1、1异常 Q 波的临床分析诊断于临床已有年以上的历史，体表心电图迄今仍是急性心肌梗死的最常用诊断方法。这是因为体表心电图为无创性检查，操作简单，重复性好，可在床旁进行，短时间内即可作出诊断。 。常心脏，心室除极是从室间隔开始，其激动方向从左、后、上向右、前、下或上进行，故在左胸前导联或某些导联可出现小 q 波，称为间隔 q 波。由于室间隔除极时间仅为 0.01s，故正。常人间隔 q 波时间一般不会超过 0.03s，深度不会超过后继 R 波的 14，或有切迹则为异常 Q 波。引起 Q 波的病因很多，还可有正常变异性 Q 波,故 Q 波的临床分析诊断尤为重要。一、正常 Q 波正常左胸导联及单个肢体导
2、联可出现 Q 波，称间隔性 Q 波，时间不超过 0.03”,深度不超过后继波的 1/4。正常 V1、V2 导联不应有 Q 波，但可成 QS 型，V3 导联极少有 Q 波，V5、V6可见正常范围的 Q 波。二、异常 Q 波诊断标准：Q 波时间0.04”深度后继 R 波的 1/4;Q 波出现粗钝与切迹。1、异常 Q 波的临床分析诊断：1）avR 导联可出现异常 Q 波为正常。2）avL 导联可出现异常 Q 波，若 P 波直立；若同导联 P 与 T 波均倒置，多系正常情况，可见高侧壁心肌梗塞不典型表现。3）I， avL 导联同时出现异常 Q 波，除高侧壁心肌梗塞外，可见于： （1）左前分支阻滞（2）
3、A 型预激综合征（3）左房扩大与右室肥大：可在 I，avL 导联引起位置性 Q 波；（当右心室肥大室时其 QRS 向量环投影于 I、avL 导联轴负侧） ，同时出现二尖瓣型 P 波，V1 导联出现高 R 波或 rsR型，电轴右偏等改变。（4）右位心：P 波与 T 波均倒置，胸导联 V1-V5 均呈 rS 型，r 波逐渐降低，V5R 与 V6R 可出现 qR 型。4）III 导联出现异常 Q 波，深吸气后呈 QS 型或 rS 型（或 R）型属于正常现象。2急性肺梗塞、左束支传导阻滞，负向预激波，迷走神经功能增高也可出现。5）III 、avf 导联出现 Q 波下壁梗塞可能大，如同时伴有下述变化一项
4、即可诊断：(1)II 导联出现小 q 波(2)出现 T 波倒置及/或 ST 段抬高(3)右胸导联 T 波高耸与 ST 段压低(4）V1 导联的 R/S1，特别是以前 V1 导联呈 rS 型者，若深吸气或采取坐位后缩小或 QS 变为 rS 或 R，无 ST 段及 T 波改变，可能属于正常现象。在导联出现了异常 Q 波，如何确定其性质，是下壁心梗还是正常变异，鉴别参照如下五点：a、观察 P 、T 的方向：若 P ， T ，高度疑似下壁心梗； 若 P ， T ，属正常变异，无意义。b、观察、aVF 导联: 若均出现异常 Q 波，下壁心梗确定无疑。c、观察 T 、 、 aVF：若 T 、 、 aVF
5、，则异常 Q 诊为病理Q 或心梗 Q；若 T 、 、 aVF ， 则心梗可能性不大，Q 意义不大。d、动态观察 Q 波出现：这是非常重要一项指标，既往 导无 Q 波，现出现 Q 波，则肯定是下壁心梗（尽管 Q 波时间、宽度未达标准）e、深吸气后屏气记录导联，Q 波逐渐变小或消失为正常变异，若 Q波不变或轻微变化则可诊断下壁心梗。6）II、III、avF 导联出现异常 Q 波或大 QS 型，除下壁心肌梗塞外尚可见于急性肺梗塞，左后分支阻滞，预激综合征，左束支传导阻滞合并电轴明显左偏，三尖瓣脱垂。7）右胸导联（V1-V2）出现异常 Q 波，不论 Q 波如何微小，只要出现后继 r 或 R 波，多属病
6、理情况，但可见 QS 波。（1）前间壁心肌梗塞多伴同导联 T 波深倒置及 /或 ST段抬高。（2）右心室肥大，V1、V2 导联可出现 qr 型，R 波0.7mv,电轴右偏并可见肺型 P 波。（3）右心房扩大，V1、V2 导联可出现 qR 或 QR 型，但3V2 及左胸导联可出现导常 Q 波同时 T 波倒置，右胸导联 P 波电压增高，电轴右偏。（4）急性肺梗塞。（5）频率性间隔局部阻滞，当心率过快或房早呈室性差异性传导时，在 V1-V3 导联可出现 Q 波（可能由于左间隔支暂时性功能阻滞可引起间隔局部阻滞所致）非差异传导时正常心博（V1-V3 导联）仍呈 rs 型。（6）右束支传导阻滞可呈 qr
7、 或 QS 型，qrs 波0.12”,V5、V6 、I 导联可出现宽S 波（起始 r 处于等电位线）如伴同导联 T 波深倒及/ 或 ST 段抬高则可能合并前间隔心 肌梗塞。（7）逆钟向转位（正常变异）：V2 或 V3 异联偶可出现qR 或 QS 型，V1 或 V3，R 呈 rs 或 RS 型，V3 的左导联呈 qR 或 R 型。（8）若呈 QS 型，除前间隔壁心肌梗塞外，左室肥大，左束支传导阻滞，B 型预激综合征，肺气肿，慢性肺心病及某些健康人也可出现。8）中间导联（V3-V4）可出现异常 Q 波或 QR 除前壁心肌梗塞外：(1)呈 QS 型时，若 V1 或 V2 导联呈 RS 或 qR 型，
8、以右室肥厚最为可能，通常出现心电轴右偏，若 V1 及/或 V2 导联出现 rs 或 RS型，以前间壁心肌梗塞可能性大。(2)若 V1-V4 导联均可呈 QS 型可能系正常情况，V5导联呈 QS 型可见于慢性肺心病，也可见于前间壁心肌梗塞，QS 出现顿挫，则可确诊。9）左胸导联（V5-V6）出现异常 Q 波，除前壁心肌梗塞外，有如下可能：(1)若 Q 波深窄后继 R 波高大，可见于原发性主动脉瓣狭窄（IHSS）以左室肥厚（舒张期负荷过重型）以及迷走神经功能过高等。(2)呈 QS 型，V1-V4 导联出现 RS、qR 或 R 型时，多系右室肥厚，如伴心电轴右偏，右房增大等即可确诊。V1-V4 导联
9、可呈 QS 波形。（3）可见于肥厚性梗阻性心肌病，C 型预激综合征。4三、非梗塞性 Q 波Q 波多窄0.04 秒,R 波较高,无 ST-T 期改变,T 波直立， Q 波常孤立出现，并常伴心电轴偏移，如在上下一肋间描记 Q 波消失。常出现以下疾病：1）肺心病：有 Q 波导联 T 波常直立，I 导联主波多向下，同时伴肺心病心电图改变表现，若病情好转 Q 波即消失。2）预激综合征：除预激特点外，多呈 QS 波同导联 T 波即消失。3）脑血管病变：蛛网膜下腔出血者可见 Q 波，常 V4-V5 导联明显，也可波及 V3、V6、I、II、avL、avF 导联，多数一周左右恢复。同时伴 QT 延长，T 波高
10、耸、低平或倒置，ST 段降低及高 U 波等。4）心肌病：其 Q 波多1,T 波直立.5)急性坏死死性心肌炎:有类似心肌梗塞呈 QS 型。6）束支传导阻滞：(1)左束支传导阻滞：V1、V2、V3，有时 III、avF 导联可出现 QS 型。(2)右束支传导阻滞：V1 导联通常呈 rsR型，有时起始 r 波处在等电位线其后 S波酷似 q 波而呈 qR 型。(3)左前分支阻滞：V1、V2 导联可出现 qrS 型。7）心室肥厚(1)左室肥厚， V1、V2 导联出现 QS 型，但左胸导联仍呈 qR 型，R 波高大，无导常 Q 波，低一肋间呈 rS 型。(2)右室肥厚：右胸导联出现 QR 型，但 V4、V
11、5 导联无异常 Q 波，Rv1 增高。8）心肌肿瘤：无特异性，偶见异常 Q 波，可伴 P 波异常，ST 段改变、低电压等。9）心脏外伤：偶见 QS 型改变。10）其他：如肥胖、心脏横位时 avF 导联可呈 QS 型，顺钟向转位时，V1-V3 可呈 QS 型，电解质紊乱者及少数正常人亦可出现。转载来源于:,本贴地址：http:/ 发生于心室率较慢时 联律间期短而固定，可为二联律、三联律。 QRS 波群起始向量与室上性不同 V1 导联 QRS 泥巴群多呈单相或双相（qR、QR 、RS 形） 室早后有代偿间歇2房颤时的室内差异性传导多发生于快心室率时，而且往往在一次长 RR 间期后的短联律间期发生，
12、具有 3 相依赖性，QRS 波群起始微量与室上性相同，而且比较锐利，V1 导联 QRS 波群多呈 3 相波（rSR形）3当房颤发生蝉联现象时，心电图表现与室性心动过速相似，两者的鉴别诊断具有重要临床意义，前者需应用洋地黄治疗以控制心室率或纠正心力衰竭，后者则不易应用洋地黄。第一个出现的宽 QRS 波群对鉴别诊断有重要意义。特殊类型的心房扑动(讲座)心房扑动多见于器质性心脏疾病，也是一种不稳定性心律失常，常为窦性心律与心房颤动相互转化的暂时现象，或房性心动过速发展为心房颤动的过渡阶段，一般分为型及型，但也存在特殊类型心房扑动。作者结合自己病例，探讨了特殊类型心房扑动，如存在等电位线的心房扑动，尖
13、端扭转型心房扑动，伴传出阻滞的心房扑动，频率较慢的心房扑动等。因此如能认识此类特殊类型的心房扑动，及时治疗，对防止其演变为心房颤动具有重要意义。心房扑动是一种快速而规则的房性心律失常，也是一种不稳定性心律失常，多见于器质性心脏疾病。常常是窦性心律与心房颤动相互转化的暂时现象，或房6性心动过速发展为心房颤动的过渡阶段。心房扑动引起的体循环栓塞等并发症较心房颤动并发栓塞少见得多1 ，加之心房颤动影响心功能，因此，如果能够认识特殊类型的心房扑动，正确诊断，及时治疗，对防止心房扑动演变为心房颤动具有重要的意义。心房扑动持续时间一般为数秒钟至数小时，少数持续数日，极个别甚至可达数年。临床根据心电图上 F
14、 波方向常分为两型：型 F 波在、aVF 导联上呈倒置，型(少见型) 其 F 波在、aVF 导联上呈直立。扑动产生的机制主要有两种学说2，3 ，一是环行折返学说，认为型心房扑动是右房除极方向呈逆钟向运动，在下腔静脉与三尖瓣环之间的峡部有一条共同的路径，这种类型房扑应用射频消融术成功率高，同时也为环行折返学说提供了证据；另一为单源快速激动学说，认为系心房内某一起搏点自律性异常增高所致，起搏点可位于心房的不同部位，在心电图上可产生形态不同的 F 波，这种学说可以较好地解释型房扑及一些特殊类型的心房扑动，如 F 波尖端扭转型心房扑动等。心房扑动除了上述、型外，特殊类型的心房扑动表现形式有：存在等电位
15、线的心房扑动，尖端扭转型心房扑动，伴传出阻滞的心房扑动，频率较慢的心房扑动等，分述如下。1 存在等电位线的心房扑动由于典型的心房扑动 F 波呈锯齿状，频率多在 300bpm 左右，振幅多在0.30mV，因此，F 波之间无等电位线。当 F 波振幅较小，或 F 波时限较窄的情况下，容易在 F 波之间出现等电位基线。这种存在等电位基线的心扑动波并不是在全部导联上都能表现得很清楚，一般常在、aVF 、V1 导联上 F 波之间的等电位基线显示得最清楚，见图 1。7图 1 存在等电位线心房扑动导联上可见直立 F 波，频率 300bpm，F 波之间可见等电位基线2 尖端扭转型心房扑动像尖端扭转型室性心动过速
16、一样，F 波振幅和方向围绕着基线发生周期性改变，心电图上表现为一段方向向上的 F 波，随后另一段方向向下的 F 波，如此交替，或最终演变成单一方向的房扑，见图 2。图 2 尖端扭转型心房扑动(R4 之前 F 波直立，之后 F 波向下。R8R9 间 F 波直立，R9 后 F 波向下)3 伴传出阻滞的心房扑动这一类型心房扑动在心房内异常起搏点周围存在不同程度的阻滞区域，使F 波出现传导阻滞，心电图上只能鉴别型(文氏现象 )和型传导阻滞。传出阻滞呈文氏现象时，表现为 F-F 间距逐渐延长，长的 F-F 间距之后，出现F 波漏搏，长 F-F 间距短于短 F-F 间距的 2 倍，之后，重复周期性变化。当
17、型传导阻滞，存在长 F-F 间距为短 F-F 间距的倍数关系。此种类型非常罕见，仅有个案报道。4 频率较慢的心房扑动这种类型房扑常见于心房扑动病人应用奎尼丁、胺碘酮等抗心律失常药物治疗，可使 F 波频率慢至 200160bpm，这时的 F 波振幅较大，见图 3。8图 3 频率较慢的心房扑动F 波频率 250 次/分，F 波清晰、直立，以 31 下传为主，个别为 41 下传。5 不纯性心房扑动此型房扑见于 F 波明显的导联上，以 F 波为主，夹杂少量或持续短时间的f 波，见图 4图 4 不纯性心房扑动在以 F 波为主， R2 R3 之间为一段不规则 f 波6 心房扑动与心房颤动交替出现连续描记心
18、电图可发现一段 F 波与一段 f 波持续交替出现，相互转化，最终以一种类型为主，见图 5。图 5 心房扑动与心房颤动交替出现R4 之前不规则的 f 波，之后为相对规则的 F 波97 不纯性心房颤动与不纯性心房扑动正好相反，在以 f 波为主，f 波间夹杂部分规则或不规则F 波，见图 6。图 6 不纯性心房颤动以 f 波为主的导联上，出现数个较规则 F 波8 左右心房心律分离4随着 12 导联同步心电图的应用，我们发现数例心房颤动病人部分导联呈 F波，而在另一些导联呈 f 波，对这些病例进行食管心脏电生理标测，发现左房呈 F 波、右房呈 f 波者 4 例(见图 7)；左房呈 f 波，右房呈 F 波
19、 3 例(见图 8)，并对其中 1 例右房呈 F 波的病人进行心腔内电生理检查，发现右房内多部位心电图均呈 f 波，与体表心电图 F 波不一致。说明可能在右心房内产生 F 波的异位兴奋灶的周围存在双向性传导阻滞，F 波不能或只能兴奋一小部分心房肌，所以很难寻找到 F 波兴奋灶的部位，与吴氏 4的观点不一致。本文 7 例均经仔细体检，心脏彩色超声检查及胸部 X 线检查，未见明显器质性心脏病。与吴氏认为心房心律分离时，多系器质性心脏病或垂危病人的观点不一致，这可能与我们的病人及时就诊有关。图 7 V3 连接食管电极，可见高尖 F 波直立，较规则；V2 导联上为 f 波，不规10则图 8 V2 连接
20、食管电极，呈不规则 f 波；V1F 波直立，基本规则认识特殊类型的心房扑动，有助于我们及时治疗房扑，降低心房颤动发生率，减少房颤的危害。心房扑动的治疗，首先要去除引起心房扑动的病因，条件适合者可采用心房扑动射频消融术治疗，或直流电复律；经食管心房调搏治疗可使部分病人心律转为窦性，另一部分心房扑动转化为心房颤动，应用胺碘酮 0.2，q8h，12 周，部分病人的心房颤动可转复为窦性心律；不能转复者可直流电复律。转复为窦律后服胺碘酮 0.2/d，半年至 1 年，避免心律失常再发。预防房扑的发生，关键在于控制房性心动过速，应用异搏定 5mg 或心律平3570mg 静脉注射，多可终止房速，适当剂量口服一
21、段时间，以巩固疗效。动态心电图对冠心病心肌缺血的诊断与评价解放军总医院 作者：卢喜烈 朱力Holter 检测已用于检查不稳定性心绞痛或冠脉痉挛性心绞痛，检测无痛性心肌缺血和评价抗心绞痛药物的治疗。动态心电图是唯一可用于评价日常活动中心肌缺血及其严重性的方法。 （一）对心肌缺血的诊断 1.诊断心肌缺血的价值 研究表明，动态心电图记录的 ST 段变化和冠心病之间有很好的相关性，因而可以作为心肌缺血的诊断手段。12 导联动态心电图的出现能够更敏感地反映不同部位心肌缺血的表现，提高了心肌缺血检出的敏感性。 动态心电图与冠脉造影结果的比较，动态心电图诊断冠状动脉疾病的敏感性 91%，特异性 78%。没有心绞痛的临床表现，但动态心电图或心电图可以记录到缺血
