1、碘对比剂副反应紧急处理及 2005 年国际心肺复苏（CPR）指南进修学习 2009-10-14 22:33 阅读 53 评论 0 字号： 大 中 小 一、处理准备对比剂副反应抢救成功与否，现场影像医生第一步迅速正确处理至关重要，而不是等待急诊科医生到来而延误宝贵时间。应在急救同时通知急诊科医生。急救药品：肾上腺素、地塞米松、多巴胺、利多卡因、氨茶碱、非那根、安定、葡萄糖酸钙急救器材：吸氧装置、吸痰器、吸氧面罩、简易呼吸器、监护仪、除颤器、气管插管喉镜、气管插管导管等急救技术：熟悉 2005 国际心肺复苏（CPR）指南，掌握 CPR 技能2005 年国际心肺复苏（CPR）指南的最新标准比例表成人
2、 1-8 岁儿童 婴儿开放气道 仰头举颏法 仰头举颏法 仰头举颏法人工呼吸 2 次有效呼吸(每次持续 1 秒钟以上) 2 次有效呼吸(每次持续 1 秒钟以上) 2 次有效呼吸(每次持续 1 秒钟以上)呼吸频率 10-12 次 /分钟(约 5-6 秒钟吹气一次) 10-20 次 /分钟(约 3-5 秒钟吹气一次) 10-20 次 /分钟(约 3-5 秒钟吹气一次)检查循环 颈动脉 股动脉 肱动脉按压位置 胸部胸骨下切迹 （胸口剑突处）上两指胸骨正中部位或胸部正中乳头连线水平 乳头连线下一横指按压方式 两只手掌根重叠 两只手掌根重叠/一只手掌根 2 指（以环绕胸部双手的拇指，二人法）按压深度 4-
3、5cm 2-3cm 1-2cm按压频率 100 次/分 100 次/分 100 次/分按压通气比 30：2 （单人或双人） 30：2/单人或 15：2/双人 30：2/单人或 15：2/双人潮气量比 500ml-600ml 每公斤/8ml(约 150ml-200ml) 30ml-50mlCPR 周期 2 次有效吹气，再按压与通气五个循环周期 CPRAED 有 AED 设备条件情况下，请先使用 AED 除颤一次，然后进行 5 个周期 CPR 不推荐使用心肺复苏 2005 国际指南主要内容早在 1947 年美国 Claude Beek 教授首次报道对一室颤患者电除颤成功，以后除颤器材不断改善；Pe
4、ter Safer 1958 年发明口对口人工呼吸，因为简单易行、潮气量大而被确定为呼吸复苏的首选方法；60 年代时，William Kouwenhoven 等发表了第一篇有关胸外心脏按压的文章，被称为心肺复苏的里程碑。口对口呼吸法和胸外心脏按压的结合，配以体外电击除颤法，构成现代复苏的三大要素。1966 年全美复苏会议成为心肺复苏术1992 AHA CPR 指南2000 第一部国际心肺复苏（CPR）和心血管急救（ECC）指南正式发表2005 修订 CPR 及 ECC 指南。心搏呼吸骤停的原因（一）心脏本身病变直接引起：即为心源性冠心病：80%，尤其以不稳定性心绞痛（UP）、急性心肌梗塞（AM
5、I）最为多见，二者又合称急性冠脉综合征（ACS ）其它心肌病、心肌炎、瓣膜性疾病以及恶性心律失常等，占 20% （二）非心脏原因引起：1、急性物理化学因素对心肌的损伤，如中毒、溺水、自溢、触电等。 2、药物影响：强心药和抗心律失常药。3、电解质失调：K+有关。 4、精神神经因素：心脏骤停的诊断1.意识丧失突然意识丧失、昏迷（心脏骤停 10-20 秒出现），常伴全身抽搐。2.大动脉搏动消失3.呼吸停止或临终呼吸，多发于心脏停搏 30 秒后。4.双侧瞳孔散大（30-40 秒出现）。5.面色苍白、紫绀以上各点以突然意识丧失、大动脉搏动消失、呼吸停止最为重要。一旦考虑心脏骤停，立即行 CPRCPR 第
6、一个阶段：现场心肺复苏术ABCD 四步法A：气道开放、 B、人工呼吸C：胸外按压 D、除颤A：开放气道(一组技术)判断：判断患者有无意识呼救：启动 EMS体位：复苏位（仰卧位）开放气道：贯穿复苏始终A1、 判断意识轻拍或摇动双肩、靠近耳旁呼叫：“喂，你怎么了！” 无反应：指压人中穴仍无反应：立即行动 10 秒钟内完成A2、高声呼救 如意识丧失，应立即呼救 “来人呐！救命啊！ ”来人呐！准备抢救！拨打“120” ：启动救护体系单人急救应采用的院前程序确定成人患者无反应，应该首先打电话，目的是急救人员带来 AED。对无反应的婴儿或儿童应首先行 CPR，约 5 个循环后或 2min CPR 后再求救
7、。A3、体位要求 摆放为仰卧位放在地面或硬床板上脊椎外伤整体翻转头、颈身体同轴转动无意识，有循环体征：侧卧位A4、开放气道：仰头抬颏开放气道手指或吸引清除口腔内异物头偏向一侧解除昏迷病人舌后坠微弱或喘息样呼吸得到改善确保人工呼吸、人工循环有效A5 开放气道：仰头抬颏法：徒手开放气道安全有效方法一手掌压前额，另只手中示食指向上向前抬高下颌，两手合力头后仰，牙齿对合头后仰程度为：下颌、耳廓的联线与地面垂直抬颏时，防止用力过大压迫气道A6、开放气道：托颌法（头颈部外伤）双手在患者头部两侧、握紧下颌角双肘支撑在患者平躺平面用力向上托下颌、拇指分开口唇不伴头颈后仰、专业人员必掌握无论患者是否受伤，非专业
8、急救均使用仰头抬颏法，不推荐托颌法当没有证据表明患者头或颈部受伤时，专业救护者可使用仰头抬颏法如果专业救护者怀疑患者颈部脊髓损伤，应使用托颌法来打开气道B：口对口呼吸迅速、简便、有效：自主呼吸停止后的首选方法B2、呼吸停止的判断仰头抬颏后，随即耳贴近嘴鼻一 “看” 二 “听” 三 “感觉” 眼看（胸部起伏）、耳听（气流）面感（气息）没有胸部起伏、气息、气流：感觉没有呼吸，即可人工呼吸10 秒内完成判断B3、口对口呼吸要点开放气道、口张开、捏鼻翼吹气方法：深吸气、口包口密闭缓慢吹气吹气 时间： 12 秒（默读 01 、02 ）吹入气量：7001000ml有效标准：胸部抬起吹气后、松鼻、离唇、眼视
9、胸部按压/吹气比例 30 ：2缓慢吹气，扩张蒌缩的肺，减少胃膨胀：膈上升、防止食物反流误吸2005：每次人工呼吸应在 1 秒钟以上（IIa 类），应见到胸部起伏 , 应该避免过度吹气（超过建议的时间）或吹气过用力。2000：建议有氧或无氧人工呼吸，每次吹气 1 秒或 1-2 秒。C：胸外心脏按压胸外心脏按压形成人工循环：是心搏骤停后唯一有效方法心跳骤停判断（非专业）经两次人工呼吸病人仍无反应：（无意识、运动）临终呼吸可视为心跳停止立即做胸外按压时间 10 秒内完成心跳停止判断（专业）给予两次人工呼吸后观察循环体征意识、呼吸、活动、脉搏无循环体征立即胸外按压触摸颈动脉搏动方法可用食指及中指指尖触
10、及气管正中部位，男性可先触及喉结，然后向旁滑移 23cm ，在气管旁软组织深处轻轻触摸颈动脉搏动。触摸颈动脉不能用力过大，以免颈动脉受压，妨碍头部供血。检查时间不能超过 10s非专业人员无需掌握。胸外心脏按压要领有力、连续、快速按压部位：胸骨中下 1/3 交界处或胸骨正中两乳头间连线水平右手沿肋弓向中线滑动左手掌根紧靠手指贴胸骨下半部右手掌与左手背重叠交叉停放在肋骨与胸骨连接处手掌根与胸骨长轴一致一只手的食、中指放在肋缘下，沿肋骨缘向上滑到胸骨底部（剑突处），把另一只手掌根靠在手指上（胸骨下半部）第二只手重叠在第一只手上手指交叉、掌根紧贴胸骨按压深度：胸骨下陷 45 cm产生 6080mmHg
11、 动脉收缩压有效标准：能触摸到颈或股动脉搏动按压频率100 次/min （18 秒完成 30 次按压）按压和放松时间各占 50% 数数掌握节奏，个位数加重复尾音需勤加练习按压姿势 地上采用跪姿，双膝平病人肩部床旁应站立于踏脚板，双膝平病人躯干双臂绷直，与胸部垂直不得弯曲以髋关节为支点，腰部挺直，用上半身重量往下压（杠杆原理）用力方式 双肩在双手正上方，借用上半身的重量垂直向下按压按压后必须完全解除压力，胸部弹回原位手掌根部始终紧贴胸骨，保持正常位按压与呼吸比例：30：230：2 比 15：2 每分钟更多次的按压，冠状动脉灌注压提高 25%无论双人或单人法均采用 30：2连续五个轮回CPR 按压
12、/通气比2005：建议对婴儿至成人患者 ,所有单人 CPR 时，通气/按压比为 30:2.2000：建议成人 CPR 按压/通气比率为 15:2，而婴儿和儿童 CPR 时，建议按压/通气比率为 5:1。有效的心脏按压2005：CPR 时，有效的胸外按压才可能产生适当的血流（I 类）。要求 “用力和快速地按压”,按压频率 100 次/分。每次按压后使胸廓完全恢复到正常位置，压/放时间大致相等。应尽量控制中断胸外按压的时间。2000：未强调胸外按压的质量和速率，胸腔完全恢复状态，以及减少中断胸外按压的重要性。轮换心脏按压 当一位以上急救人员在场时，每 2min 或每 5 个 CPR 循环后，急救人
13、员应轮换“ 按压者”，轮换应在5s 以内完成。D、除颤：自动体外除颤器（automatic external defibrillatior，AED）80%90%成人突然、非创伤性心搏骤停的最初心律失常为室颤。除颤是对室颤最为有效的治疗每过一分钟，除颤成功的机会下降 7%8%室颤常在数分钟内转为心脏停搏强调做一次除颤立即 CPR，多次除颤延误 CPR先按压后除颤除颤电极的位置：一次性使用的除颤电极电极安放在前胸壁，大多 AED 用导联解读心律前电极 右上胸锁骨下贴胸骨右缘侧电极 左胸乳头下，中心点恰在腋中线室颤除颤能量选择只做一次除颤，单相波首次电击能量为 360J，双相波选择首次成人电击能量对
14、于截断指数波形为150J200J，对直线双相波形为 120J。如不熟悉设备特定能量，建议使用默认能量 200J第二次能量应相同或者更高AED（自动体外除颤器）AED 面板仅三个按钮 绿色：开关（ON/OFF）黄色:分析（Analysis，全自动则无）红色：电击（Shock）操作时尚有语音和文字提示操作方法：打开 AED 电源开关连接除颤电极按下放电键 “三步曲” 2005：需电除颤时，只给 1 次电击，而后立即进行 CPR，应在给了 5 组 30：2 CPR（约 2min）后再检查患者的心律。2000：对应“电击” 的心脏骤停，给连续 3 次电击，首次能量为 200J，第二次能量为 20030
15、0J，第三次能量为 360J，电击之间不进行 CPR。在给予电击前后均检查心律。先按压后除颤，但急救人员目击成人心脏骤停且现场有立即行 AED 条件，应尽快使用。此建议适用于在医院工作或现场有 AED 机构中的急救人员和医护人员。只除颤一次只是在 BLS 阶段，在 ACLS 阶段，如果床旁心电监护显示病人室颤，照样可以反复多次电击除颤。胸前叩击 45%可恢复窦性心律，室颤室速安全有效（在没有除颤仪时）心肺复苏有效指标可触及大动脉搏动；病人口唇、颜面部转红；瞳孔反射恢复；自主呼吸开始出现BLS 成功标志自主循环恢复复苏成功转入第二阶段第二阶段：第二个 ABCD（加强阶段 ALS）A：气管内插管：
16、可靠、吸痰、给药、省人力必须了解复苏时气管插管的危险和益处，在复苏的前几分钟气管插管可以稍缓。B：确认气管位置、正压通气插管后按压/通气不同步，以连续 100 次/分钟频率进行按压，不再需暂停按压行人工通气。C：继续胸外心脏按压。D：静脉通道、药物应用、给氧、心脏监护。有关心肺复苏的药物应用：给药途径：静脉内给药、经气管支气管树给药、心内注射。不主张心内注射，血管用药优先于气管给药给药时间：要求给药应在检查心律后即行 CPR 时给药，也可在 CPR 期间除颤充电时给药，或在释放电击后进行 CPR 时给药。给药时不应中断 CPR。肾上腺素作用：主要通过兴奋 受体，收缩外周血管，提高主动脉舒张压，
17、增加冠脉灌注，同时收缩颈外动脉，增加脑血流量，有利于心脑的复苏，因此肾上腺素是治疗心脏骤停的首选药物。但是其 -肾上腺素能样作用是否有利于复苏尚有争议，因为该作用能增加心肌作功和减少心内膜下的血供。适应症心室静止无脉性电活动（电一机械分离）室颤（细颤）无脉性室速用法：肾上腺素 1mg 静注，每 3 分钟 重复一次仍是首选，应“弹丸式”给药。大剂量组与标准剂量组，前者虽可提高冠状动脉灌注压和心脏复跳，但可恶化复苏后心肌功能不全，未能改善出院存活率和脑功能。大剂量肾上腺素的累积与血流动力学的恶化和神经系统副作用的发生有关。故不推荐常规大剂量静脉应用肾上腺素，对追加剂量是否递增或采用大剂量尚无定论不
18、推荐大剂量使用肾上腺素8 个随机临床研究（9000 多例心搏骤停者入选试验）结果表明:初始大剂量给予肾上腺素对患者出院存活率无明显的改善可增加心功能不全的发生，并在复苏后期可能导致“高肾上腺素状态”血管加压素（精氨酸升压素）是一种自身合成的抗利尿激素，非肾上腺素能外周收缩剂，其作用机理为直接刺激平滑肌受体，使平滑肌收缩，是一种有效的血管加压剂主要作用增加冠脉灌注压增加重要器官的血流量 增加室颤的幅度和频率增加大脑供氧临床应用：可以在标准 ABCD 和注射肾上腺素无效时提高 ROSC（自主循环的恢复）在 1mg 肾上腺素无效时可考虑应用 40U 血管加压素 血管加压素被认为是与肾上腺素相比对心搏
19、骤停可能同样有效的一线药物有研究认为优先选择血管加压素要比使用肾上腺素效果好（入院存活率高 40）在长时间缺血情况下，两者联合使用的效果是单用肾上腺素或血管加压素的 3 倍2000 指南认为尚缺乏资料支持积极推荐使用血管加压素（不推荐，不禁止）2005 指南指出：血管加压素能否替代肾上腺素的结论悬而未决，起码二者同时使用比单独使用对改善预后更加有益去甲肾上腺素去甲肾上腺素是血管加压剂之一，在理论上比付肾素具有更强的 肾上腺素能刺激作用，其在恢复自主循环方面比付肾素强，但由于去甲肾上腺素可造成心肌耗氧量增加，心肌收缩力过强并不能提高出院生存率4mg+250ml 液体中，0.5-1.0ug/min
20、 起始，治疗休克，注意给药物时不能在同一管道内给予碱性液体，后者可使前者失活异丙肾上腺素纯 受体兴奋剂，具有正性肌力作用，加速时相效应，增加心肌耗氧，加重心肌缺血和心律失常。唯一适应征是心动过缓，需按起搏器者，滴速宜慢 多巴胺去甲肾上腺素的前体。有 、 受体和多巴胺受体激动使用。用于治疗在复苏过程中由于心动过缓和ROSC 后出现的低血压状态。推荐剂量为 520g/kg/min ，大剂量可引起内脏灌注不足胺碘酮胺碘酮属类抗快速心律失常药，亦是多通道（钾、钠、钙）阻滞剂，抑制窦房结和房室结自律性，还具非竞争性阻断 和 受体，扩张冠脉性增加心脏供血，减少心肌氧耗，扩张外周血管阻力，轻度降压，不影响心
21、排量。可适用于房性和室性心律失常对快速房性心律失常伴严重心功能不全使用洋地黄无效时，胺碘酮可控制心室率对心搏骤停患者，如持续性室颤或室速，在除颤和应用付肾素无效后，建议使用胺碘酮血流动力学稳定的室速，多形性室速和不明原因的复杂性心动过速可作为顽固性阵发性室上速电复律的辅助治疗及房颤的转复药物可控制 WPW 并阵发性室上速或并房颤可用于难以确定是阵发性室上速还是阵发性室速的治疗胺碘酮的给药方法先静推 150/10min，后按 1/min 持续静滴 6 小时，再减到 0.5/min 。每天最大剂量不超过 2g心脏停搏患者如为 VF 或无脉性 VT，初始剂量为 300溶于 20-30ml 液体中快速
22、推注利多卡因 最新的研究结果认为：利多卡因可使原发性室颤发生率减少 1/3,可使近 50%患者不再出现严重心律失常利多卡因可使心肌收缩力减弱，中毒与治疗量接近，总病死率未能降低。亦不建议 AMI 时预防性使用利多卡因对终止血流动力学稳定的持续性室速无效利多卡因适用于：电除颤和给予付肾素后仍表现为 VF 或无脉性 VT控制已引起血流动力学改变的室性期前收缩（PVC）对血液动力学稳定的单形或多形室速有效，但非首选药物利多卡因的给药方法:初始剂量为静注 1.01.5/,快速达到有效浓度顽固性 VT 或 VF 可酌情再给予 1 次，0.50.75/冲击剂量，35 分给完，总量不超过 3/（或20030
23、0 /h）VF 或无脉性 VT 时除颤或付肾素无效,可给予大剂量利多卡因（1.5/）维持量问题：有确切资料支持，在循环恢复后给予维持量 14/min 是合理的，但尚存争议。若再出现心律失常可再用，0.5/冲击量 随机、前瞻、双盲、设对照 ARREST 试验 504 例院前心搏骤停患者，均为 3 次电转复无效接受胺碘酮或安慰剂治疗。入院存活率 (p = 0.03) 胺碘酮 44 % 安慰剂 34 % 胺碘酮治疗被认为是提高入院存活率独立指标。随机、双盲、设对照的 ALIVE 试验胺碘酮 180 例利多卡因 167 例均为院前室颤/室速患者均为 3 次电转复无效者。入院存活率 (p = 0.009
24、) 胺碘酮 22.8%利多卡因 12.0 %阿托品对阿托品的评价无论有无心脏电活动,阿托品可以增加心搏骤停患者存活率心搏骤停时使用 1.0mg 静注;3?5min 可重复给药,总剂量 3mg 可完全阻滞人的迷走神经 ,完全阻断迷走神经的剂量可逆转心搏骤停.碳酸氢钠在心跳骤停和复苏初期，足量的肺泡通气是控制酸碱平衡的关键。尚无证据表明血 PH 降低将影响除颤能力、循环自动恢复能力以及短期预后，盲目应用还可能对病情不利。因此尽快行气管插管，进行有效的呼吸，使血氧 CO2 分压下降，经过有效的心肺复苏 10 分仍无效时，才考虑使用碱性药。首剂可 80-100ml，过 10 分仍无效时，可减至半量，再
25、过 10 分仍无效时，仍可40-50，再过 10 分仍无效时，补碱以血气分析结果纠正。第三阶段第三个 ABCD持续生命支持脑复苏降温：可降低脑代谢，减少脑缺氧，保护脑细胞，减轻脑损害。降温是保护脑功能最有效方法。可采用：冰帽、物理降温和人工冬眠；降温至 320C 为宜，持续 3-5 天，坚持至皮层功能开始恢复，出现听觉为宜。 高压氧治疗：增加氧分压及弥散，能改善缺氧，降低颅内压。脱水：是减轻脑水肿，改善脑循环重要措施。通常采用甘露醇、速尿、白蛋白、地塞米松（20-30mg/天）和 50%GS 等交替注射。脱水疗法，维持一周左右。应注意水电解平衡，防止脱水过度。 止痉：由于脑缺氧和脑水肿可出现抽
26、搐。可选用安定 1020mg 肌注或 iv；苯妥英钠和苯巴比妥钠等。改善脑代谢：能量合剂应用，如 ATP CoA，胞二磷胆碱和 Vet c 等，能降低脑水肿，改善脑功能。维持有效的循环功能维持有效的呼吸功能防治肝肾功能衰竭维持水、电解质和酸碱平衡防治感染复苏后问题血糖控制心肺复苏后应经常监测血糖变化，应静脉输胰岛素予以控制，需机械通气的患者血糖应控制在 4.4 - 6.6 mmol/L。低温治疗可以诱导血糖升高。低温治疗自主循环恢复并血流动力学稳定的患者应给 12-24h 时间 32-34OC 的低温治疗，可以改善心脏停搏后神经预后和存活率。 镇静和麻醉 心脏骤停患者复苏后即行镇静可能是有益的
27、，但应在 12-24 小时内撤除。由阿片引起的呼吸功能障碍的患者使用纳络酮可在几分钟即逆转其作用，从而改善对呼吸的抑制作用。尚未证实纳络酮能改善心脏骤停患者的预后，但却无害。 补液治疗由室颤导致心脏停搏不提倡常规补液治疗，可能有害无益。 但因低血容量所致心脏停搏或无脉性电活动时补液可以增加心排血量。未有充分证据支持或反驳心脏停搏时常规补液的利弊。 体表起搏被推荐在急诊治疗不稳定缓慢心律失常，直至安装了经皮或静脉的起搏器。有持续房性心律的缓慢心律失常导致低心排血量，或无脉性电活动时，应用体表起搏有助于心脏按压产生适当的血循环。婴儿、儿童心肺复苏术 压头抬颏法口对口鼻人工呼吸 婴儿韧带、肌肉松弛，故头不可过度后仰，以免气管受压，影响气道通畅，可用一手举颏，以保持气道平直。婴儿按压部位是两乳头连线与胸骨正中线交界点下一横指处。按压频率 100 次/min胸外按压与人工呼吸 单人 30：2CPR 动态评估首次评估：给予两次有效呼吸初始做完 5 个按压 /通气（30：2 ）轮回除颤一次继续五个轮回 CPR立即评估
