关节僵硬、肥大或畸形，亦可在关节周围形成结节样痛风结石，甚至使局部溃破形成瘘管经久
24、不愈。最常累及拇趾及跖趾关节，其次为踝、腕、膝、肘等关节(图 10-44)。二、四肢运动功能检查四肢的运动功能是在神经的协调下由肌肉、肌腱带动关节的活动来完成，其中任何一个环节受损害，都会引起运动功能障碍或异常运动。因此检查时应包括肌肉、关节和相关的神经功能，并识别其障碍以何为主。(一)检查方法1.观察日常的活动及步态：注意各种日常动作例如穿衣、解扣、脱袜、穿鞋、站立、坐下、下蹲、上床以及走路、跑步、跳跃等综合性运动，分析其有无异常。另外，步态的观察对下肢关节疾病的诊疗很有帮助。例如：(1)疼痛患者表现为保护性跛行。当患足落地后，迅速更换健足起步。患肢迈步小；健足迈步大。而且步态呈现急促不稳。
25、(2)下肢短缩一侧短缩超过 3cm 时，常以患足尖着地或弯曲健侧膝部而行走。(3)关节强直一侧膝关节直伸位强直时，引起健侧足跟的抬高或患侧骨盆的抬高，形成患肢向外绕半弧形前进。(4)足弓疾患患严重扁平足时，患足呈外翻位拖行。(5)先天性髋脱位表现为摇摆步态。(6)脊髓灰质炎引起的弛缓性步态股四头肌瘫痪时，患者以手扶按患侧膝前上方而行走。臀大肌瘫痪时，患者以手扶按患侧臀部挺腰位行走(图 10-45)。2.主动运动检查包括各个或各组肌肉的检查和各个关节活动范围的检查。(1)肌力检查(详见第十一章有关内容)(2)关节运动功能的检查正常各关节的运动方式及范围，可因部位而不同。而正常人又因年龄、性别、生
26、活方式及体力锻炼的程度而有不同。1)关节活动角度的测量测量方法一般有三种，最简单的是目测，比较准确的是用量角规测，更准确的是用 X 线照片测，但后者不常用。具体操作步骤如下：先确定相临的每一肢段的测量轴线，而且此轴线在活动时不变位。量角轨的轴线与关节轴线应一致或者正确地画投影线于后者。确定所测的运动平面，按常规可选额位、矢位及横位测量。让被检查者运动其关节，记录关节的活动角度，具体的方法有两种，一是中立位 0 度法：先确定每一关节的中立位，以中立位为 0 度来计算，中立位必须固定不动。例如肘关节直伸时为中立位 0 度，完全屈曲时可到 140 度。另一种是邻肢成角法：是以夹角的两个相邻肢段互相移
27、位时形成的角度计算。例如完全屈肘时前臂与上臂可成 40 度角，伸肘时可成 180 度角。2)各关节的正常活动范围(1)肩关节屈曲(上臂前举)可达 90；伸(上臂后伸) 可达 45；外展(肩关节固定)可达 90；内收时肘部可达前正中线；外旋约 30；内旋约 80。(2)肘关节只能作屈伸运动。握拳屈腕、屈肘时拇指可触及肩部；伸直可成 180，如超过 180即为肘关节过伸。(3)腕关节伸约 40，屈约 5060，外展约 15，内收约 30。(4)指关节各指关节可以伸直，屈指可握成拳。(5)髋关节屈曲时股前部与腹壁相贴；后伸可达 30；外展约 60；内收约 25；外旋与内旋各45。(6)膝关节屈曲时小
28、腿腓肠肌可与股后部相贴；伸直可达 180；膝关节在半屈位时，小腿可作小幅度旋转动作。(7)踝关节立位时足跖部与小腿成直角；背屈约 35；跖屈约 45；内翻各约 353.被动运动检查包括两组检查方式：(1)与主动运动同一方向的被动运动正常时被动运动范围应大于主动运动。一般病人应先检查其自动运动，后检查其被动运动，并记录对比其二者的范围相差度。以区别运动障碍系来自关节本身病变，还是神经肌肉瘫痪。例如关节强直时，主动及被动运动均有障碍；肌肉瘫痪时，主动运动不能，但被动运动可正常，甚至超过正常的范围。(2)非主动运动方向的被动运动包括各个关节的不同方式的特殊检查。例如屈髋 90 度时，沿股骨干纵轴方向
29、上推或下拉，以检查髋关节有无过多的上下活动，先天性髋关节脱位时此征常为阳性。(二)运动功能障碍的临床意义神经肌肉或关节的损害均可引起运动功能障碍。(1)神经肌肉组织的损害所致的运动异常可出现不同程度的随意运动障碍( 详见第十一章有关内容)。(2)关节运动异常常见的病因有：1)疼痛。2)肌肉痉挛及挛缩。3)关节囊及其周围组织的炎症、肥厚及粘连。4)关节积液关节内如有大量积液，虽可直接影响运动，但其运动限制多半由于并发的肌肉痉挛关节囊病变所致。5)骨或软骨的增生（图 10-54） 。6)痛风石（图 10-55） 。7)骨性关节强直患者关节完全不能运动。另外，关节活动时出现响声可为无症状的生理性关节
30、弹响。亦可因关节内病变，如膝关节半月板撕裂、关节软骨磨损、关节滑囊挤压、关节周围肌健或韧带的响声等。(一)椎间孔挤压试验(crushingtestofintervertebralforamen)又称“头顶加压试验” 、 “斯布灵试验” 。病人取坐位，头部微向一侧偏斜；检查者位于病人背后，将手按于其头顶部向下加压，若该侧上肢发生放射性疼痛，则为本试验阳性。阳性提示颈椎病存在(图 10-56)。(二)头顶加压试验(pressingtestofvertex)即“椎间孔挤压试验”(图 10-57)。(三)拉斯特征(Lustsign)病人取自由体位，检查者观察其体姿，见其常用手托着下颏或头部，使头部保持
31、于向前微倾姿势，即为此征阳性。本征主要见于颈椎结核(图 10-58)。(四)杜加斯征(Dugassign)又称“肩内收试验” 、 “搭肩试验” 、 “杜加斯试验” 。肩关节脱位的主要检查方法之一。病人屈曲患侧肘关节，手掌搭于对侧肩部，若该肘关节内侧不能贴于胸壁，则为阳性。病人屈曲患侧肘关节，并使其同侧紧贴于胸壁上，若患侧手掌触不到对侧肩部，亦为阳性。本征阳性可诊断肩关节脱位(图 10-59)。梳头试验(testofcombing)嘱病人用患侧上肢作梳头动作，若上肢肩部出现疼痛、运动障碍或不能运动，即为本试验阳性。阳性提示肩关节活动受限，可见于肩关节脱位、肱骨外科颈骨折、肩关节周围炎、肱二头肌长
32、头腱鞘炎、肩关节韧带撕裂、肩关节囊粘连、三角肌下滑囊炎、臂丛神经麻痹、腋神经麻痹、乳腺癌根治术后、脑部疾病或外伤以及颈部外伤性高位截瘫等(图 10-60)。方肩(squareshoulder)又称“平坦肩” 。肩关节及其肌肉病变的体征之一。嘱病人脱去上衣，两上肢自然下垂。检查者从其正面或后面观察肩的外部形态，见其肩部失去正常圆形膨隆的外观，而如削平成直角，则为方肩。本征可见于肩关节脱位及肩肌萎缩( 图 10-61)。肩关节外展试验(abductiontestofshoulderjoint)嘱病人脱去上衣，取站立位，一侧上肢做缓慢外展至上举活动，若在某一角度出现疼痛或疼痛加重，则为本试验阳性。阳
33、性表示肩关节及其周围组织有病变，多见于肩关节脱位或骨折、肩关节炎、肩关节粘连、三角肌损伤或三角肌下滑囊炎、冈上肌损伤或冈上肌腱炎以及锁骨骨折。本试验阴性表示病人肩部痛系内脏疾病反射痛(图 10-62)。三角试验(triangletest) 病人取端坐位，检查者仔细触膜其肩峰、肱骨大结节、喙突，并观测三者的相对位置。正常时这三个骨性突起形成等腰三角形，若发现该三角形的形状发生改变，则为三角试验阳性。阳性可见于肩关节脱位、肱骨外科颈骨折、肩峰骨折和喙突撕脱性骨折(图 10-63)。科德曼征(Codmansign)又称“肩部压痛” 。病人坐位，检查者站于其背后，一手握住其肘部，旋转肱骨和肩关节；同时
34、，另一手放在病人肩上，拇指在后，四指在前，用食指在肩峰下方前后依次触摸按压，若在某处出现压痛点，则为本征阳性。常见于肩周炎、冈上肌损伤、冈下肌或小圆肌的损伤或肌腱断裂、肩胛下肌损伤以及肱二头肌腱鞘炎(图 10-64)。翼状肩胛(wingedscapula)病人站立位，两臂自然下垂。如见其一侧或两侧肩胛骨的脊柱缘和下角明显翘起，不能平伏于胸壁上，状似鸟翼，即为翼状肩胛。此畸形在两臂前推时最为显著。如嘱病人面向墙壁站立，两上肢平伸向前，或两手掌抵触墙壁并用力向前推时，肩胛骨呈翼状竖起更明显。本征可见于前锯肌无力或瘫痪、进行性肌营养不良和进行性肌萎缩( 图 10-65)。(十一)高位肩胛骨(high
35、scapula)又称“肩胛抬高畸形” 、 “斯拨浪沟畸形” 。为肩胛骨畸形体征。嘱病人脱去上衣，取立正位，检查者从其背侧观察两肩部形态，若一侧(或双侧) 肩胛骨短小、位置明显升高、肩胛胸壁运动受限，即为高位肩胛骨。本征提示肩胛骨先天性畸形，多为单侧。若为双侧应注意伴有的先天性脊柱畸形(图 10-66)。(十二)臂丛神经拉伸试验(drawingtestofbrachialplexus)又称“牵拉神经试验” 、 “拉塞格试验” 。嘱病人取坐位，颈部屈曲。检查者一手放于其患侧头部，另一手握住其患侧腕部，两手同时向相反方向推拉，若上肢感到麻木并有放射痛，则为本试验阳性。阳性表示颈肩部痛是由于臂丛神经病
36、变累及而引起的，主要见于累及臂丛神经的疾患，如颈椎损伤、颈椎结核、化脓性疾患、先天性畸形、肿瘤压迫或侵及臂丛、强直性脊椎炎、颈椎间盘突出症、颈椎病及手术损伤等( 图 10-67)。(十三)伸肌紧张试验(tensiontestofextensormuscle)嘱病人屈腕、屈指。检查者一手压于其各手指的背侧做对抗，同时让病人强力伸腕、伸指。此时，若其外上髁处疼痛，则为本试验阳性。阳性是肱骨外上髁炎的特有征象(图 10-68)。(十四)屈肌紧张试验(tensiontestofflexor)嘱病人伸肘、屈腕、握拳，手背贴在检查桌上。检查者手压于其拳之掌面，与其屈腕动作相对抗，使其前臂屈肌群更为紧张收缩
37、。若肱骨内上髁处发生疼痛，则为本试验阳性。阳性是肱骨内上髁炎的特有征象( 图 10-69)。(十五)雅加森征(Yargasonsign)又称“肱二头肌长头紧张试验” 。嘱病人屈曲肘关节，并同时使前臂外旋，若肱骨结节间沟处疼痛，则为雅加森征阳性。本征阳性是肱二头肌长头肌腱腱鞘炎的特异征象(图 10-70)。(十六)肘直线(straightlineofelbow)又称“修特线” 。让病人伸直肘关节，检查者触摸其鹰嘴及肱骨内、外上髁三个骨性突起。正常人的三个骨性突起在伸肘时为一直线，检查时应注意直线关系是否破坏。肘直线关系被破坏可见于肱骨髁部骨折、鹰嘴骨折移位和肘关节后脱位(图 10-71)。(十七
38、)伸肘试验(testofelbowextension)病人坐位或站立，一侧臂上举，手掌放在头顶上，然后让其作主动伸肘动作。若病人不能主动伸肘，或伸肘时可引起该臂疼痛(拜克尔 Bikbls 征)，即为试验阳性。本试验阳性可见于肘关节后脱位、鹰嘴骨折及桡骨小头半脱位等，还可见于臂丛神经炎、脑膜炎和进行性营养不良症等(图 10-72)。(十八)肘内翻与肘外翻(cubitusvarusandcubitusvalgus)嘱病人脱去上衣，取站立位，肘关节伸直自然下垂。检查者测量其提物角(正常人肘关节完全伸直后，上臂与前臂的轴线所成的角度，称为提物角或称提携角)，正常为 170。若小于 170者，为外翻；若
39、大于此角度，则为内翻。肘内翻可见于肱骨髁上骨折复位不良。肘外翻多见于肱骨骺离骨折复位不佳及生长发育过程中的畸形(图 10-73)。(十九)肘后三角失常(abnormalityofposteriorcubitartriangle)又称“肘三角失常” 、 “修特三角失常” 。嘱病人取站立位，肘关节屈曲 90 度。检查者沿尺骨嵴由下而上触知鹰嘴，然后触摸到肱骨内、外上髁。这三个骨性突起在正常人体组成一等腰三角形，即肘后三角。检查时若发现肘后三角失去等腰三角形的关系，即为肘后三角失常。肘后三角失常可见于肱骨内、外上髁骺离骨折或骨折移位，还可见于肘关节脱位和鹰嘴骨折后移位(图 10-74)。(二十)洛日
40、埃征(Laugiersign)嘱病人卷起衣袖，手掌向下伸出患侧前臂，检查者触知其桡骨茎突和尺骨茎突的尖端，若该二茎突在同一水平线上，或尺骨茎突低于桡骨茎突，则为洛日埃征。本征阳性可考虑桡骨远端骨折(图 10-75)。(二十一) 科雷骨折(Collesfracture)桡骨典型部位的伸直骨折。在手极度屈曲时桡骨下端发生骨折及远侧骨折端向背侧移位，而近端向掌侧移位。检查时可见桡腕关节部位的枪刺状折叠(图 10-76)。(二十二) 前臂直尺试验(straightedgetestofforearm)嘱病人取端坐位，伸出患侧上肢，检查者用一直尺紧贴小指的尺侧和肱骨内上髁，若尺骨茎突与直尺接触，则为试验阳
41、性。本试验阳性提示科雷骨折(图 10-77)。(二十三) 餐叉畸形(tableforkdeformity)又称“银叉样畸形” 、 “枪刺样畸形” 。病人取端坐位，上肢前臂手掌向下平放于检查桌上，检查者若观察到腕部与手的形态颇似西餐用的餐叉，其前臂如餐叉柄，腕和手如餐叉齿，则为餐叉畸形。本征阳性表明有科雷骨折存在(图 10-78)。(二十四) 屈拇握拳试验(thumbflexionandmakingfisttest)又称“桡骨茎突腱鞘炎试验” 、 “芬克尔斯坦征” 。嘱病人卷起衣袖伸出一手，先将拇指屈曲，再握拳。然后使腕关节向尺侧倾斜，若桡骨茎突处发生疼痛或疼痛加剧，则为本试验阳性。阳性是桡骨茎
42、突狭窄性腱鞘炎的的特异征象(图 10-79)。(二十五) 两手互握试验(bimanualintercrossgraspingtest)正中神经麻痹的检查方法之一。病人坐位，两肘支于桌上，两手举起，手指交叉作互相握手状，如见其一侧食指、中指伸直后不能屈曲，即为该侧试验阳性。检查时应注意，两手交叉互握时应使诸手指的掌指关节与近侧指关节固定，以防止出现假阴性。本试验阳性是正中神经麻痹的典型征象(图 10-80)。(二十六) 屈指试验(fingerflexiontest)嘱病人伸出患手，尽力握拳，如其食指尖不能贴着掌心，则为试验阳性。本试验阳性提示正中神经损伤( 图 10-81)。(二十七) 拇指屈曲
43、试验(flexiontestofthumb)嘱病人将手放在桌上，掌心向上，检查者一手压其拇指背侧，使其掌指关节屈曲。再让病人主动屈曲其拇指关节，检查者以另一手食指顶住拇指末节指腹，对抗其屈曲，此时可感到拇指屈曲无力或不能屈曲，即为本试验阳性。阳性主要见于正中神经损伤，且损伤部位在肘上部(图 10-82)。(二十八) 拇指小指夹纸试验(thumbandlittefingerclippertest)嘱病人拇指和小指夹紧一纸片，检查者若能较轻易地抽出纸片，则为本试验阳性。阳性表示拇指对掌功能障碍，主要见于正中神经损伤或病变(图 10-83)。(二十九) 拇指小指尖相对试验(tipmutualtest
44、ofthumbandlittefinger)为拇指对掌试验的核对试验。当拇指与小指指端相对时，正常时此两指末节的中轴可在同一直线上。如拇指指端只能对于小指指端的一侧，且两指末节的中轴不在同一直线上，而呈一角度相对，即为本试验阳性。试验阳性反映拇指的对掌功能障碍，主要见于正中神经麻痹(图 10-84)。(三十)拇指对掌试验(palmtopalmtestofthumb)正常拇指对掌运动时，拇指末节指腹可与小指末节指腹面面相对。检查时如病人的拇指只能与小指的侧缘相接触，不能与其指腹相接触，即为本试验阳性。试验阳性提示正中神经麻痹(图 10-85)。(三十一) 食指屈指试验(flexiontestof
45、forefinger)正中神经麻痹的检查方法之一。病人伸出患手，检查者将其食指固定于中节指骨处于伸直位，然后嘱病人主动屈曲远侧指关节。如不能主动屈曲，即为该试验阳性。嘱病人手指伸直，掌心向下平放于桌上，然后各指作搔抓桌面的动作，如见食指不能搔抓，亦为该试验阳性。本试验阳性提示正中神经麻痹，且损伤部位在前臂上段以上(图 10-86)。(三十二) 华腾伯格试验(Wartenbergtest)嘱病人取坐位，两手四指并拢，拇指外展，然后嘱其使食指桡侧缘相靠，两拇指尖相触，掌面向外放于自己胸前。若见其一侧拇指无力外展而逐渐内收，则为本试验阳性。阳性是正中神经麻痹的典型特征之一( 图 10-87)。(三十
46、三) 合掌分掌试验(shuttingandpartingpalmtest)桡神经麻痹的检查方法之一。嘱病人两手五指并拢，对掌放于胸前，再使两腕相贴，让病人保持两腕相贴试使两手掌分开，若一手无力分掌而向对侧手掌偏倒，偏倒之侧为本试验阳性。桡神经麻痹时，本试验阳性，且具有诊断意义( 图 10-88)。(三十四) 花托试验（receptacletest）检查者自己先以手指会拢作花托姿态，然后让病人仿做同样的动作，或检查者以一小杯，嘱病人用手指托起，如病人均不能完成，即为该试验阳性。试验阳性提示尺神经损伤(图 10-89)。(三十五) 小指屈指试验（flexiontestoflittefinger ）
47、嘱病人手掌向下，平放于检查桌上，然后令其各指同时做搔抓桌面的动作，如小指不能，则为阳性。检查者将病人的一手举起，固定其小指与无名指的中节指骨，并使手呈伸直位。然后再嘱病人两指末节屈曲，若该二指末节不能主动屈曲，则为本试验阳性。阳性主要见于尺神经麻痹(图 10-90)。(三十六) 小指外展试验（abductiontestoflittefinger ）嘱病人伸出手，五指并拢，手掌向下，平放于检查桌上。然后令其小指做外展与合拢动作，若小指不能外展，则为本试验阳性。阳性表示有尺神经损伤(图 10-91)。(三十七) 夹纸试验(clippingpapertest)检查者将一纸片放在病人手指间，让病人用力
48、夹紧。如检查者能轻易地抽出纸片，即为本试验阳性。阳性对尺神经麻痹有诊断意义( 图 10-92)。(三十八) 持板试验(clippingplanktest)又称“弗罗芒纸征” 。嘱病人用拇指与食指夹持住木板等厚物的边缘，使拇指平放。若见拇指指关节处于屈曲状态不能伸直平放，同时拇、食指不能夹紧厚物，则为阳性。本试验阳性表示有尺神经麻痹(图10-93)。(三十九) 芬斯特弗征(Finsteversign)让病人伸出患手，掌心向下紧握拳，检查者观察其第三掌骨头突起的情况，若此时不见其突起，则为阳性。本征主要见于腕部月骨无菌性坏死(图 10-94)。(四十)并指(趾)畸形(syndactylydefor
49、mity)又称“蹼指(趾)” 。嘱病人伸出患手(足) ，检查者观察其手( 足)部形态，见二指(趾)或多指( 趾)并联成排，有的仅是指(趾)间皮肤或皮下组织相连，有明显的指(趾) 蹼；有的可以是邻指( 趾)、指(趾)骨或指( 趾)甲相联，为并指(趾)畸形。本征多见于先天性或遗传性畸形。少数也可见于烧伤处理不妥，瘢痕组织使多指粘连愈合在一起(图 10-95)。(四十一) 多指畸形（polydactylism）病人伸出双手，观察其手指数目及形态，若每只手指多于 5 个者，则为多指畸形。本征是一种常见的先天性畸形，多发生在拇指( 图 10-96)。(四十二) 仰卧挺腹试验（testofsupinatingandthrowingoutonesbelly）病人仰卧，两手置于腹部，以头的枕部及两足跟为着力点，将腹部和骨盆向上用力挺起，若病人感到腰痛及患肢放射性疼痛，即为试验阳性。在前法的基础上，让病人仍保持挺腹姿势，深吸气后，再用力鼓气约 30 秒钟，若患肢发生放射性疼痛，则为阳性。前项试验阴性时，再采用此试验检查。病人在挺腹姿势时，用力咳嗽，若出现患肢放射性疼痛，亦为阳性。本试验阳性提示腰椎间盘突出症(图 10-97)。(四十三) 直腿抬高试验（elevationtestofs
