1、应该重视胃癌根治术后的消化道重建aa 发布时间：2013-2-4 15:03:17季加孚 季鑫(发表于本刊 2013 年第 16 卷第 2 期第 104-108 页)胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一,死亡率仅次于肺癌和肝癌,全球每年新发病例愈百万,其中 41%发生在中国;全球每年因胃癌死亡 80 万,中国占 35%1胃癌全球范围内发病率差异很大 ,以亚洲为著,欧美发病率相对较低肿瘤生长位置也存在很大不同,西方国家肿瘤多位于胃食管结合部,而亚洲患者以胃体和胃窦部肿瘤多见胃癌根治手术基本原则是:切除肿瘤原发灶及其区域淋巴结,重建消化道,以恢复其消化吸收功能,使患者能够正常而健康地生活胃具有容纳和贮存
2、食物以及消化和吸收及分泌的功能1881 年,维也纳外科医生 Billroth 成功地为 1 例 43岁女性进行了胃窦癌切除,并将十二指肠与胃小弯用丝线作吻合,闭合胃大弯,从而创立了著名的 Billroth式手术至今 100 多年来,胃癌手术的消化道重建方式已达到 70 余种,但是一直没有标准的最佳重建方式胃癌手术的消化道重建术一直是一个重要而引人关注并不断改进和发展的课题理想的重建术式须满足下列条件:一是具有良好的食物贮存和消化吸收功能;二是并发症少,有较好的生活质量;三是操作简单易于推广只有满足了这些条件,术后达到或接近正常人的解剖生理功能,才能视为重建手术的理想状态下面就不同范围胃切除术后
3、常见的重建方式做一回顾一 远端胃大部切除术后的消化道重建临床常用的远端胃大部切除术后的 3 种消化道重建方式分别是 Billroth式吻合术Billroth 式吻合术和胃空肠 Roux-en-Y 吻合术 21. Billroth 式吻合:是在胃大部切除后,将残胃与十二指肠直接吻合 ,手术操作较简单,吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态本术式能减少或避免胆汁胰液反流入残胃,从而减少了残胃炎和残胃癌的发生;术后食物经过十二指肠,能有效地刺激胆囊收缩素细胞分泌胆囊收缩素,降低了手术后胆囊炎和胆囊结石的发病率所以,该术式术后由胃肠道功能紊乱而引起的并发症发生率较低但是,本术式也存在一定风险:首先,受到
4、胃酸的直接侵蚀,吻合口容易出现出血和瘘;其次,一旦出现吻合口瘘,难以进行肠内营养;再次,肿瘤较大的患者不适合作 Billroth式吻合,因为必须保证十二指肠残端有足够的长度与残胃吻合,吻合口没有张力如果吻合口张力过大,容易引起吻合口瘘 3;如切除不足,则术后肿瘤易复发因此,尽管本术式优点明显,但我们进行选择时,必须要综合考虑,权衡利弊2. Billroth 式吻合:是在胃大部切除后,将残胃与距十二指肠 Treitz 韧带 2040 cm 处空肠吻合,封闭十二指肠残端本术式优点是术后吻合口溃疡发生率低,能切除足够大小的胃而不必担心吻合口张力过大问题;但缺点是胃空肠吻合改变了胃肠道正常的解剖生理关
5、系,术后发生胃肠道功能性并发症较多,例如胆汁胰液反流至残胃引起的碱性反流性胃炎等考虑到 Billroth式吻合的这些缺点,我们建议在胃空肠吻合基础上 ,加做空肠间的侧侧吻合(Braun 吻合)此术式的优点表现在: (1)不需切断空肠,避免因切断空肠行 Y 形吻合后 ,空肠壁上出现异位起搏点促使空肠产生逆蠕动,从而减少滞留综合征的发生;(2)不需分离切断空肠系膜,避免损伤系膜血管,保证吻合口空肠侧血供,减少吻合口瘘的发生;(3)由于行 Braun 吻合术,十二指肠残端压力大大减低,降低了十二指肠残端瘘的危险在加做 Braun 吻合时,我们还有一些建议与读者分享:(1) 因胃大部切除的同时切断了胃
6、的迷走神经,残胃的蠕动减弱,食物易发生滞留,故吻合口应位于胃后壁较低位置,并且输入袢位于胃小弯侧(逆向蠕动吻合), 以使食物较快通过吻合口,减少滞留综合征的发生;(2)输入袢距胃空肠吻合口 1520 cm,行 Braun 吻合,输出袢吻合口之间可保留更长距离,起到更好的抗反流作用3.胃空肠 Roux-en-Y 吻合:其原则是在距 Treitz 韧带 2030 cm 处切断空肠,将远端空肠经结肠前或后与残胃吻合,距此吻合口下 5060 cm 行近远端空肠端侧或侧侧吻合 其优点是能较好地预防胆汁胰液反流 4-5空肠间吻合夹角越小,其抗反流效果越佳;两个吻合口之间的距离应在 50 cm 以上,过短则
7、抗反流作用不佳6其缺点则是手术操作较繁琐,而且如不同时切断迷走神经,易引发吻合口溃疡 7此外,还有约 10%的患者会出现胃动力障碍或 Roux 综合征 8-10对于行远端胃大部切除术的消化道重建,我们在此有几点建议:(1)对于肿瘤较小的胃窦癌患者,可考虑行Billroth 式吻合否则,建议行 Billroth 式加 Braun 吻合或者 Roux-en-Y 吻合基于目前临床研究结果和Meta 分析结果,远端胃癌根治术后行 Roux-en-Y 吻合的远期效果优于传统 Billroth式和式吻合 3,11-13(2)对于合并糖尿病的胃癌患者,行远端胃大部切除后,建议性 Billroth 式或者 R
8、oux-en-Y 吻合,有利于糖尿病的控制 14-15(3)使用吻合器进行消化道重建,其优点在于降低手术并发症,节省手术时间,利于患者恢复 16根据目前唯一的日本随机对照研究结果显示:远端胃癌根治术中,使用吻合器进行重建消化道,可以缩短手术时间(14 比 25 min,P=0.02),同时未增加术后并发症发生率和病死率 16二 全胃切除术后的消化道重建目前,全胃切除术后采用最多的消化道重建方式主要有 3 种基本类型,即食管空肠 Roux-en-Y 吻合术肠段间置术及袢式空肠代胃术 17对于全胃切除后消化道重建方式的选择,目前还没有统一的观点存在争议的焦点集中在以下几个方面:(1)十二指肠径路的
9、必要性食物经十二指肠排空符合生理状态,但全胃切除术后,胃原有的正常生理功能完全消失,即使间置了“代胃”的肠段,但由于迷走神经被切断,进入十二指肠后的食物形状及对胃肠激素分泌的调节作用也发生了明显的变化,故代偿效果并不理想(2)储袋式“代胃”的作用如何? 总体而言,无论作何种消化道重建方式,储袋式“代胃”较无储袋式重建的效果为好 18但由于储袋式“代胃”的方式大小形状及位置等均各有利弊,故对最佳的术式仍存在不少争论 19-21(3)空肠不予切断的优点何在?近年来 ,不切断空肠以保持肠道神经肌肉连续性的术式得到了临床重视,袢式空肠代胃术即是其典型的代表但该术式综合疗效并未优于其他术式,故其临床应用
10、价值也尚未被普遍认同 22下面就这 3 种采用最多的常见术式进行讨论1. 食管空肠 Roux-en-Y 吻合术:是最常用的重建术,主要有两种基本术式:(1)经典 Roux-en-Y 术,即距Treitz 韧带 1520 cm 处横断空肠,行远端空肠与食管端端吻合;再距食管空肠吻合口约 40 cm 处行空肠端侧吻合术鉴于食管空肠端端吻合的血供欠佳,易产生吻合口瘘,加上吻合器的广泛应用,近年来已大多将食管空肠端端吻合改为端侧吻合,降低了吻合口瘘的发生,空肠盲端一般为 23 cm 为妥(2)储袋式 Roux-en-Y 术,即在完成食管与远端空肠端侧吻合的基础上,将空肠盲袢制作成各种储袋储袋的类型繁多
11、,主要有双腔形环形“P”形及“8”形等,其目的是为了扩大食管下空肠的容量,模拟“代胃”,增加食入量并延缓食物排空时间Roux-en-Y 术式最大的优点在于操作简单,尤其是应用自动吻合器后,食管空肠吻合口瘘的发生率已明显减少此外,该术式尚能降低反流性食管炎的发生率,若行储袋式 Roux-en-Y 重建术,还具有一定的食物储存作用因此,Roux-en-Y 术已在临床被普遍采纳但该术式也有显著的不足,因十二指肠被旷置,导致胆汁胰液与食物混合异步化,并使胃肠道激素分泌紊乱,在一定程度上影响患者的消化吸收功能2. 肠段间置术:其主要是空肠间置术可将置入的空肠段制作成各种形状,如单腔空肠段双腔空肠段三腔空
12、肠段及“P”形空肠段等与 Roux-en-Y 式相比较,空肠间置术的优点是食物排空经十二指肠,符合生理,可减少倾倒综合征的发生率;但因吻合口多,故操作较复杂而费时,实际疗效还有待进一步观察目前,还没有循证医学证据证明,空肠间置术可以提高患者术后的生活质量,但手术时间延长了 23另外,还有结肠代胃术,其最大优点是储袋的容量较大采用回结肠代胃时,完整的回盲瓣具有抗反流功能但结肠内细菌多,呃逆时常产生粪臭味,故临床上不太受欢迎而且,目前也没有循证医学证据证实其存在优势 243. 袢式空肠代胃术:人们发现,切断空肠将导致肠道电生理与运动功能的紊乱,因此,提出了不切断空肠的代胃术经典的术式为 Schla
13、tter 法,即在距 Treitz 韧带 50 cm 处行食管空肠端侧吻合,并在距该吻合口 3540 cm 处行 Braun 空肠侧侧吻合 ,以减少胆汁反流 在此基础上演变出一系列改良术式此类术式的主要缺点是缺乏储袋功能,并旷置了十二指肠国内郝希山教授一种新的改良术式,称“功能性空肠间置代胃术”,可起到适中的储袋作用,食物流经十二指肠,具有代胃血管神经功能保留完好以及较理想的防胆汁反流等优点,是一种值得推荐的消化道重建方法对于全胃切除术后选择消化道重建术式的观点, 至今仍各抒己见, 难达共识但是,仍有一些循证医学证据值得我们借鉴:(1)重建“储袋”可以改善患者术后营养状态,更好地维持体质量,提
14、高生活质量 25(2)使用吻合器进行消化道重建,可以降低手术并发症,节省手术时间尤其对于胃食管结合部肿瘤,吻合器的使用可以避免胸腹联合手术,降低了手术创伤的程度和手术风险 26(3)对病期晚预后差的进展期胃癌患者,尤其对施行姑息性全胃切除术的患者,应选择最简单的 Roux-en-Y 吻合为妥,不附加构建储袋,因为空肠储袋术后至少要经过一段时间的适应期方能反映出储袋的优势 27三 近端胃大部切除术后的消化道重建随着胃癌诊断技术的进步,位于胃上部的早期胃癌检出率不断提高近期的一系列研究表明,位于胃上部的早期胃癌患者行近端胃切除术与全胃切除术的生存率差异无统计学意义;而近端胃切除保留了一部分残胃的生
15、理功能,术后患者体质量恢复快,营养情况好,但有可能发生术后反流性食管炎吻合口狭窄等并发症28-30下面介绍一下近端胃大部切除术后常见的消化道重建方式 311. 食管胃吻合加幽门成形术:传统的近端胃切除后,食管残胃吻合术破坏了胃食管结合部的解剖结构,易导致术后反流性食管炎加行幽门成形术能加快残胃排空速度,减轻术后胃潴留以及腹胀恶心和呕吐症状,且术后患者的生活质量总体评分显著高于单纯食管胃吻合术者 322. 食管胃吻合加管状胃成形术:其主要手术步骤为切断食管,用切割吻合器将残胃制成管状,保留幽门管,行食管-残胃端侧吻合因其吻合口单一 操作简便,被越来越多的外科医师所接受食管- 残胃吻合是胃上部癌行
16、近端胃大部切除后最常用的重建术式,操作简单,对胃肠道生理干扰较小,且保留了十二指肠径路但是,管状胃成形术也存在一些缺点:(1)术后常发生反流性食管炎,导致患者胸骨后烧灼痛呕吐和食欲下降等;(2)管状胃的胃腔变小路径变直,易导致吻合口张力升高,可能增加术后吻合口瘘及吻合口狭窄的发生率3. 空肠间置术和空肠袋间置术:为避免以上并发症,有学者尝试利用空肠间置术替代食管残胃吻合术食管残胃间空肠间置术有多种术式,主要有单腔空肠段间置和空肠袋间置,单腔空肠段间置术可以明显地降低反流性食管炎的发生率;而空肠袋间置术不但反流性食管炎发生率较低,且施行空肠袋间置术扩大了空肠腔的容量,可起到代胃的作用,明显地延缓
17、了食物的排空时间此外,施行空肠袋间置术还能较好地维持体内胃肠道激素平衡,利于改善术后营养状态因此,有学者建议采用空肠袋间置重建术,以利于改善患者术后的生活质量但目前仍尚缺乏大规模的前瞻性随机对照研究的证据支持小结 全胃切除术后,Roux-en-Y 吻合是一种简单并发症少而又能满足功能要求的重建方式对病期晚预后差的进展期胃癌患者,Roux-en-Y 吻合时不建议附加贮袋;对于良性肿瘤或早期胃癌,可以附加重建贮袋,以期提高患者的生活质量远端胃大部切除术后,Billroth式或 Roux-en-Y 吻合重建术相对于 Billroth式来说并发症少,肿瘤复发率低Billroth式重建的适用范围较为有限
18、对于近端胃大部切除术后,采用食管残胃(管状胃) 吻合是较为常见的重建方式幽门重建的作用还存在一定争议 胃癌手术的消化道重建外科已经从手术安全解剖学重建向功能重建方向发展其功能重建的核心就是,在手术安全基础上模拟正常人的解剖及生理功能,重建消化道目前,国内外尚无公认的最佳消化道重建术式,因而,胃切除术后消化道重建术式的创新性研究仍然是胃癌外科的重要研究方向有待各位同道继续总结经验,不断创新胃癌全胃切除术后消化道重建术式的演变及现状中国肿瘤临床 1999 年第 26 卷第 2 期 Vol.26No.2 1999尹健 郝希山 柳建中关键词：胃癌 全胃切除 消化道重建术全胃切除术主要用于治疗胃部的恶性
19、肿瘤。由于全胃切除破坏了消化道的连续性和完整性，丧失了胃的贮存、混合食物及分泌消化液的功能，影响了食物的摄入及消化吸收，往往造成术后营养不良，并且常引起诸如进食困难、反流性食管炎及倾倒综合征等后遗症（目前称为无胃综合征），可导致患者工作及生活能力的丧失，严重者可危及生命。为减少术后并发症，提高生活质量，近百年来各国学者设计并创用了各种消化道重建术，迄今已有 50 余种。1 全胃切除术后消化道重建方式的历史演进 1 见图 1。1897 年 Schlatter 首次为1 例 56 岁女性胃癌患者行全胃切除并在结肠前应用空肠袢与食管做侧端吻合术。次年Brigham 也为 1 例 66 岁女性胃癌患者
20、施行全胃切除，并用十二指肠与食管做端端吻合。他们分别用两种不同的术式成功地完成消化道重建。术后患者的一系列病理生理变化使术者认识到全胃切除不仅是个复杂的外科技术问题，而由于无胃所致的后遗症和营养障碍可能更为重要。因而，对术后消化道重建方式几经改进。图 1 全胃切除术后不同的消化道重建术式反流性食管炎是全胃切除术后主要后遗症之一，1947 年 Orr 用带有 RouxenY 肠袢的食管空肠吻合术，将输入肠袢中的碱性消化液转流至输出肠袢，以避免带有强烈刺激性的液体反流入食管。1956 年 Scott 和 Weidner 通过实验证实在 RouxenY 术式中失功肠袢的长度超过 4045cm 则碱性
21、液体分流更趋完善。1952 年 Longmire 和 Beal 提出用一段空肠插在食管和十二指肠之间，并且以这种形式重建消化道取得了比其它术式更好的效果。同时他们指出该方法将摄取的食物直接送入十二指肠似乎对食物的消化和吸收更合乎生理。与 Longmire 等人提出空肠间置术的同时，Hunt 提出应用 RouxenY 术式的远侧空肠支构成一个囊袋。1956 年 LimaBasto 对用 Hunt 术式重建消化道的患者做钡餐检查，观察到空肠输出袢处有“类幽门”作用，证实 Hunt 空肠袋有储存功能。1973 年 Paulino在空肠输出袢大约距食管空肠吻合口下方 25cm 处用近侧空肠和空肠输出袢
22、之间行侧侧吻合构成肠袋。1981 年 Lygidakis 将 HuntLawrence 食袋长的侧侧吻合改为两个间距相等，长为 4cm 的侧侧吻合口，使储器成“8”字形。1987 年 Herfath 采用空肠折叠术改良 HuntLawrence 食袋，使吻合口夹在空肠输入和输出肠袢中，形若“三明治”状。2 全胃切除术后消化道重建的常见术式（图 2）图 2 全胃切除术后常见消化道重建术式2.1 RouxenY 吻合术（RY） 2 即全胃切除术后在屈氏韧带下 20cm 处切断空肠，将远端空肠经结肠后提起，与食管下端吻合，近段空肠在距食管空肠吻合口下 40cm 处与远段空肠行端侧吻合，十二指肠近端关
23、闭。此法减少了碱性肠液的反流，但代胃的单腔空肠段食糜容量较小，食后易胀饱且排空较快，十二指肠被旷置。2.2 RouxenY 加袋术（RYP） 2即全胃切除术后在屈氏韧带下 20cm 处切断空肠，远段空肠断端关闭，并经结肠后提起，于距断端 20cm 处将其对折行侧侧吻合，由此形成 HuntLawrence 袋。食管末端与空肠袋顶点吻合。在吻合口下方 40cm 处将近段空肠与远段空肠行端侧吻合，十二指肠近端关闭。此术式稍复杂，优点是增加了食糜的容量，同时延缓了食糜的排空时间。缺点是食糜不经过十二指肠。2.3 空肠间置术（JI） 3 即全胃切除术后在屈氏韧带下 20cm 及 60cm 处切断空肠，将
24、这段带蒂游离空肠吻合于食管末端和十二指肠近端之间，再将近段空肠与远段空肠行端端吻合。该术式解决了食糜流经十二指肠的问题，使食糜与胆汁、胰液充分混合接触，但食糜容量较小。2.4 空肠间置加袋术（JIP） 2 即全胃切除术后在屈氏韧带下 20cm 及 80cm 处切断空肠，将该带蒂游离肠段近端关闭，并距近端 20cm 处对折，行侧侧吻合，远侧断端与十二指肠行端端吻合，食管与空肠袋顶点吻合，再将近段空肠与远段空肠行端端吻合。此术式不仅食糜容量大，而且解决了食糜流经十二指肠的问题，但术式较为复杂。除以上四种常用消化道重建术式以外，一些学者在原有术式基础上加以改进，提出一些新的术式。2.5 袢式空肠代胃
25、改良术 4 I 式 用 7 号线结扎阻断原袢式空肠代胃的升支。此法对防止反流性食管炎效果良好，但食糜容量相应减少。II 式 此法将代胃空肠袢加长一倍，将其分别行两个侧侧吻合，在两者之间的升支予以结扎阻断。本术式不仅增加了食糜的储存功能，同时延缓了排空时间，防止了反流性食管炎，但十二指肠仍被旷置。III 式 在改良 II 式的基础上，将十二指肠断端与代胃肠袢支结扎处的上方行端侧吻合。此法除具有改良 II 式的优点外，更重要的是使食糜流经十二指肠正常生理通道。另外，代胃的空肠保持原有连续性，不需切断肠管，因此不仅减少术中污染，同时具有良好的血运，防止或减少吻合口瘘的隐患。2.6 连续性间置空肠代胃
26、术即全胃切除术后在屈氏韧带下方 40cm 处行食管空肠端侧吻合，输出支肠段距该吻合口 35cm 处与十二指肠行侧端吻合，空肠十二指肠吻合口下方约 5cm 处与屈氏韧带下方20cm 处行空肠侧侧吻合，分别于输入支肠段距食管空肠吻合口 57cm 处及输出支肠段距空肠十二指肠吻合口远侧 2cm 处用丝线予以结扎，并使结扎松紧适度，既能完全阻止肠腔内容物通过，又不损伤肠壁内神经血管功能。该术式主要具有以下优点：1)构建了一个食袋，减慢了食糜进入十二指肠的速度；2)保持摄入食物通过十二指肠；3)有效地避免了反流性食管炎等后遗症的发生；4)不需切断肠管，因此术中污染少，肠管血运良好，减少了吻合口瘘的隐患；
27、5)手术操作简便省时。3 全胃切除术后消化道重建术式与术后功能及营养状态目前全胃切除术后消化道重建的术式多种多样，对其评价主要依赖以下指标：1)症状：包括反流性食管炎、食后饱胀、恶心呕吐、食欲下降、进食困难、腹痛腹泻及非特异性不适；2)进食量：一般用术后进食占术前正常时进食的百分比来表示；3)体重：一般用术后体重占术前正常时体重的百分比来表示；4)喂养效率 5=体重增长/日进食量，而后者为总进食量/喂养天数；5)代胃的储存功能：采用有放射标记的固体、半固体、液体食物做饮食实验；6)口服葡萄糖耐量实验（OGTT）；7)血浆营养参数：包括总蛋白、白蛋白、总胆固醇、运铁蛋白、血清铁、钙等；8)全血细
28、胞计数；9)PNI（Onoderas prognostic nutritional index）=10（Alb）0.005（Lymph.c），其中 Alb 是血浆白蛋白，Lymph.c是周围血淋巴细胞计数。由于各种术式各有利弊，因而采用何种术式最为理想尚无定论。对于是否需要代胃、十二指肠通路的必要性等问题都存有争议。3.1 消化道重建是否需要代胃全胃切除术对患者的营养性后果以及病理影响，证实了增加患者食物摄入对改善患者状况、维持和增加体重的可能性和重要性 6。多数学者 1认为“代胃”能很快使患者适应“无胃”情况，迅速提供足够的储存功能，为短期内恢复和增加体重创造条件，所以即使不能预期患者有过长
29、的生存期，如果客观条件允许，建造空肠“代胃”也是可取的。Niebel 等 7曾做了一系列试验，研究大鼠行 RY 和 RYP 后的行为，认为后者进食多，体重增加快，大便基本正常，故而 RYP 是更近生理的吻合。Buhl 等 8比较了 RY、RYP 和远端胃大部切除术后认为，就术后功能和生活质量而言，RYP 与远端胃大部切除没有什么区别。因此，为提高术后患者的生活质量而放弃全胃切除对胃癌的根治是错误的，全胃切除术后选择加袋的手术是比较理想的。DelGaudio 等 9认为全胃切除术后，代胃空肠间置于食管和十二指肠之间，间置肠段的血供及神经支配的完整性有保障，这样可保留运动及部分消化功能，术后并发症
30、少，可贮存食物，并可具有基本正常的饮食习惯，通过随访，术后功能及营养状态令人满意，故而 JIP 比 JI 好。这一结论与 Schmitz10对两者比较的研究结果一致。Stier 等 11对比 JIP 与 JI，认为两者均较生理情况下排空快，但前者较后者排空慢，且个人状况更好。Min 等 12曾做动物试验，将大鼠分为 RY、RYP、JI、JIP4 组，其观测结果表明，附加了代胃的大鼠比同一种手术无代胃的大鼠观测情况明显要好，且 JIP 在所有术式中效果最好。Nakane 等 2在能够行根治术的患者中随机施行了 RY、RYP、JIP 三术式，得出结论，施行了 RY 的患者，术后 12 年进食量才可
31、达到术前正常时的 80；而施行 RYP 的患者，餐后症状则很少见，术后短期内食量即可明显增加，故认为 RYP 优于RY。对“代胃”持否定意见者认为代胃增加了手术的复杂性，且对术后远期观察结果分析，代胃与无代胃患者在营养状态和生活质量方面均有明显改善，两者之间无显著差异。Almeida13对行 RY、RYP 等术式的患者随访得出结论：RY 可有效地预防反流性食管炎，术后 12132 个月体重增加 4.52.4kg，而新建代胃并无显著优越性，故认为简便的 RY 是胃癌全胃切除术后最合适的方法。陈福谦等 14对 P 形代胃与 RY 进行观察对比，发现前者进食量减少，并且上腹部饱胀、嗳气和反流性食管炎
32、等症状增多（称为 P 形胃囊代胃综合征），与 RY 术式相比具有显著差异，并指出其机理主要是由 P 形胃囊引起，与空肠空肠吻合所用的输出输入空肠袢肠管长度和吻合方式无关。综上所述，全胃切除术后建立一个有充分贮存功能的代胃储袋是必要的，以使患者术后短期即可获得较好的营养状态和生活质量。但越是复杂的手术操作和长时间的手术，就越增加了手术的危险性和术后并发症。简化代胃手术实有必要 15。3.2 消化道重建术中十二指肠通道的必要性带血管蒂的单管或双管空肠间置于食管与十二指肠之间，使食糜通过十二指肠,可刺激十二指肠分泌促胰酶素（Secretin）和缩胆囊胰酶素（CCKPZ），促使胆囊收缩，胆汁排入肠道及
33、胰液胰酶分泌，并使之与食糜充分混合，有利于消化及胰岛分泌，促进碳水化合物吸收。王忠裕等 16报道远侧胃切除 Billroth式胃肠道重建术后近期患者 CCK 分泌对脂餐的反应远远低于正常人。其原因为十二指肠被旷置，脂餐诱导的 CCK 合成与分泌减少，因此采用 Billroth式行胃肠道重建更加符合胆道生理，对于改善术后胆汁淤滞，减少胆囊结石患病率可能都会大有裨益。柴田纯祐等 17对比回结肠间置术与 RY，前者可完全防止反流性食管炎且症状少，故认为回结肠间置术优于 RY。LiDestri 等 5用雄性大鼠进行实验，结果完全经十二指肠的 JI 组各项指标（体重增长、日进食量、喂养效率及血浆白蛋白水
34、平）优于部分或不经十二指肠通道组。这种差异在术后 18 周具显著统计学意义。Schwarz 等 18比较 JIP、RYP 和 RY，术后 6 个月 JIP 组生活质量、体重增长以及胃肠激素的生理调节均显著优于另两组，且 JIP 组无葡萄糖耐量异常，故作者认为如果估计患者术后可以存活 6 个月，则应实施 JIP。然而，Herfarth 1指出全胃切除术后即使十二指肠被隔离，仍能通过肠体液调节机制，维护消化吸收的正常进行。Sakamoto 19报道胃切除术后脂餐诱导的 NT 分泌增多，是由于来源于胃窦的 SST 缺乏，丧失了其对 NT 分泌的抑制作用所致。Fuchs 等 20对比 JIP 和RYP
35、，两者手术时间、死亡率、术后并发症无显著差异，从长期功能评价方面讲，两者体重、Visick 评分、Spitzer 指数亦无显著差异，故作者认为胃癌全胃切除术后利用 JIP 重建十二指肠通路并不优于目前广为应用且操作简便的 RYP。目前对于全胃切除术后消化道重建不经十二指肠的术式，术后短期内是否能形成完善的体液调节机制，满足消化吸收的需要，尚无定论。普遍的看法是保持摄入食物通过十二指肠更符合生理，有利于营养物质的消化吸收。4 结语全胃切除术后营养状况的下降应归因于食物摄取不足及消化吸收不良两大因素。前者主要由于食物储器的丧失、进食困难与反流性食管炎等后遗症所致。后者主要由于胃消化酶丧失 21、原发性或继发性胰腺外分泌功能不全 22,23、上段小肠排空过快 24,25、胆胰失同步化 26、上段小肠细菌过度繁殖 24几方面原因所致。因而全胃切除术后消化道重建应该尽量满足：构建一个食物储器，并减慢食糜进入小肠的速度；阻止十二指肠分泌物反流入食管；保持摄入食物通过十二指肠；手术操作简便，减少手术创伤。作者单位：天津医科大学附属肿瘤医院(天津市 300060)
