1、病例摘要 患儿，女， 1岁 8个月，主因“发热嗜睡5d，抽撞1次“入院。入院前5d，患儿无明显诱因出现发热，体温3940C，无寒战，精神弱，嗜睡，伴呕吐，进食后明显，非喷射性，呕吐物为胃内容物，每日 3或 4次，无腹泻，无烦躁、激惹表现，无抽搐，无咳嗽、气促，无皮疹，在当地诊所给以“退热药、胃复安)、先锋霉素“等对症抗感染治疗2d后，患儿呕吐缓解，仍发热，随后继续予以上述治疗，入院前1d患儿出现轻咳，流涕，有痰，稍气促，无喘息，到当地医院查血常规白细胞18 .4X 109/L，中性粒细胞0.808，淋巴细胞0.169，血红蛋白93 g/L，血小板357 109/L，血电解质无异常，给予“抗感染
2、对症等具体不详)，患儿咳嗽无缓解，发热明显，最高达40“C ，仍嗜睡，呕吐2次，呈喷射性，为胃内容物，无咖啡样物，同时出现抽搐 1次，表现为意识、丧失，双眼上吊，牙关紧闭，双手握拳，四肢阵孪抽动，口周发青，无大小便失禁，给予“苯巴比妥(鲁 米那 ) 0.1肌内注射， 10%水合氯酶5.5m1灌肠， 20%甘露醇30ml静推等“等急救处理后约 1h， 患儿抽搐停止，转来我院急诊，检查脑脊液异常，以“化脓性脑膜炎“收住入院。患病以来，患儿精神、食欲较平时差，皮肤无皮疹及出血点，无尿便失禁及排尿困难，大小便外观正常。个人史及家族史既往体健，否认反复耳流脓及耳鼻流清亮液体病史。否认头颅脊柱手术史及头颅
3、外伤史。否认结核等传染病接触史。否认误服药物、毒物史，否认不洁饮食史。否认癫痫、高热惊厥病史及家族史。己接种卡介苗，近 1个月无预防接种史。体格检查体温38“C，呼吸24/min ，心率136/min ，血压90/60mmHg，体重12kg，头围45cm，营养发育正常，神志清醒，精神反应差，嗜睡，面色略苍白，呼吸平稳，节律规整，皮肤无皮疹及出血点，卡介苗瘢痕阳性，头颅外观无畸形，前囱已闭，额纹对称，眼裂等大，球结膜无水肿，双侧睡孔对称等大等圆，直径约 O.3cm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，咽反射存在，双肺呼吸音糙，未闻及明显干湿啰音，心音有力，律齐，腹软，不胀，肝脾无肿大，四肢肌力、肌张力
4、正常，脊柱中线皮肤未见皮毛窦及脊膜膨出，角膜反射、腹壁反射正常引出，肱二头肌、肱三头肌、跟膝腱反射正常引出，颈抵抗、布鲁氏斯基征阳性，凯尔尼格征阴性，双侧巴宾斯基征阳性。双侧踝阵挛阴性。辅助检查( 1)血常规:白细胞24.6 109/L，中性粒细胞0.883，淋巴细胞0.086，血红蛋白104g/L，血小板458 10 9/L。 (2) 血生化 :C 反应蛋白升高 ;红细胞沉降率增快:电解质、肝肾功、心肌酶谱大致正常。(3) 血培养:经鉴定无细菌生长。 (4) Ig系列、 CD系列、补体C3及C4: 正常。(5) PPD试验(5U):阴性。 (6)脑脊液检查:常规，外观浑浊， 白细胞数12 8
5、0010 6/L，多核细胞占0.90; 生化，氯化物108mmol/L(降低)，糖0 .38mmol/L(降低)，蛋白质3350mg/L; 脑脊液墨汁染色、抗酸染色、革兰染色均无异常:细菌培养，肺炎链球菌生长，对头孢曲松敏感，青霉素中度敏感，万古霉素敏感。(7)胸部CT:肺血管纹理增多，右上叶后段、右下叶背后段肺野内可见絮片及条状高密度灶，肺门区未见明显病灶，心影不大。气管及隆突形态、位置正常，大血管形态、位置正常，腔静脉后软组织增埠，余纵隔内未见肿大淋巴结。(8) 头颅 MRI: 右侧基底节区点片状长 T2信号， T2WI左颞叶内侧信号增强，神经垂体高信号不明显，左额额顶及右额颞少量硬膜下积
6、液。MRA及MRV未见明显异常:眼底正常，无视盘水肿。(9) 脑电图:未见异常。 (I O)听力检查:正常。治疗经过入院后给予积极抗感染，控制惊厥，脱水降颅压，激素地塞米松)抗炎减轻脑水肿及脑膜粘连，纠正电解质酸碱平衡紊乱，加强呼吸道管理及保护脏器功能等对症支持治疗。入院后患儿未再出现抽捕，颅高压症状渐消失，入院第3天患儿体温降至正常，复查脑脊液渐好转，治疗2周肺炎吸收，治疗28d，脑脊液常规示白细胞恢复在常，脑脊液生化示糖2.73mmol几，蛋白质600mglL，接近正常，连续复查 2次脑脊液细菌培养阴性，复查血常规、 CRP正常，停用抗生素，予以出院，门诊定期复查。病例分析内科医师甲 患儿
7、病例特点:1岁8个月幼儿，急性起病，病史5d;主要表现为发热，嗜睡，入院前ld出现轻微咳嗽， 伴喷射性呕吐，抽搐1 次，为全身型发作，持续约 1 h，无皮疹、腹泻，无尿便失禁及肢体活动障碍:平素体健，否认反复耳流脓及耳鼻流清亮液体病史，否认头颅脊柱手术史及头颅外伤史:否认结核接触史:否认误服药物、毒物史，否认不洁饮食史:否认癫痫及高热惊厥史，否认癫痫及高热惊厥家族史:己接种卡介苗，近1个月无预防接种史:查体血压正常，神志清醒，精神反应差，嗜睡，面色略苍白，呼吸平稳，节律规整，皮肤无皮疹及出血点，卡介苗斑痕阳性，头颅外观无畸形，前囱己闭，额纹对称，眼裂等大，球结膜无水肿，双侧瞳孔对称等大等圆，对
8、光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，咽反射存在，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，四肢肌力、肌张力正常，脊柱中线皮肤未见皮毛窦及脊膜膨出，角膜反射、腹壁反射正常引出，肱二头肌、 肱三头肌、跟、膝腱反射正常引出，颈抵抗、布鲁津斯基征阳性，凯尔尼格征阴性，双侧巴宾斯基征阳性:血常规白细胞明显升高，分类以中性粒细胞为主，C反应蛋白明显升高;脑脊液常规示外观浑浊，白细胞明显升高，以多核细胞为主，脑脊液生化糖明显减低，蛋白质显著升高，呈典型化脓性改变:脑脊液细菌培养出肺炎链球菌，脑脊液抗酸染色、墨汁染色阴性; PPD （5U)试验阴性 ;胸部CT提示肺炎，纵隔淋巴结无肿大 :头颅 1RI示右侧基底节区点片状长
9、T2信号， T2WI左颞叶内侧信号增强，神经垂体高信号不明显，左额额顶及右额颞少量硬膜下积液。MRA及MRV未见明显异常脑电图、眼底、听力未见异常。患儿肺炎链球菌脑膜炎、双侧硬膜下积液、支气管肺炎、惊厥持续状态诊断明确。发热抽搐是婴幼儿的常见症状之一，其病因多种。对于一个发热抽搐伴有意识精碍的婴幼儿应从以下方面进行分析:各种中枢神经系统感染，如化脓性脑膜炎、病毒性脑炎、结核性脑膜炎、真菌性菌脑膜炎等:非中枢神经系统严重感染引起的惊厥如败血症、中毒性的痢疾、重症肺炎等引起的脑病，以及代谢病急性发作等。患儿外周血象白细胞总数明显升高以中性粒细胞为主，脑脊液外观浑浊，白细胞明显升高，以多核为主，糖降
10、低明显，蛋白质升高明显，脑脊液不符合病毒性脑炎改变，可除外的病毒性脑炎;患儿起病急，病史短，己接种卡介苗，无结核接触史，脑脊液常规检查外观浑浊，白细胞数明显升高，以多核细胞为主， PPD试验阴性，脑脊液抗酸、染色阴性，肺CT无结核病灶，结核性脑膜炎可除外患儿起病急，病史短，无禽类接触史，脑脊液呈化脓性改变，脑脊液墨汁染色阴性，隐球菌脑膜炎可除外:故根据患儿为小婴幼儿，急性起病，有发热、抽搐、嗜睡、喷射性呕吐等表现，院外化验血常规示白细胞总数明显升高以中性粒细胞为主，脑脊液呈典型化脓性改变，外观浑浊，白细胞总数明显增多，以多核为主，糖含量明显降低，蛋白质显著增高，脑脊液细菌培养为肺炎链球菌，肺炎
11、链球菌脑膜炎诊断成立，头颅MRl示左额颞顶及右额颞少量 :硬 膜下积液，考虑肺炎链球菌脑膜炎合并双侧硬膜下积液;患儿病程中发热，咳嗽，气促，胸部CT示肺血管纹理增多，右上叶后段、右下叶背后段肺野内可见絮片及条状高密度灶，故支气管肺炎诊断成立:患儿入院前持续抽搐，为全身性发作，存在惊厥持续状态。根据以上分析患儿肺炎链球菌脑膜炎、双侧硬膜下积液、支管肺炎、惊厥持续状态诊断明确。内科医师乙 化脓性脑膜炎系由各种化脓菌感染引起的脑膜炎症，小儿，尤其是婴幼儿较常见，临床以发热、呕吐、头痛及精神改变等症状、脑膜剌激征和脑脊液改变为特征。在我国脑膜炎双球菌、肺炎链球菌及流感杆茵引起的化脓性脑膜炎占小儿化脓性
12、脑膜炎总数2/3以上。肺炎链球菌脑膜炎病原菌为肺炎链球菌，其血清分型有90余种，I、II、III型致病力强。发病季节与呼吸道疾病密切关系，常继发于上呼吸道感染、肺炎、中耳炎及乳突炎之后，少数患儿继发于颅底骨折、颅骨外伤及脑外科手术后，先天畸形如皮毛窦、脑脊膜膨出、稚管畸形、脑脊被耳鼻漏、脾切除术后亦是本病常见本病原因。肺炎链球菌脑膜炎容易多次复发或再发，诊断依靠临床表现(感染、颅内压增高及脑膜剌激症状)、脑脊液改变、脑脊液涂片、细菌培养，头颅CT或核磁有助于明确有无硬膜下积液、脑积水、脑脓肿等并发症。放射科医师 头颅CT或核磁协助于临床医师了解颅内病变范围、性质及有无化脓性脑膜炎并发症，如硬膜
13、下积液、脑积水、脑脓肿等。外科医师 患儿出现硬膜下积液、脑室膜炎、脑积水等并发症时需神经外科医师协助治疗。硬膜下积液量多、同时有颅内压增高表现、积液蛋白质量高及合并积脓、积血，经内科医师反复穿刺放液，积液量仍无明显减少，患儿临床症状无改善，可请神经外科医师行硬膜下积液穿刺引流，积脓时可进行局部冲洗并注入适当抗生素。若持续23个月的治疗，积液量及临床表现仍无改善，则应考虑手术摘除囊膜。患儿治疗过程中合并脑室膜炎、脑积水，可行侧脑室穿剌引流。侧脑室穿刺指征包括病情危重，频繁惊厥，呼吸衰喝者:常规治疗不见好转:超声波或CT 检查，脑室明显扩大:脑脊液培养为少见菌，特别是革兰阴性杆菌:有中枢神经系统先天畸形或化脓性脑膜炎复发者。侧脑室引流同时还可根据病情进行脑室内药物注射治疗。化脓性脑膜炎治愈后，若仍有在严重脑积水，可行侧脑室腹腔分流术治疗脑积水。(陈荷英整理 )【专家点评】 刘钢点评 肺炎链球菌脑膜炎的发生率高，婴儿期较多见，少数大年龄儿童常继发于颅底骨折、颅骨外伤后。肺炎链球菌脑膜炎发病后不久，极易出现昏迷和惊厥，本病常因病情重，确诊较晚或治疗不当而发生并发症，如硬脑膜下积脓、脑积水等，对可疑患儿应及早做脑脊液检查，早期积极治疗能很大程度上改善预后。
