1、 1 第二章 外科部分第一节 外科常见危重症护理常规及抢救流程脊髓损伤合并截瘫一、观察要点：1、观察生命体征的变化。2、高位截瘫患者在变换体位时，应注意观察呼吸变化，防意外发生。3、注意有无截瘫患者三大并发症，即坠积性肺炎、褥疮、泌尿系统感染。4、观察消化系统功能，如肠蠕动情况、有无排便障碍等。二、护理常规：1、执行骨科患者一般护理常规。2、备齐抢救药品和器械。3、严密观察病情变化，根据病情定时测量体温、脉搏、呼吸、血压并记录。4、做好心理护理，帮助患者适应患者角色，适应疾病的不同阶段，使患者对医院、医护人员产生信任感，树立战胜疾病的信心。5、行牵引者，执行牵引患者护理常规。6、高热者，执行高
2、热患者护理常规护理。7、预防呼吸系统并发症：1)鼓励患者咳嗽、深呼吸、做扩胸运动，以增加肺活量。协助患者咯出分泌物，保持呼吸道通畅。不能自行排痰者，给予吸痰，必要时行气管切开。气管切开时执行气管切开手术护理常规。2)经常更换体位，给予叩击胸、背部，如发现有一侧肺部感染或肺不张时，应使患侧居上，以利于肺的膨胀和引流。3)超声雾化吸入或氧气雾化吸入，每日 12 次。4)注意保暖，避免受凉。特别在给患者翻身时，不可过多暴露。8、保护皮肤，防止褥疮。1)睡气垫床（或海绵床） ，定时翻身，白天每 2h 翻身 1 次，夜间每 34h 翻身 1 次。翻身时应 2)将患者托起，避免拖、拉、推，务必使脊柱保持平
3、直，切勿扭曲。侧卧位时，上腿用软枕垫起，以防髋内收。3)保持床铺清洁、干燥、平整，被服应柔软、舒适，尽量避免油布或塑料布直接接触皮肤；须用时，应铺上中单，以免因透气不足、皮肤潮湿致皮肤受损。4)保持皮肤清洁，骨突处及受压部位间断垫棉圈或海绵垫，避免局部长时间受压。每次翻身后用温水或 50%酒精按摩受压部位。热敷或用热水擦洗时，注意水温不可太高，避免烫伤。禁用热水袋保暖，防烫伤。5)褥疮的护理。早期应局部减压，可用棉圈或软垫等使局部悬空，或暂不睡在出现褥疮的一侧，同时增加翻身和局部按摩次数；出现水泡时，可用无菌注射器抽吸泡内积液。表皮破溃时，应给予清洁、消毒，使创面干燥，也可用红外线或烤灯照射局
4、部，以促使创面干燥，必要时敷上安普贴以保护创面，促进愈合。大而深的创面，在无菌操作下清创，应用抗生素。9、预防泌尿系统感染：1）截瘫早期，应留置导尿管，定时开放，日间每 4h，夜间每 6h 开放 1 次，直至膀胱功能恢复或形成自动反射。 2 2）留置导尿管时，应每日护理 2 次（包括清洁会阴部、消毒尿道口、定期更换储尿袋） 。必要时用 0.9%生理盐水冲洗膀胱，每日 12 次，注意无菌操作。3）使用普通导尿管时，每周更换 1 次；使用气囊导尿管时，714d 更换 1 次。拔导尿管后，间隙 46h 仍不能排尿者再次插入导尿管。拔尿管前留尿检查尿常规，必要时做尿培养。4）鼓励患者多饮水。注意排尽膀
5、胱内的残余尿，可辅以按摩按压膀胱。5）床头抬高 510，留置尿管储尿袋应始终低于膀胱水平面，防止逆行感染。10、胃肠道功能紊乱的护理：1）鼓励患者进食高热量、高蛋白、高纤维素食物，少喝牛奶、少吃甜食等产气食物。但截瘫早期伴恶心、呕吐者，应暂禁食或给予流质饮食，必要时静脉输液补充营养。2）腹胀者顺结肠走向自上而下地按摩腹部，以促进肠蠕动；肠胀气严重者，必要时行肛管排气或胃肠减压。3）便秘时，可给予缓泻剂或使用开塞露，必要时可用软皂水灌肠。对于用药无效者，应用人工排便的方法协助其排便。4）大便失禁者，应注意加强肛周皮肤护理，以保持局部清洁、干燥。5）训练反射性排便，每日定时用手指按压肛门周围，刺激
6、括约肌，可引起反射性肠蠕动。11、预防肢体畸形；置瘫痪肢体各关节于功能位，加强瘫痪部位的被动锻炼，可做肢体按摩及被动关节活动，每日 23 次，使之充分屈、伸、外展、外旋、内收和内旋。注意动作应轻柔、缓和，可逐渐增加活动量、幅度和次数。侧卧位时，用软枕垫起上面的肢体，防止髋内收。尤其注意保持髋关节于功能位，可用软垫、穿丁字形鞋固定踝关节，防止足下垂。12、功能锻炼：如没有瘫痪的上肢可做拉簧、举哑铃、徒手操作等方法锻炼肌肉力量，同时可进行挺胸、背伸等背肌的锻炼。截瘫平面以下的肢体应进行被动活动，防止关节强直和肌肉萎缩，锻炼要循序渐进。三、抢救流程：股 骨 骨 折 一、观察要点： 3 1、请参考胫骨
7、骨折患者、上肢骨折患者观察要点。2、观察患者骨折的位置：3、上 1/3 骨折；近端折骨外旋、外翻、屈曲，远端折骨短缩向内侧移位。4、中 1/3 骨折：远端折骨向后移位、重叠、短缩。5、下 1/3 骨折：远端折骨向后凸并屈曲。二、护理常规：1、执行骨科患者一般护理常规。2、患肢应固定的功能位，髋关节应屈曲 1520，外展 1020，外旋 510。3、其他请参考上肢骨折患者，胫骨骨折患者护理常规。三、抢救流程：急性出血坏死性胰腺炎 一、观察要点：【术前】1、严密观察生命体征的变化，意识状态，皮肤黏膜温度和色泽。2、观察腹痛的症状，腹痛剧烈，呈持续性、刀割样。常于饱餐和饮酒后突然发作。位于上腹正中或
8、偏左，放射至腰背部。有时疼痛呈束带状。3、观察患者有无烦躁不安、意识改变，四肢湿冷，脉搏频细，血压下降。4、观察患者有无低血钾，低血钙症状，如抽搐。【术后】1、严密观察生命体征变化。2、观察腹腔引流情况，引流液的颜色，性状等保持引流管通畅。3、注意观察血糖、尿糖的变化。二、护理常规：【术前】 4 1、执行外科患者一般护理常规及手术前护理常规。2、给予心理护理，绝对卧床休息，保持安静，保证睡眠，以减轻胰腺负担和增加脏器血流容量。协助患者变换体位，使之膝盖弯曲，靠近胸部的缓解疼痛；按摩背部，增加舒适感。3、维持正常的呼吸功能；如发现患者出现发绀，呼吸困难，呼吸次数大于 35 次/分等低氧血症时，应
9、及时给高浓度吸氧，准备气管插管或呼吸机，辅助呼吸，减轻腹胀，改善呼吸。4、严格禁食水，并给予持续的胃肠减压。5、严格记录 24 小时出入量，观察脱水及电解质平衡失调症状，按医嘱及时准确补充液体。6、口腔护理，每日两次，防止并发症的发生。【术后】1、执行外科患者手术后护理常规及外科腹部患者手术护理常规。2、密切观察患者血压、脉搏、呼吸变化，根据病情测量生命体征。3、术后各种管道的护理：术后留置多根引流管，掌握各种管道的作用，将导管贴标签后与引流装置正确连接固定，分别观察并记录引流液的颜色、性质、量，以及有无沉淀物，防止导管滑脱、扭曲、堵塞和污染。4、维持水、电解质和酸碱平衡：准确记录出入量，按医
10、嘱及时补充水和电解质，以维持其平衡。5、加强营养：术后给予静脉高营养，静脉输血，血浆，白蛋白。排气后可进食时限制脂肪饮食，少量多餐，严格禁酒并监测血糖。6、皮肤护理：如混有胰液的消化液自切口渗出，易引起局部皮肤发炎，糜烂，可局部涂以氧化锌软膏，用无菌纱布包扎，以保护引流管及切口周围皮肤。7、心理护理：由于病情重，术后引流管多，恢复时间长，患者产生悲观急躁的情绪。应体贴和关心患者，帮助患者树立战胜疾病的信心，配合治疗。三、抢救流程： 5 急性腹膜炎 一、观察要点：【术前】1、定时监测体温、脉搏、血压和呼吸，密切观察生命体征的动态变化。2、观察腹部症状和体征的变化，尤其注意压痛、腹胀有无加剧。3、
11、对于危重患者，注意观察全身中毒症状及重要器官的功能情况。【术后】1、观察生命体征。2、观察切口敷料是否干燥，切口愈合情况，及早发现切口感染的征象。3、观察各引流液的颜色、量、性状。二、护理常规：【术前】1、执行外科一般患者护理常规。2、体征：无休克情况下，患者取半卧位。休克患者取半卧位或头、躯干和下肢均抬高 20,尽量减少搬动以减轻疼痛。3、禁食水，持续胃肠减压，以减轻腹胀和腹痛。4、止痛：对诊断不明或需要进行观察者，慎用止痛药物，以免掩盖病情。5、对症护理，减轻不适：减少和避免按压腹部，以减轻疼痛；休克患者，给予吸氧治疗。6、高热患者按高热护理常规护理。7、维持体液平衡和生命体征平稳。安排好
12、各类液体输注的顺序，并根据患者临床表现和补液的监测指标及时调整输液的成分和速度。准确记录 24 小时液体出入量，维持每小时尿量达 3050ml，保持液体出入量平衡。【术后】1、执行外科术后一般护理常规。2、体位的护理：生命体征平稳后取半卧位。3、保持有效引流：连接和固定：正确连接各引流装置，妥善固定引流管，防止脱出或受压，有多根腹腔引流管时，贴上标签标明各管位置，以免混淆；每 2 小时挤压引流管一次，以防血块或脓痂堵塞，保持引流通畅，以预防腹腔内残余感染。4、适当活动：鼓励患者术后翻身，床上活动，视病情和患者体力可坐于床边和早期下床活动，以促进术后康复。三、抢救流程： 6 腹部损伤患者的护理常
13、规及肝脾破裂的抢救流程一、观察要点：【术前】1、生命体征的变化。2、观察腹部症状和体征的变化。3、观察脱水症状有无改善，观察并记录患者神志、皮肤黏膜的弹性及颜色，尿量及颜色。4、观察有无胸、脑、四肢骨折等合并伤5、动态观察实验室检查结果变化。【术后】1、观察生命体征及尿量变化。2、观察引流管是否通畅，引流液颜色、性质。3、切口敷料。有无渗出，是否完整。二、护理常规：【术前】1、执行外科患者术前护理常规。2、维持体液平衡：扩充血容量：对有休克早期症状或休克者，快速建立 23 条有效的静脉输液通路。记录出入量：准确记录 24 小时的尿量、输液量、呕吐量及胃肠减压量。消除病因：及时做好急症手术前准备
14、。采取合适体位：休克患者头和躯干分别抬高 2030，下肢抬高 1520，可增加回心血量及改善脑血流量。 7 3、有效缓解疼痛：体位：绝对卧床休息，禁止随意搬动伤员，以免加重腹痛；协助患者采取合适的体位，如患者腹部剧痛，面色苍白，恶心呕吐，出冷汗，应让其平卧屈膝，以使腹部肌肉松弛，减轻疼痛。禁食水和禁灌肠。胃肠减压：尽早行胃肠减压。4、减轻恐惧心理，做好心理护理。【术后】1、执行外科患者术后护理常规。2、术后生命体征平稳取半卧位。3、定时监测中心静脉压，并结合血压的变化，调整输液的速度和量。4、鼓励患者深呼吸，协助患者翻身，拍背咳痰，防止肺部感染。鼓励早期离床活动，防止术后肠粘连。5、每 2 小
15、时挤压引流管一次，保持胃肠减压管及各引流管通畅并记录引流液的颜色、性状和量及时更换引流袋。6、饮食护理：术后禁食水并胃肠减压，直到胃肠功能恢复出现肛门排气，腹胀减轻再拔出胃管，逐渐进流食和半流食。给予易消化、营养丰富的食物。三、肝、脾破裂的抢救流程： 8 胃、十二指肠溃疡患者护理常规及溃疡穿孔的抢救流程胃、十二指肠溃疡，是位于胃、十二指肠壁的局限性圆形或椭圆形缺损，是消化系统常见疾病。溃疡久治不愈或合并穿孔大出血必须行外科手术。一、观察要点：【术前】1、注意有无出血及出血量，有无柏油样便或呕血，同时注意观察脉搏和血压的变化。2、幽门梗阻者，观察患者有无呕血、呕吐次数、呕吐物性质和量，并注意有无
16、电解质紊乱。3、观察腹痛性质、腹膜刺激症状及全身中毒症状，有无胃穿孔表现。【术后】1、观察生命体征变化。2、观察胃管引流物的性质和量，如每小时超过 100ml 呈血性或咖啡样，同时有血压下降，应考虑为内出血。3、注意观察有无持续发热，切口或腹部疼痛，细胞增高等感染现象。4、观察有无倾倒综合征表现。如进食中或食后上腹胀痛、心慌、出汗、无力、头晕、呕吐等，平卧 1020min 后即可减轻。5、观察有无吻合口瘘，如进食后 12d 突然右上腹剧痛，出现腹膜刺激征，体温升高、白细胞增高等。6、观察有无吻合口梗阻，患者进食后出现上腹部胀感，恶心、呕吐,呕吐物为所进饮食或混有胆汁。二、护理常规：【术前】 9
17、 1、执行外科患者一般护理及手术前护理常规。2、合理调整饮食，保证营养补充。对幽门梗阻患者，术前 3d 按医嘱限制饮食，术前 1d 禁食水，溃疡急性穿孔并休克患者禁食水。3、术晨置胃管，并做好术前常规准备。4、完全性幽门梗阻患者，持续胃肠减压，术前 3d 每晚用 300500ml 温生理盐水洗胃，以减轻胃壁水肿。【术后】1、执行外科患者手术后护理常规。2、根据病情监测生命体征。准确记录 24h 出入水量，为合理输液提供依据。3、置患者于平卧位，血压平稳 6h 后改为半卧位，有利于炎症局限，利于引流。4、保持引流管通畅，定时挤压，注意引流物性质和量，并记录。5、保持胃管通畅，减压有效，术后肠蠕动
18、恢复后，可拔出胃管，拔管后可先少量饮水，无不适后进流质饮食半流食后，方可进普食，以软食为主。6、定时协助患者排痰，鼓励患者做深呼吸，防止肺不张，鼓励和协助患者早期活动。7、注意观察病情。术后 68h，若患者突然腹部出现剧烈疼痛、腹肌紧张时，应立即通知医生并协助处理。三、胃、十二指肠溃疡穿孔的抢救流程： 10 肠 梗 阻 任何原因引起的肠腔内容物不能正常运行或顺利通过肠道发生障碍，及称为肠梗阻。按病因分为机械性.运动性.血运性三类。按肠壁有无血运动障碍分为单纯性和绞窄性肠梗阻。一、观察要点：【术前】1、腹痛性质和部位。机械性肠梗阻是阵发性绞痛，部位多在腹中部；麻痹性肠梗阻，腹痛部剧烈而有广泛的腹
19、胀；绞窄性肠梗阻则为剧烈的持续性疼痛。2、呕吐的时间及次数，呕吐物的性质。高位小肠梗阻呕吐频繁，出现早、呕吐物为胃液、胆汁、十二指肠液。低位肠梗阻呕吐现晚，呕吐物呈粪样。3、腹胀情况。4、有无水、电解质紊乱，血压下降、脉搏快等休克症状。【术后】1、生命体征变化。2、肠蠕动恢复，排气情况。3、实行肠切除吻合术患者，如有腹痛或腹膜刺激症状者，考虑有无吻合口瘘发生。二、护理常规：【术前】1、执行外科患者一般护理常规及手术前护理常规。2、未明确诊断前，禁用止痛剂，以免掩盖病情而误诊。3、注意观察生命体征，注意观察腹痛情况，如有变化及时通知主管医生。4、禁食水，行胃肠减压，并记录引流物量和性质。5、保持口腔清洁，每日用盐水漱口，必要时口腔护理每日 2 次，防止口腔炎症。6、做好外科术前准备。【术后】1、执行外科患者手术后护理常规。2、患者返回病房后，取平卧位。查看神志，测量生命体征，6h 生命体征平稳后改半卧位。3、禁食水，保持胃管及各种引流管通畅，观察并记录引流物性质和量。4、保持口腔清洁，口腔护理每日 2 次。5、肠蠕动恢复胃管拔除后，即可进流质饮食，严密观察有无腹痛、腹胀、肠形。逐渐过渡到半流食易消化软食。6、24h 后生命体征稳定者，即可在家属协助下床上活动，次日鼓励下床活动，预防肠粘连。三、抢救流程：
