1、 糖皮质激素类药物临床应用指导原则一、视神经炎。 视神经的炎症，在眼球内段称为视神经乳头炎，在眼球后段称为球后视神经炎。表现为突然视力下降，眼球转动痛，瞳孔直接对光反应迟缓或消失，视野出现中心或旁中心暗点或哑铃形暗点。视神经乳头炎眼底检查可见视乳头充血水肿、出血渗出；球后视神经炎眼底可无异常。 【治疗原则】 1.查找病因：脱髓鞘疾病、急慢性传染病、中毒等。 2.病因治疗。 3.除外传染病等可全身使用糖皮质激素。 4.支持疗法，如用维生素 B1、 B12，血管扩张剂等。 【糖皮质激素的应用】 1.治疗时机：要求在发病 8 天内治疗。 2.方案：甲泼尼龙静脉注射 1g/ (或 250 mg /6)
2、，共 3 天，随后给予泼尼松 1 mg?kg-1?d-1， 11 天；之后很快减量，在第 15 天给予泼尼松 20mg/d，第 16 天和 18 天 10mg/d。 二、外伤性视神经病变。 外伤性视神经病变有视神经的挫伤和断裂伤，后者光感消失，且目前尚无有效的治疗。挫伤导致的视神经病变可以因为视神经水肿导致视力严重损伤，大剂量的糖皮质激素治疗如果及时可以挽回部分视力。 【治疗原则】 1.眼眶 CT 确定无视神经断裂伤，应尽快行糖皮质激素冲击疗法。 2.神经营养药辅助治疗。 【糖皮质激素的应用】 各种原因所致眼外伤，包括机械性、物理性等，均可使用糖皮质激素治疗，方法可参照葡萄膜炎的治疗。 1.方
3、案：（1）静脉大剂量糖皮质激素：于伤后 3 天内启用治疗的患者：首次甲泼尼龙30mg/kg，静脉滴注 8 小时，以后 5.4 mg?kg-1?h-1，静脉滴注，用药至 23 小时；2448 小时内用 250mg/6h 静脉滴注，第 3 天起改口服 50mg/d,逐渐减量至 14 天。伤后 3 天以后开始治疗的患者：首次甲泼尼龙 1g 静脉滴注，然后改为 500mg 静脉滴注，2 次/d ，滴注 2天，后改为口服 50mg/d, 逐渐减量至 14 天。 （2）口服泼尼松： 1 mg?kg-1?d-1, 分 2 次口服，共 3 天，继续口服 7.5mg/d，逐渐减量，用药 14 天。 2.特别注意
4、：启用超大剂量糖皮质激素治疗前，必须有血糖检查结果。有明确的消化道溃疡病史的患者必须确认病情稳定的前提下使用。 三、眼科手术后。 眼科手术后糖皮质激素的使用对不同的手术要求不同，但糖皮质激素浓度逐渐递减，点药次数逐渐递减的原则不变。 角膜移植术后 角膜移植术后免疫排斥反应是一个复杂且有多因素参与的过程，其发生机制目前仍不十分清楚，但众多的研究显示，同种异体角膜移植术后免疫排斥是以 T 淋巴细胞介导为主的迟发型超敏反应。预防和治疗角膜移植术后排斥反应，是保证角膜移植手术成功的关键因素之一，目前，角膜移植术后最常应用的抗排斥药物仍首选糖皮质激素。 【治疗原则】 1.局部予以抗生素点眼。 2.局部应
5、用人工泪液等润滑剂促进角膜上皮生长。 3.局部及全身应用糖皮质激素。 4.局部应用环孢素滴眼液抗排斥。 【糖皮质激素的应用】 1.静脉给药：常在术后 13 天应用短效糖皮质激素，如氢化可的松注射液 100mg（成人）或者 2 mg?kg-1?d-1 静脉滴注。 2.口服给药：静脉滴注氢化可的松注射液后改口服中效糖皮质激素，如醋酸泼尼松片：（1）术后 1 周内，按 1 mg?kg-1?d-1，每日 8:00 口服；（2）1 周10 天减量，每周减10mg，至 1520mg 维持量（儿童除外） ；（3）原则上， 1.52 个月内停用口服醋酸泼尼松片。 3.局部给药（滴眼液及眼膏）：术后 2 周内，
6、1%浓度的糖皮质激素滴眼液 46 次/d，眼膏每晚用；2 周后改为低浓度糖皮质激素滴眼液，如 0.02%氟米龙滴眼液 4 次/d 维持，视病情至术后 23 个月停用，眼膏可间隔 23 日用 1 次，无排斥迹象可术后 2 个月停用。 4.注意事项：（1）眼部的不良反应：尤应注意诱发糖皮质激素型青光眼，对于术前基础眼压高的患者，术后在用糖皮质激素时，应经常测量眼压，因为这部分患者易发生青光眼，而及时发现类固醇性青光眼，只需停药，眼压可逐渐恢复正常。对术后盲目用药，造成类固醇青光眼致视力不能挽救的病例屡见不鲜，因此用药期间，严密观察眼压十分必要。此外，长期糖皮质激素的应用还可增加白内障的发病率。 （
7、2）诱发和加重感染，糖皮质激素可减弱机体防御疾病的能力，有利于细菌、真菌的繁殖及扩散，所以严重感染的角膜移植术后在使用糖皮质激素的同时，应联合应用强有力的抗生素。对于严重细菌感染，角膜移植术后慎用糖皮质激素，真菌和棘阿米巴角膜炎角膜移植术后 2 周内禁止应用糖皮质激素。（3）影响伤口愈合，角膜移植术后植片上皮愈合不良的，要慎用糖皮质激素。 四、青光眼术后 【治疗原则】 1.局部予以滴用抗生素和糖皮质激素抗炎、抗瘢痕化治疗。 2.如果出现术后前房变浅、眼压升高等恶性青光眼症候，应及时予以抗炎、散瞳、降压处理。 3.观察眼压与滤过泡情况，如果出现眼压升高，可以眼球按摩；如果滤过过盛，眼压太低，可以
8、加压包扎。 4.观察术后眼底情况，如有黄斑水肿，对症处理。 【糖皮质激素的应用】 1.常规局部滴用糖皮质激素眼药水和（或）眼膏 4 周左右以抑制炎症和瘢痕化。 2.如果前房反应较重或出现浅前房、恶性青光眼、脉络膜脱离等并发症，除局部滴用糖皮质激素眼药水外，也可选择球旁注射糖皮质激素，如曲安奈德 40mg。 五、白内障术后 【治疗原则】 1.白内障患者术后应定期复诊，可在术后 1 天、1 周、1 个月以及 3 个月进行，观察角膜、人工晶状体、眼底等眼内情况，并行视力、眼压、角膜内皮计数等检查，排除术后并发症及其他眼部病变，明确术后屈光状态。术后 13 个月可根据患者屈光状态稳定情况配镜获得最佳矫
9、正远、近视力。 2.白内障术后使用抗生素及糖皮质激素眼水滴眼以预防性抗感染、抗炎。 3.部分患者术后出现后发性白内障，可行 YAG 激光后囊膜截开术。 【糖皮质激素的应用】 1.局部使用糖皮质激素眼水 4 周左右，以降低手术炎症反应。炎症消失的患者可缩短点药时间。常用的药物包括 0.5%氯替泼诺眼水、0.1% 地塞米松眼水、 0.1%氟米龙眼水等。 2.亦可联合使用非甾体消炎药类眼水加强抗炎效果，在术后 24 周将糖皮质激素逐渐减量。3.使用糖皮质激素眼水过程中，应常规随访患者，监测其副反应如高眼压，尤其在特殊病例如高度近视患者,可适当缩短用药时间。 视网膜扣带术后 视网膜扣带手术结膜伤口大、
10、分离结膜和结膜下组织的操作多，术中冷凝对结膜可能造成损伤，术后可以用糖皮质激素，以促进结膜水肿的吸收, 如地塞米松 2.5mg 球旁或结膜下注射。 【治疗原则】 1.局部应用抗生素点眼。 2.局部应用糖皮质激素点眼，逐渐减量。 3.根据术后炎症反应情况决定应用散瞳剂点眼的次数。 【糖皮质激素的应用】 1.手术结束后行半球后一次注射地塞米松 2.5 mg, 或曲安奈德 0.51mg/kg 等。 2.术后 24 周内点低浓度糖皮质激素眼水，如 0.5%氯替泼诺眼水、0.1% 地塞米松眼水、0.1%氟米龙眼水等。 3.点药期间监测眼压，眼压高时停药或用其他药物。 六、玻璃体手术后 【治疗原则】 1.
11、局部应用抗生素点眼。 2.局部应用糖皮质激素点眼，逐渐减量。 3.根据术后炎症反应情况决定应用散瞳剂点眼的次数。 【糖皮质激素的应用】 1.玻璃体手术由于在睫状体部穿通，手术结束时给予球旁注射地塞米松 2.5mg 或曲安奈德 0.51mg/kg。 2.玻璃体手术未使用冷凝，术后结膜水肿不显著和前房炎性反应较轻，可选择低浓度糖皮质激素眼水，如 0.5%氯替泼诺眼水、 0.1%地塞米松眼水、 0.1%氟米龙眼水等。 3.玻璃体手术后结膜水肿明显或前房浮游细胞多或出现渗出膜可选用浓度高的糖皮质激素眼水，如 1% 醋酸泼尼松龙滴眼液， 0.1% 地塞米松眼水等。 七、皮肤疾病 （一）天疱疮。 天疱疮（
12、pemphigus）是由于表皮棘层细胞间抗体沉积引起棘层细胞松解、表皮内水疱形成为特征的自身免疫性皮肤黏膜大疱病。组织病理为表皮棘层细胞松解和表皮内水疱；直接免疫荧光特征为表皮细胞间 IgG 等沉积。此病严重时可危及生命。 【治疗原则】 本病的治疗主要为糖皮质激素和（或）免疫抑制剂的应用。严重病例也可静脉给予大量丙种球蛋白，加强支持疗法，补充血浆或白蛋白，注意水、电解质平衡，预防继发感染，如伴感染则系统或局部应用抗菌药物，对症治疗。 【糖皮质激素的应用】 糖皮质激素是治疗天疱疮的首选药物。剂量根据天疱疮的类型、损害范围而定，常用泼尼松 0.51.5 mg?kg-1?d-1，一般寻常型天疱疮用药
13、量较大，如可用相当于泼尼松4080mg/d 的量，可口服或静脉滴注。病情较重者可静脉滴注甲泼尼龙 80120mg/d 。红斑型天疱疮糖皮质激素用量比寻常型天疱疮小，可用相当于泼尼松 3060mg/d 的量，口服或静脉滴注。如用药后无新水疱出现、病情稳定则表明剂量足够，反之应酌情加量，增加的量为原量的 1/31/2，或加用免疫抑制剂，也可静脉滴注大剂量丙种球蛋白，直至无新水疱出现；病情控制后可再维持 12 周，然后逐渐减量。一般初次减药不超过原剂量的1/51/6，以后再缓慢递减，减药过快易致疾病反跳和复发。如开始治疗时用静脉给药者，当减量至相当于泼尼松 3040 mg/d 时可改为口服，以后再缓
14、慢递减。天疱疮患者糖皮质激素往往需使用数年甚至终身用药。治疗过程中应注意预防和治疗糖皮质激素的不良反应。（二）大疱性类天疱疮。 大疱性类天疱疮（bullous pemphigoid）是一种好发于老年人的自身免疫性大疱性皮肤病；好发于胸腹部和四肢屈侧，也可遍布全身；典型皮损为正常皮肤或红斑基础上发生紧张性水疱或大疱，尼氏征阴性，瘙痒，病程慢性。组织病理特征为表皮下水疱，直接免疫荧光特征为 C3 或 IgG 呈线状沉积于表皮基底膜带。 【治疗原则】 本病的治疗主要为糖皮质激素和（或）免疫抑制剂，四环素或米诺环素与大剂量烟酰胺合用，也可用氨苯砜（DDS） 。严重病例可静脉滴注大剂量丙种球蛋白。加强支
15、持疗法，预防和治疗继发感染。 【糖皮质激素的应用】 糖皮质激素是治疗大疱性类天疱疮的首选药物。剂量根据皮损面积而定，常用泼尼松，一般用量为 0.51.0 mg?kg-1?d-1（或 4080mg/d） ，如应用上述剂量无法控制病情，可考虑加用免疫抑制剂或糖皮质激素冲击治疗。在无新水疱出现、病情稳定或缓解后开始逐渐缓慢地减量，达到一定维持剂量后（如 515mg/d）应持续长期服用，个别患者需要终生服药。减药不能过快，更不能过快停药，以防疾病反跳和复发。 若减药过程中出现复发，则糖皮质激素剂量应加倍，病情控制后再开始减药。大疱性类天疱疮的治疗是长期的，对中、重症患者的维持治疗一般需 2年，有的甚至
16、更长。急性期皮损控制后，减药过快或过早停药是造成复发的最常见原因。全面的复发常在停药 24周时发生，反复发作会使皮损日趋严重，皮损控制更为困难。治疗中应注意糖皮质激素的副作用。 局部外用糖皮质激素，开始可用强效外用糖皮质激素，病情控制后逐渐过渡到中弱外用糖皮质激素，如有继发感染可用复方糖皮质激素外用制剂或加用抗菌外用制剂。 （三）药物性皮炎。 药物性皮炎（dermatitis medicamentosa)也称为药疹，是药物通过各种途径进入人体后引起的皮肤、黏膜的炎症反应。严重者可累及内脏，甚至危及生命，如重症多形红斑型药疹、大疱性表皮松解型药疹和剥脱性皮炎型药疹等。 【治疗原则】 立即停用一切
17、可疑致敏药物及结构相似药物，加强支持疗法，防止继发感染。根据病情轻重给予不同处理。轻型药疹，酌情选用 12 种抗组胺类药物、维生素 C、硫代硫酸钠、葡萄糖酸钙等非特异性抗过敏药即可。如皮疹较多、瘙痒明显或伴低热者，可加用糖皮质激素。重症药疹应及早、足量应用糖皮质激素，必要时静脉给予大剂量丙种球蛋白冲击疗法。调整好血容量及水、电解质平衡。注意有否内脏损害，并予相应处理。重视皮肤、黏膜的护理，根据皮损的类型选择外用药物。 【糖皮质激素的应用】 糖皮质激素是药疹的首选药物，应及早、足量应用。 及早是指在确诊药疹特别是重症药疹后要尽快应用糖皮质激素，最好立即给药，因为药疹的变化较快，重症药疹变化更快，
18、进展迅速，因此要及早控制病情的进展。 足量是指糖皮质激素的剂量可偏大，轻中度药疹可给予相当于泼尼松 4060mg/d 的剂量，重度药疹如大疱性表皮松解型药疹可用到甲泼尼龙 80120mg/d ，甚至可用冲击疗法（甲泼尼龙 5001000mg/d 或相当量的地塞米松, 连续 35 天） ，大剂量糖皮质激素可迅速控制病情，减少不可逆损害的形成。 快减是指糖皮质激素一般为短期给药，一旦病情控制，即可快速减药，如每次可减原剂量的 1/31/4, 可在 24 周内减至停药（重症药疹如大疱性表皮松解型药疹可能需更长时间）。 皮疹局部可用中强效药物性皮炎外用制剂，有合并感染时可用抗菌药物外用制剂或复方制剂。
19、 （四）红皮病。 红皮病（erythroderma）又称剥脱性皮炎，为一种严重的皮肤病，可由银屑病或药疹等发展形成，也可由内脏恶性肿瘤所致，有些不明原因。红皮病典型表现为全身皮肤弥漫性的潮红、浸润、肿胀、大量脱屑，皮损受累面积达到整个皮肤的 95%以上，除皮肤外，黏膜、淋巴结、毛发甚至内脏器官也可受累，患者常常有全身中毒症状。 【治疗原则】 病因治疗，病因已明确的需积极治疗原发病，原因不明的积极寻找病因。加强支持疗法，及时补充足量蛋白质和营养物质，维持水和电解质平衡，病情严重且其他治疗无效时可系统应用糖皮激素，如药疹所致者必须及早、足量应用糖皮质激素。必要时可静脉给予大剂量丙种球蛋白，防治继发
20、感染。皮疹局部可外用润肤剂、糖皮质激素乳膏和抗菌药物。 【糖皮质激素的应用】 除红皮病型银屑病可先试用免疫抑制剂如甲氨蝶呤外，一般需中大剂量糖皮质激素，一般用相当于泼尼松 4060mg/d 的量，症状控制之后逐渐减量，病情发展急剧者可选用甲泼尼龙、地塞米松或氢化可的松等静脉滴注。用药时间往往需要数月甚至数年，停药过快可导致疾病复发。红皮病皮疹局部可用中弱效糖皮质激素制剂，急性期不宜用刺激性强的药物。 （五）湿疹与皮炎。 湿疹（eczema）和皮炎（dermatitis）是皮肤科最多见的疾病，是由多种原因引起的皮肤过敏性炎症反应，临床上以红斑、丘疹、渗出和皮肤瘙痒为特征，可呈急性、亚急性和慢性经
21、过。 【治疗原则】 寻找和避免接触可疑过敏物质，积极治疗感染灶或可疑基础病，合理使用外用糖皮质激素和（或）钙调神经磷酸酶抑制剂，口服抗组胺药物以及对症治疗。 【糖皮质激素的应用】 原则上不全身应用糖皮质激素，而以局部应用为主。外用糖皮质激素应根据病情、病人状况、病变部位、面积等合理用药。一般为每日 2 次用药，轻度湿疹皮炎多应用中弱效糖皮质激素，中重度可用中强效糖皮质激素；成年人可用中强效糖皮质激素，小儿和老人多应用中弱效糖皮质激素；头面部和外阴部的湿疹皮炎应外用中弱效糖皮质激素，四肢躯干湿疹皮炎可用中强效糖皮质激素；手足湿疹皮炎可用强效糖皮质激素；毛发部位宜用溶液，慢性肥厚性皮疹还可用封包疗
22、法或用硬膏制剂。慢性湿疹的维持治疗（每周用 23 次）可选用中弱效糖皮质激素并逐渐过度到非激素药物。 对于继发自敏性皮炎或面积广泛、渗出明显，应用其他药物难以迅速控制者，可以考虑短期内全身使用糖皮质激素，皮疹控制后逐渐减量。 （六）银屑病。 银屑病（psoriasis）是一种常见炎症性皮肤病，临床上以红色丘疹、斑片和银白色鳞屑为特征，部分患者可合并关节和内脏病变，呈慢性经过。临床上分寻常型、脓疱型、关节炎型和红皮病型。 【治疗原则】 积极寻找和治疗可疑诱因，对于寻常型银屑病一般不主张全身用糖皮质激素。急性期以系统用药和局部使用润肤剂为主，慢性期可选择外用糖皮质激素、维生素 D3 衍生物和其他外
23、用药，面积较大者可选用紫外线（窄波 NUVB）照射治疗，还可选用沐浴疗法和其他对症治疗。脓疱型、关节炎型和红皮病型银屑病可系统应用维甲酸、甲氨蝶呤、生物制剂和糖皮质激素等药物。 【糖皮质激素的应用】 寻常型银屑病不全身应用糖皮质激素治疗。外用糖皮质激素是银屑病的基本疗法之一，多与其他药物或方法联合应用。使用时应根据皮损类型、病变部位、面积等合理用药。急性期、浸润不明显的皮损、头面部和外阴部多用中弱效糖皮质激素或润肤剂。斑块型皮损可用中强效糖皮质激素乳膏。四肢及手足皮损可用强效糖皮质激素乳膏。毛发部位宜用酊剂或溶液，慢性肥厚性皮疹还可用封包疗法。要避免长期外用糖皮质激素治疗的副作用。 脓疱型、关
24、节炎型和红皮病型银屑病患者若用其他治疗无效，疾病仍进展时可考虑系统用糖皮质激素，剂量视疾病而定。待病情稳定、症状缓解可逐渐缓慢减量至停药，部分病人糖皮质激素维持量需较长时间。注意糖皮质激素治疗的副作用。 十一、重症患者的加强医疗 （一）休克。 休克是各种致病因素引起的组织灌注和细胞氧合不足的临床综合征，不论何种原因引起的休克，均有其共同的病理生理改变，即组织灌注不足导致的组织缺氧、无氧代谢、炎症瀑布反应激活和器官功能障碍。理论上，糖皮质激素能增强机体的应激能力，药理剂量的糖皮质激素具有抗炎、抗中毒、抗休克和抗过敏等作用,因而可用于各种原因的休克，有助于患者渡过危险期；但休克的原发病多种多样、发
25、病机制复杂，需要多环节综合治疗。 感染性休克 感染性休克（septic shock）是由严重全身性感染导致的全身炎症反应综合征。当严重全身性感染具有明显急性微循环灌注不足时,即经过最初的液体复苏后仍持续低血压或血乳酸浓度4 mmol/L，应定义为感染性休克。 【治疗原则】 在确定组织灌注不足存在的第一时间，开始早期液体复苏、静脉给予抗生素和器官功能支持等综合性治疗措施。治疗尽可能在严密的监护下，按集束化治疗的目标要求序贯进行。 1.对最初液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度4 mmol/L 患者的早期复苏，按早期目标性指导治疗（early goal-directed therapy，EGDT）进行
26、。 2.在积极补充循环容量的基础上,及时使用去甲肾上腺素或多巴胺，将平均动脉压（MAP）保持在65 mmHg，以保证血流灌注。 3.在容量负荷适当，但心输出量仍不能满足组织灌注需要时,可静脉应用多巴酚丁胺。 4.尽早经静脉使用有效抗生素（最好在确诊后 1 小时内） ，在应用抗生素之前留取合适的标本以确定感染源。 5.积极查找并确定感染病灶，采用针对性治疗措施，控制感染源。 6.积极的支持治疗，包括必要时机械通气、肾替代治疗、血糖控制。 7.其他辅助治疗：包括按指征应用糖皮质激素，以及对存在器官功能不全、具有高死亡风险的成年患者如无禁忌证可采用重组人活化蛋白 C（rhAPC ）等。 【糖皮质激素
27、的应用】 1.对于液体复苏和（或）血管活性药物依赖的患者，可应用糖皮质激素治疗。 2.糖皮质激素首选静脉用氢化可的松。每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松 300 mg 或相当于 300 mg 氢化可的松的其他制剂。 3.如果未能获得氢化可的松,而采用无显著盐皮质激素活性的制剂时,可补充氟可的松 50g/d，口服。 4.糖皮质激素疗程一般为 7 天。 过敏性休克 过敏性休克（anaphylactic shock）是由特异过敏原引起的、以急性循环衰竭为主的全身速发型过敏反应，需争分夺秒采取可靠抢救措施。 【治疗原则】 1.立即平卧位，脱离可能的过敏原。 2.立刻肌内注射 1：1000 肾上腺素 0
28、.51.0ml，必要时 5 10 分钟后重复使用；可合用糖皮质激素治疗。 3.应迅速输液，补充有效循环血容量以维持组织灌注。 4.为防止病情发展，可用抗组织胺药物。 5.支气管痉挛者用氨茶碱 0.25g 加 10%葡萄糖 20ml 缓慢静脉注射。 6.严重喉头水肿者需作气管切开。 【糖皮质激素的应用】 1.糖皮质激素具有非特异性抗过敏抗休克作用，但起效缓慢，不可作为首选的抢救措施，但可与肾上腺素合用。 2.需用糖皮质激素时，宜采用冲击剂量，一般用氢化可的松或地塞米松。 创伤性休克 创伤性休克（traumatic shock）是由于重要脏器损伤、大出血等原因引起的有效循环血量锐减所致，并有剧烈疼
29、痛、恐惧等多种复杂因素参与。 【治疗原则】 1.抓紧创伤后的前 10 分钟,有效控制活动性出血，预防窒息。 2.威胁生命的严重创伤应立即手术；尚未威胁生命的严重创伤性休克可边抢救边做术前准备；可观察和延迟手术的创伤应经充分术前准备后手术。 3.液体复苏策略：应根据病人的血流动力学状态进行液体复苏。在活动性出血期应采用“延迟复苏”策略。 【糖皮质激素的应用】 创伤性休克，糖皮质激素受体亲和力降低，早期应用糖皮质激素可因负反馈调节作用导致合成减少、亲和力进一步下降，影响预后，因此不建议应用糖皮质激素。 （二）急性肺损伤和（或）ARDS。 急性肺损伤和（或）ARDS 是严重感染、休克、创伤和烧伤等疾
30、病过程中，肺实质细胞受损导致的急性进行性低氧血症和呼吸窘迫症候群，多为 MODS 的一部分。糖皮质激素因参与炎症反应的调节，而被引入治疗，但争议颇多，故应审慎。 【治疗原则】 控制病因因素，包括引流感染灶和有效的抗生素治疗等。 调控炎症反应，糖皮质激素、前列腺素 E 等是目前可用的药物治疗。 早期积极的呼吸支持。在进行机械通气时应采用肺保护性通气策略。避免循环容量过负荷。 积极的肺外器官功能支持，以及营养代谢支持，防止 MODS 发生和发展。 必要时可给予肺表面活性物质、体外膜肺等治疗。 【糖皮质激素的应用】 1.不建议常规使用糖皮质激素治疗，在发生危及生命的低氧血症且其他治疗措施无效的情况下
31、，可以考虑低剂量甲泼尼龙( 1 mg?kg-1?d-1) 治疗。 2.糖皮质激素治疗期间，每日评估动脉血氧分压/吸入气体氧含量(PaO2/FiO2)、肺顺应性、动脉血二氧化碳分压（PaCO2） 。若治疗 3 天后仍无改善，则考虑糖皮质激素治疗无效；若有改善，可继续使用。虽然目前仍未知最佳持续时间，但 7 天治疗时间足以提高氧合。对需持续糖皮质激素治疗者应进行风险和获益评估。 3.应用糖皮质激素前需排除全身性感染，或保证感染已得到有效治疗;治疗中应严密监测潜在感染。 4.对诊断明确 14 天后，或需要或可能需要神经肌肉阻滞剂的患者，不应考虑糖皮质激素治疗。 （三）急性脑水肿。 脑水肿是脑内水分增
32、加导致脑容积增大的病理现象，常可致颅内高压、脑组织损伤。根据病理形态及发病机制分为 4 类，即血管源性脑水肿、细胞毒性脑水肿、间质性脑水肿和渗透性脑水肿。急性脑水肿多为血管源性脑水肿，细胞毒性脑水肿次之，前者易致脑疝而威胁生命，后者易发生脑功能改变。 【治疗原则】 颅内压急剧增高时，脱水治疗为首选的应急措施，常用方法有， （1）渗透疗法：可静脉快速滴注甘露醇或甘油果糖等；（2）利尿疗法：可静脉注射强利尿剂，增加钠水排出，减少细胞外积液。 减压手术系解除重度颅内高压和防治脑疝的急救措施,并非常规治疗。梗塞性脑积水所致的间质性脑水肿，需及时行脑室分流术，术后脑水肿可很快消退。 糖皮质激素治疗有争议
33、。 【糖皮质激素的应用】 糖皮质激素可用于血管源性脑水肿，但脑缺血和创伤性脑水肿不建议使用；对细胞毒性脑水肿无益。 首选盐皮质激素活性较弱的地塞米松,通常起始剂量 10 mg，静脉注射，后续 4mg, 6h1 次,可连用使用数天，逐渐减量至撤停。 糖皮质激素治疗可暂时缓解脑水肿，但治疗过程中应注意观察，切勿延误术后出血和颅内血肿的诊断和治疗。 预防上消化道出血、感染、电解质平衡失调等。 十二、器官移植排斥反应 免疫抑制剂治疗是预防和治疗器官移植排斥反应的主要措施。糖皮质激素是器官移植免疫抑制治疗方案的重要组成部分；但大剂量糖皮质激素尤其长期应用又具有明显不良反应，甚或影响器官移植受者的长期存活
34、。 （一）肾脏移植排斥反应。 肾移植手术后排斥反应分为 4 种类型：(1)超急性排斥反应； (2)加速性排斥反应；(3)急性排斥反应；(4)慢性排斥反应。糖皮质激素在肾移植受者排斥反应预防和治疗的联合用药方案中起较为重要作用。 【治疗原则】 1.移植肾排斥反应治疗前需有充分依据并排除药物肾毒性反应、血管因素及尿路梗阻、溶血尿毒综合征(HUS)、病毒感染等，应将移植肾病理活检作为重要治疗依据。 2.糖皮质激素通常作为急性排斥的首选治疗药物。 3.慢性排斥反应应结合移植肾穿刺活检及临床病情，行免疫抑制剂方案或剂量调整的综合性治疗。 【糖皮质激素的应用】 1.肾移植术中围手术期应用：为预防肾脏移植后
35、早期强烈排斥反应，通常在移植手术中即大剂量静脉滴注方案。 通常的给药方案：肾移植术中（手术当日）静脉给予甲泼尼龙2501000mg（515mg/kg） ；术后次日每日 250500mg，共 2 天，后快速减量改为口服，术后 1 个月每日泼尼松（龙）口服维持量为 510mg 或甲泼尼龙 48mg 。 移植后糖皮质激素早期快速减量应具备以下条件：（1）移植受者不属免疫高危患者；（2）围手术期采用了抗体诱导治疗；（3）钙调磷酸酶抑制剂早期已达到目标血药浓度。（4）同时使用的抗增殖类药物（如霉酚酸脂或硫唑嘌呤）剂量充足。 2.急性排斥反应阶段糖皮质激素冲击治疗： （1）急性排斥反应通常采用大剂量糖皮质
36、激素冲击治疗。该方法可逆转约 75%的首次排斥反应。通常应用甲泼尼龙 250500mg/d 或 6 mg?kg-1?d-1 静脉滴注，持续 3060 分钟，连续 35 天。排斥反应较轻者也可酌情减少剂量，合并糖尿病者冲击剂量不宜过大，或直接采用抗体治疗。以后改为口服，逐渐递减至冲击前用量。 （2）甲泼尼龙冲击治疗结束后钙调磷酸酶抑制剂宜较原剂量增加 20左右，钙调磷酸酶抑制剂血药浓度应位于“目标治疗窗”范围近上限区域；若较长时间位于“目标治疗窗范围”以下，有诱发再次急性排斥反应的可能。 （3）对抵抗糖皮质激素的难治性急性排斥反应，宜尽早改为抗胸腺细胞球蛋白（ATG）或单克隆抗体（OKT3) 治
37、疗；如移植肾穿刺活检病理证实为抗体介导的急性体液性排斥反应，可将 ATG 作为一线抗排斥治疗药物，并联合其他辅助治疗。 3.肾移植术后维持期应用：肾移植初始治疗或抗体诱导治疗期结束后即开始维持期治疗。应注意急性排斥反应可发生在维持期任何时间。 (1)糖皮质激素原则上低剂量维持，即泼尼松（龙）510mg/d 或甲泼尼龙 48mg/d 口服。(2) 如发生急性排斥反应，依然首选甲泼尼龙冲击治疗，应用剂量及方法参照上文“急性排斥反应阶段皮质激素冲击治疗”。 (3)如发生慢性排斥反应、蛋白尿或原肾小球疾病复发等表现,可上调糖皮质激素用量，但应注意不良反应的监测，权衡利弊。临床实践证明长期较大剂量糖皮质
38、激素应用并未改善患者预后。(4) 糖皮质激素撤除对移植肾存活的远期影响仍然存在争议，故维持期糖皮质激素停用应慎重，如临床病情需要停用，则应重新选择或设定更优化的免疫抑制剂方案。 （二）肝脏移植排斥反应。 肝脏移植是目前各种终末期肝病惟一有效的治疗手段。目前肝移植后急性排斥反应，通过药物治疗已能有效控制，预防原发病的复发是肝移植后长期存活的关键因素，而慢性排斥反应仍然是慢性移植物失去功能的重要原因之一。 【治疗原则】 1.急性排斥反应治疗前必须要有充分的诊断依据，移植肝病理穿刺活检应作为常规检查，并排除药物肝毒性反应、血管因素及胆道并发症、病毒感染等病变。 2.中重度急性排斥反应，糖皮质激素冲击
39、治疗可作为首选；但对抵抗糖皮质激素的急性排斥反应，建议尽早改用 ATG 或 OKT3 治疗。 3.急性排斥治疗期间及治疗后应注意调整钙调磷酸酶抑制剂或霉酚酸脂的剂量，特别是调整钙调磷酸酶抑制剂的血药浓度，预防急性排斥的再次发生。 4.肝脏移植慢性排斥治疗较为困难，糖皮质激素冲击治疗对疗效无明显改善，又可增加其副作用。 5.肝癌术后长期应用糖皮质激素不利于肿瘤复发的预防，故肝癌患者通常在移植后应早期即快速减量，建议 1 个月停用。肝炎肝移植受者一般在移植术后 3 个月停用。肝癌肝移植患者术后无糖皮质激素方案可以作为推荐方案之一。 【糖皮质激素的应用】 1.肝移植围手术期应用：肝移植术中甲泼尼龙 500 mg 静脉推注，术后第 1 天 240 mg，后每日递减 40 mg。术后第 7 天改为泼尼松（龙）或甲泼尼龙口服给药。必要情况下，术后1 个月后泼尼松（龙）510mg/（或甲泼尼龙 48mg/）口服维持。 2.急性排斥反应治疗：目前各移植中心对急性排斥反应治疗无明确的冲击疗法标准。建议第 1 天甲泼尼龙 5001000mg 静脉推注冲击，第 2 天始剂量递减，至 57 天改为口服泼尼松 20mg/d 维持，维持时间视病情而定。
