1、眶部解剖与眼部病变影像学分析王振常首都医科大学附属北京同仁医院放射科(100730)一、与影像相关的眼部正常解剖(一) 眼眶组成：额骨、颧骨、上颌骨、腭骨、泪骨、筛骨和蝶骨，呈四棱锥形。结构：包括四个壁、两个裂和视神经管。上壁即眶顶，前部为额骨水平板，后部为蝶骨小翼。下壁：即眶底，主要为上颌骨眶面，前外部为颧骨眶突，后部为腭骨眶突。内壁：由前到后依次为上颌骨额突、泪骨、筛骨纸板和蝶骨小翼。外壁：前 1/3 为颧骨的眶突，后 2/3 为蝶骨大翼。视神经管：组成：由蝶骨小翼及蝶骨体围成的骨性管道，主要是蝶骨小翼。内容物：视神经、眼动脉。作用：沟通眼眶和颅腔。眶上裂：组成：内侧为蝶骨体，上缘为蝶骨小
2、翼，下缘为蝶骨大翼。内容：三叉神经眼支、动眼神经、滑车神经和外展神经以及眼上静脉。作用：沟通眼眶和颅腔。眶下裂：组成：外侧为蝶骨大翼，内侧为上颌骨眶突。内容：眶下动脉、眼下静脉分支及三叉神经的上颌支。作用：沟通眼眶、翼腭窝和颅腔。(二) 视神经和视神经鞘1视神经：(1)由视网膜神经节细胞轴突组成，解剖学属中枢神经系统传导束，是视觉传导路径的一部分。(2)与其他脑神经和周围神经神经膜由施万细胞形成不同，视神经与中枢神经中的白质相似，神经纤维大部分是有髓鞘的(髓鞘由少突胶质细胞的突起形成) ，但无神经膜，在各神经纤维之间有各种神经胶质。视神经分段全长约为 3550 mm，分 3 段。眶内段：从眼球
3、到视神经管前缘，此段最长，约为 2030 mm，有人把眶内段在眼球壁内的一段称为球内段，但正常情况下很难显示，一般不专门作为一段。管内段：位于视神经管内、长约 49mm 。颅内段：视神经管后缘至视交叉，长约 39 mm。2视神经鞘：脑膜的延续，与脑的被膜一样自外向内依次为硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。软脑膜与蛛网膜之间为蛛网膜下腔，为鞍上池的延续，因此当各种原因引起的颅内压增高时常常也引起视神经鞘的蛛网膜下腔扩大和视乳头水肿。(三) 眼外肌1直肌：(1)共 4 条，分别为上直肌、内直肌、下直肌和外直肌。 (2)起源于眶尖的总腱环，此环也称作 Zinn 肌环或肌圆锥，为结缔组织环，围绕在视神经孔周围，
4、跨越眶上裂，动眼神经、展神经和三叉神经眼支的鼻睫神经在总腱环内通过，滑车神经在总腱环的外侧缘通过。(3)四条直肌分别止于眼球的角膜巩膜缘，上直肌止于角膜上缘后方 7.7 mm 处，内直肌止于鼻侧角膜缘后方5.5 mm 处，下直肌止于角膜下缘后方 6.5 mm 处，外直肌止于颞侧角膜缘后方 6.9mm 处。(4) 上直肌长约 41.8mm，宽约 10.6mm，止腱长约 5.8mm。(5)内直肌长约 40.8mm，宽约 10.5mm，止腱长约 3.7 mm。(6)下直肌长约 40mm，宽约 10 mm，止腱长约 5.5mm。(7)外直肌长约 40.6mm，宽约 9 mm，止腱长约 9mm。2斜肌：
5、包括上斜肌和下斜肌。(1)上斜肌起源于总腱环的内上部及视神经管上缘的眶骨膜，沿眶顶及眶内侧壁之间的内上角前行直达眶上缘附近，穿绕由纤维组织构成的滑车(滑车有时可钙化)，转向后外，在上直肌下方向后外转折，在上直肌与外直肌之间止于眼球赤道后方的巩膜。长约 60mm，肌腱长约 30mm(滑车前长约 10mm，滑车后长约 20mm)。(2)下斜肌起源于上颌骨眶面泪沟外侧近前缘处，斜向后外，止于眼球下面赤道后方的巩膜。长约 37 咖，肌腱长约 23mm，宽约 9.5 mm。3上睑提肌：(1)起自视神经管前上方的眶壁，在上直肌上方向前走行，前端成为腱膜，止于上睑的皮肤和上睑板。(2)上睑提肌肌腹和上直肌在
6、一起走行，称为眼上肌群， CT 冠状面或斜矢状面很难将二者分开，冠状面或斜矢状面 T1WI 可通过显示二者之间的脂肪而辨认。(四) 眼眶内神经( 视神经除外)1动眼神经：支配内直肌、上直肌、下直肌、下斜肌和上睑提肌。2滑车神经：支配上斜肌。3外展神经：支配外直肌。4三叉神经眼支。(1)接受来源于眼眶和眼睑的感觉。 (2)入眶后分成三支：泪腺神经、额神经和鼻睫神经。5三叉神经上颌支通过圆孔入翼腭窝，经眶下裂入眶即眶下神经，再经眶下沟、眶下管出眶下孔，发出小分支分布于下睑、鼻外和上唇的皮肤。(五) 眼眶内血管1眼动脉：(1)从颈内动脉发出，通过视神经管进入眼眶。 (2)视网膜中央动脉：眼动脉的第一
7、分支。(3)终末支：包括泪腺动脉、额动脉和鼻睫动脉。2眼静脉：(1)眼上静脉：位于视神经与上直肌之间，自眶上裂入海绵窦。 (2)眼下静脉：来源于眼睑底部弥漫的血管丛，向后分为两支，主支在进海绵窦之前与眼上静脉吻合，另一小支向下走行，于眶下裂后方进入翼状丛。(六) 泪器1泪腺：(1)被上睑提肌的 Whitnall 韧带分为上方较大的眶叶和下方较小的睑叶。(2)眶叶：位于眼眶前外上限的泪腺窝内；睑叶：位于下方。(3)泪腺的前部以薄层脂肪与眶隔相接，后方与深部脂肪连接；由于各种原因引起泪腺的前部脱出到眶隔的前方称为泪腺脱垂2泪道：(1)泪囊窝：位于眼眶前内下方，前界为上颌骨的泪前嵴，后界为泪骨的泪后
8、嵴。泪囊窝平均宽约 7mm，长约 13mm。(2)骨性鼻泪管：泪囊窝向下伸延至下鼻道的部分，下口位于下鼻甲前端向后 16 mm 处。鼻泪管平均长约 13mm。(3)引流途径：上下泪小点一上下泪小管一汇合成泪总管一泪囊一鼻泪管一下鼻道。(七) 眶脂体(1)为眶内各种组织间的充填物。(2)中央部分即肌锥内间隙部分，由疏松连接的脂肪小叶构成。(3)周边部分即肌锥外间隙部分，由结合较致密的脂肪小叶构成。(八) 眶的骨膜和筋膜1眶骨膜：(1)除眶缘、裂、孔、缝、泪囊窝和滑车凹等处与下方的骨质紧密愈着外，一般疏松地附着于眶壁上。(2)通过眶上裂和视神经管后分为两层：内层与硬脑膜相延续，外层与骨膜相接2眶筋
9、膜：包括眼球筋膜和肌鞘膜等。(1)眼球筋膜：也称 Tenon 囊，为一薄层纤维膜，前方起于角膜缘外 2mm 处，后方围绕于视神经。眼球筋膜与眼球间为一腔隙，其间有松散的小梁。 (2)肌鞘膜：6 条眼外肌的鞘膜除与肌束相延续外，还有系带与周围组织相连(九)眼睑1分 5 层：皮肤层、皮下组织层、肌层、纤维层和睑结膜。2肌层：包括轮匝肌、上睑提肌和 Muller 肌。3眶隔与睑板：组成纤维层。(1)睑板由致密结缔组织组成，是眼睑的支架组织，长约29mm，厚 lmm，睑板内有大量与睑缘垂直走行的睑板腺，睑板腺是一种变态的皮脂腺。(2)眶隔为一富有弹性的结缔组织膜，周围与眶缘骨膜相连，中央则与睑板前面附
10、着，形成眼睑与眼眶间的隔障，分为隔前间隙和隔后间隙，眶隔在一定程度上阻止炎性渗出或出血在两者间互相蔓延。(十) 眼眶间隙1分为肌锥内间隙、肌锥外间隙、骨膜下间隙和巩膜周围间隙等。2肌锥内间隙由肌锥围成，主要为脂肪充填，内有视神经通过。3肌锥外间隙指肌锥与眶骨膜之间的间隙，主要为脂肪充填。4骨膜下间隙指眶骨膜与眶骨之间的潜在间隙，常见病变包括骨膜下血肿、炎症、转移瘤和扁平性脑膜瘤等。5巩膜周围间隙指 Tenon 囊与眼球壁巩膜之间的潜在间隙，常见病变包括出血、炎症和眼球内恶性肿瘤侵犯等。(十一) 眼球1分层：分三层。(1)外层：前 1/6 为角膜，后 5/6 为巩膜。(2)中层：为葡萄膜，从后向
11、前依次为脉络膜、睫状体和虹膜。(3)内层：为视网膜。2眼球内容物：(1)前房：位于虹膜之前，内为房水。 (2)后房：位于虹膜与晶状体之间，内为房水。(3)晶状体。(4) 玻璃体：为无色透明胶质体，主要成分是水，约占 99。玻璃体包括玻璃体皮质、中央玻璃体和中央管三部分，中央管为玻璃体中央的空管。(十二) 视路包括视神经、视交叉、视束、外侧膝状体、视放射和枕叶皮质二、眼部病变的分类分类的方法很多，为了叙述和诊断方便，分为以下病变。1先天性或发育性病变：Coloboma(缺损) ，小眼球：原始永存玻璃体增殖症；Coats 病；皮样囊肿和表皮样囊肿；神经纤维瘤病 I 型：骨纤维异常增殖症。2血管性和
12、淋巴管性病变：毛细血管瘤：海绵状血管瘤；淋巴管瘤；静脉曲张；血管内皮细胞瘤：血管外皮细胞瘤；颈动脉海绵窦瘘。3炎性、淋巴增生性和代谢性病变：非特异性炎性假瘤：淋巴增生性病变(包括淋巴细胞增生、非典型增生和淋巴瘤)：结节病：视神经炎；甲状腺相关性眼病(Graves 眼病) 。4感染性病变：蜂窝织炎和骨膜下脓肿；眼内炎；肿瘤：视网膜母细胞瘤：葡萄膜黑色素瘤；视路胶质瘤：视神经鞘脑膜瘤；泪腺良性上皮性肿瘤和恶性上皮性肿瘤：神经鞘瘤和神经纤维瘤；横纹肌肉瘤：转移瘤：骨瘤。5其他：外伤：骨折、出血、眼球破裂和异物等：视网膜脱离；眼球痨。三、眼部病变的影像分析(一) 检查方法是否规范、适合需明确以下几点(
13、1)针对此患者所选择的检查方法比如 CT 和 MRI 等是否为适应证，能否满足诊断要求，是否需要继续行 CT 和 MRI 增强扫描、 CTA、MRA、X 线平片、X 线泪囊造影、MR 泪囊造影或 CT泪囊造影以及 DSA 等。(2)扫描参数和序列是否满足诊断需要。(3)扫描或重建基线是否正确。(4)层厚和层间距是否合乎要求。(5)是否有符合诊断要求的多断面图像。 (6)双侧眼眶是否对称。(7)对于 CT 还需确认是否有符合诊断要求的骨算法和软组织算法重建图像，窗宽和窗位是否合适。(8)对于 MRI 还需确认是否采用脂肪抑制技术，采用的脂肪抑制技术是否正确?需强调以下几点1严格掌握各种检查方法的
14、适应证：(1)眼眶骨折和异物等外伤一般采用薄层 CT 显示较好，怀疑视神经损伤或伴随颅内并发症时行 MRI 检查。眼眶骨折可行三维重建观察。(2)软组织病变选用 MRI 较好，对于与眶壁骨质接触或有明显骨质改变的软组织肿块患者需行高分辨率 CT 观察旨质是压迫性改变、骨质破坏还是无改变等。(3)软组织肿块需行 MR 增强扫描( 包括动态增强扫描)或 CT 增强扫描。(4)怀疑或拟诊鼻泪管阻塞应行 X 线泪囊造影或 MR 泪囊造影，X 线泪囊造影最可靠。(5)眼眶和眼球异物：X 线平片常用来排除或筛查有无眼眶和眼球高密度金属异物，要排除或筛查非高密度异物应行腿 I 或 CT；判断高密度金属异物是
15、位于眼球内、眼球壁还是眼球外采用cT 最佳；与传统的 X 线平片异物定位法相比，多排螺旋 CT(四排或以上螺旋 CT)多平面重建尤其是冠状面和斜矢状面测量眼球内异物距角膜缘的垂直距离、距眼轴的垂直距离和位于几点等既准确又方便，也减少了患者缝定位圈或定位环的痛苦。尽管国内绝大多数眼科医师还是依靠传统的X 线平片异物定位法，但有多排螺旋 CT 的单位应采用螺旋 CT 多平面重建方法逐渐取代传统的 X线平片异物定位法，从而引导眼科医师选择此方法，不过需要走的路还将会很长。(6)如外伤伴眼上静脉增粗，需同时行海绵窦(包括眼眶层面)CT 增强扫描、CTA、MRI 或 DSA 观察海绵窦是否增大，进一步在
16、 CTA 源图像或 DSA 图像上观察瘘口情况来明确有无外伤性颈动脉海绵窦瘘或硬脑膜海绵窦瘘等。2眼眶矢状面应采用斜矢状面，正矢状面不能很好地显示眼部结构，但仍有不少医院采用正矢状面。3仅有一个断面容易产生误漏诊：仅横断面不能显示眼眶上下壁、眼上肌群、上斜肌、下斜肌和下直肌以及眼眶和眼球上下象限较小病变，或将上述正常结构误认为病变，或将眼外肌增粗误诊为肿瘤等；仅冠状面不能清楚地显示眼球前后壁的小病变，或前后走行的扁平形病变等。但国内绝大多数医院因经济和效益等原因只行横断面或某一其他断面，很容易产生误漏诊。建议有多排螺旋 cT 的单位根据需要采用螺旋 CT 多平面重建方法重建多个断面，没有多排螺
17、旋 CT 的单位行直接横断面和冠状面扫描。4眼眶骨折和眼眶肿瘤需要同时观察骨质改变和软组织改变，只有一种算法重建的图像会漏掉一些重要信息，导致误漏诊。5眼眶的 MRI 一般需使用脂肪抑制技术，但需注意眼眶脂肪抑制技术容易失败，一部分或全部脂肪未抑制而被误诊为病变，尤其是一部分未抑制的脂肪可表现为肿块误诊为肿瘤，笔者会诊的时候不止一次地碰到一些国内著名的综合三级甲等医院把在增强后T,WI 上因脂肪抑制技术失败而导致未抑制的脂肪形成椭圆形高信号肿块的患者误诊为眼眶肿瘤。(二) 判断有无病变1判断是病变还是假病变。2假病变是指与病变类似的正常结构与变异或因支配眼外肌的神经损伤导致眼外肌萎缩等。3诊断
18、病变前一定要先排除把假病变误认为病变的情况。4假病变被误认为病变的常见原因如下：一是由于两侧正常结构发育不对称或变异而把某一正常结构或变异诊断为增生(增粗) 或萎缩，二是把因支配眼外肌的神经损伤导致眼外肌萎缩等诊断为病变，三是对正常影像解剖不熟悉，四是扫描时两侧眼眶不对称或重建图像上两侧眼眶不对称，五是扫描或重建基线不适合，六是技术使用不适当，七是脂肪抑制技术失败而导致将未抑制的正常脂肪组织误认为病变等。(三) 病变的定位、范围及继发和或伴发改变这是影像检查最重要的作用之一。以下对不同病变的分析思路分别进行叙述。1肿块(包括肿瘤和肿瘤样病变 )：(1)定位：确定肿块是位于眼睑、眼球、眼外肌(肌
19、锥) 、肌锥内间隙、肌锥外间隙、骨膜下间隙、视神经、泪腺窝，还是泪囊窝等。(2)定量：明确病变是一个还是多个，病变的大小等；是否跨上述多个部位或与邻近结构(颅内、鼻腔与鼻窦、翼腭窝等) 相沟通。对颅眶沟通性病变、鼻眼相关性病变和眼眶翼腭窝沟通性病变等应重点观察眼眶与周围结构之间的自然孔道以及病变导致的骨质破坏或缺损区及其周围的改变情况，自然孔道包括眶上裂、视神经管、眶下裂、鼻泪管和眼眶壁上的小血管神经管道等；周围结构包括颅内、鼻窦和翼腭窝、颞下窝等的病变范围。(3)定性：怀疑或拟诊神经纤维瘤病除观察眼眶及周围结构外，还需对颅内、颈部等部位进行影像学检查详细观察是否伴发肿瘤等病变。对无已知原发肿
20、瘤史而怀疑或需排除眼球或眼眶转移瘤的患者应进行全身检查寻找原发灶，男性患者常需检查肺和前列腺等部位，女性患者常需检查乳腺和肺等部位。2外伤：(1)骨折累及一个壁还是多个壁？(2)眶缘有无骨折？眶缘无骨折且骨折片向眼眶外移位属于爆裂骨折(blow-out fracture)，眶缘无骨折但骨折片向眼眶内移位属于内陷骨折(blow-out fracture)：眶缘有骨折属于直接骨折，如伴其他部位骨折属于复合骨折。(3) 描述骨折应描述骨折段长度、骨折段前缘距眶缘距离、骨折片移位情况、眼外肌是否肿胀增粗、眼外肌是否嵌顿、眼眶内容物是否疝出。(4)眼球和眼眶内有无血肿( 或出血)与异物。(5)眼球是否破
21、裂，晶状体有无脱位等。(6)是否伴外伤性颈动脉海绵窦瘘或硬脑膜海绵窦瘘导致的眼上静脉增粗和或海绵窦扩大。(7)颅内有无血肿或挫裂伤，颅盖骨有无骨折，眼眶或周围结构有无外伤性脑膜膨出或脑膜脑膨出。(8)颅底或鼻窦、鼻骨、颞骨等是否伴发骨折等。(9)锐器损伤(包括鼻内镜术损伤)还需观察眼外肌或和视神经有无断裂以及颈内动脉海绵窦段是否破裂。(四) 病变的形态学、密度和或信号表现以及强化表现分析1圆形或椭圆形肿块：是眼眶较常见的肿块，包括的病变种类很多，常可位于肌锥内间隙、肌锥外间隙、泪腺窝和泪囊窝等，较大的肿块可同时累及两个部位或多个部位。以下对常见病变进行分析。(1)CT 表现：均匀等密度：常见病
22、变有海绵状血管瘤、静脉曲张、海绵状淋巴管瘤、较小的神经鞘瘤或泪腺混合瘤等。除静脉曲张因颈部加压肿块大小有变化以及泪腺混合瘤部位特殊可确诊外，CT 很难鉴别其他几种肿瘤， MRI 可帮助鉴别。不均匀密度：有低密度囊性区的病变常为大的神经鞘瘤或泪腺混合瘤，虽然泪腺窝可发生神经鞘瘤，但绝大多数为泪腺混合瘤；有钙化的肿块可见于静脉曲张、眼眶脑膜瘤、泪腺混合瘤和软骨肉瘤等，脑膜瘤明显强化和泪腺混合瘤部位特殊可帮助鉴别。中央为脂肪低密度，周边为等密度壁，壁可有钙化，见于皮样囊肿。(2)MRI 表现：T1WI 呈略低或等信号、T2WI 呈高信号：信号均匀，见于海绵状血管瘤、静脉曲张和海绵状淋巴管瘤，海绵状血
23、管瘤和海绵状淋巴管瘤动态增强扫描表现为“渐进性强化” ，静脉曲张无此表现。海绵状血管瘤和海绵状淋巴管瘤常可同时存在，海绵状淋巴管瘤成分多时，则强化速度相对较快；海绵状血管瘤成分多时，则强化速度相列较慢。T1WI 呈等信号、T2WI 呈等信号：信号不均匀，内有多发片状长 T1 长 T2 信号影，增强后不均匀强化，见于神经鞘瘤或泪腺混合瘤。CT 表现为均匀的等密度的较小的神经鞘瘤或泪腺混合瘤 MRI 表现也显示为此种表现，与海绵状血管瘤和海绵状淋巴管瘤的主要鉴别点为：信号不均匀：动态增强扫描没有海绵状血管瘤和海绵状淋巴管瘤的“渐进性强化”表现。神经鞘瘤被误诊为海绵状血管瘤的主要原因是没掌握这两个主
24、要鉴别点，神经鞘瘤误诊为海绵状血管瘤可导致术前准备不足而选择前方结膜下入路而不是侧眶切开术，会给手术带来潜在性的并发症包括失明、眼球运动障碍或眼睑下垂等。T1WI 和 T2WI呈高信号：采用脂肪抑制技术的增强后 T1WI 表现为低信号，见于皮样囊肿。2局限性不规则病变：是眼眶较常见肿块之一，主要包括炎性假瘤、淋巴增生性病变(包括淋巴瘤)、局限性淋巴管瘤、毛细血管瘤、横纹肌肉瘤、神经鞘瘤、神经纤维瘤、静脉曲张、转移瘤、扁平性脑膜瘤和泪腺恶性上皮性肿瘤等，可位于肌锥外间隙、肌锥内间隙、泪腺窝、眼睑和 Tenon囊等。转移瘤和泪腺恶性上皮性肿瘤常有眶壁骨质破坏，神经纤维瘤伴神经纤维瘤病有眶壁骨质缺损
25、和典型的皮肤咖啡色斑，扁平性脑膜瘤常有骨质增生肥厚等改变帮助确诊，其他病变主要基于躲 I 信号和临床病史进行鉴别诊断。有些病变鉴别诊断非常困难，需要复查随诊或活检，需特别关注的是，在怀疑淋巴瘤和横纹肌肉瘤等恶性病变但又不能确诊时，应尽快活检或直接手术获得病理结果，不要延误诊治。以下对常见病变进行分析。(1)CT 表现：均匀等密度：上述所有病变都可表现为均匀的等密度，除上面提到的骨质改变、部分局限性淋巴管瘤表现为均匀低密度影或急性出血时有高密度影以及静脉曲张因颈部加压肿块大小有变化可作出初步诊断外，一般很难进行鉴别诊断。不均匀密度：部分局限性淋巴管瘤、神经鞘瘤和少数横纹肌肉瘤表现为不均匀低密度影
26、，部分局限性淋巴管瘤急性出血时有高密度影，扁平性脑膜瘤有高密度影，少数泪腺腺样囊性癌可表现为有多发片状高密度的泪腺窝局限性不规则扁长形肿块。(2)MRI 表现：T1WI 呈略低或等信号、T2WI 呈高信号：见于毛细血管瘤、静脉曲张、淋巴管瘤和横纹肌肉瘤等。淋巴管瘤在MRI 上一般都有亚急性出血形成的片状高信号及不同时期出血表现，毛细血管瘤和淋巴管瘤可有较大血管形成的流空信号影，毛细血管瘤一般在出生后六个月内发病，淋巴管瘤在出生六个月后发病；突然或迅速发生眼球突出的见于横纹肌肉瘤和自发急性或亚急性出血的淋巴管瘤以及静脉曲张发生感冒时，静脉曲张因颈部加压肿块大小有变化以及在检查时急性或亚急性出血的
27、淋巴管瘤患者都处于亚急性出血期 mRI 表现为高信号等可帮助确诊。T1WI 呈略低或等信号 T2WI 呈低或等信号(与脑白质信号相比)：T2WI 呈很低信号影一般见于炎性假瘤和鼻咽癌侵犯眼眶，鼻咽癌侵犯眼眶一般在眼眶 MRI 上可见鼻咽部肿瘤，因此 T1WI 呈很低信号时首先观察有无鼻咽部肿瘤，排除鼻咽癌侵犯眼眶后再诊断炎性假瘤。T2WI 呈略低或等信号主要见于淋巴增生性病变 (包括淋巴瘤)、横纹肌肉瘤及少数炎性假瘤，尽管理论上横纹肌肉瘤及炎性假瘤病史短有助于鉴别诊断，但实际工作中病史有时并不可靠，此类情况需要尽快活检或直接手术获得病理结果，不宜复查随诊。近几年来，MR 动态增强扫描曲线可帮助
28、鉴别炎性假瘤、淋巴细胞增生、淋巴瘤以及横纹肌肉瘤，但目前病例数并不多，还有待进一步研究后再推广。神经鞘瘤 T1WI 和 T2WI 信号不均匀，有实性等信号改变和散在片状长 T。长 T。信号影，增强后不均匀强化。神经纤维瘤常有神经纤维瘤病的表现。T1WI 和 T2WI 呈高信号：主要见于伴亚急性出血的淋巴管瘤，采用脂肪抑制技术仍呈高信号。3弥漫性不规则病变：主要包括弥漫性炎性假瘤、淋巴瘤、弥漫性淋巴管瘤、病变弥漫的神经纤维瘤病、横纹肌肉瘤和鼻咽癌侵犯眼眶等，广泛累及眼眶各间隙和结构，CT 密度和 MRI 信号表现与局限性不规则病变基本相同，因此诊断和鉴别诊断与局限性不规则病变基本相同。4视神经病
29、变：主要包括视神经胶质瘤、视神经鞘脑膜瘤、视神经炎、眼球恶性病变侵犯视神经、视神经转移瘤和视神经结节病等。视神经胶质瘤 I 临床表现为先发生缓慢进展性视力下降，后有眼球突出，儿童视神经胶质瘤常伴有神经纤维瘤病；视神经鞘脑膜瘤表现为先有眼球突出后有视力下降，且到晚期病变很大时视力才有明显下降；视神经炎和视神经结节病常表现为迅速发生的明显视力下降，多发性硬化、视神经脊髓炎和结节病等还可伴有颅内和脊髓病变等其他改变：眼球恶性病变侵犯视神经和视神经转移瘤常有原发病变。能帮助鉴别诊断的主要影像学表现：CT显示钙化支持视神经鞘脑膜瘤，眼球内原发恶性病变可直接侵犯视神经， “双轨征”支持视神经胶质瘤、视神经
30、炎、视神经结节病和视神经转移瘤，结合临床表现可帮助明确诊断。5泪腺窝病变：主要包括泪腺本身的肿瘤即泪腺良性混合瘤和泪腺恶性上皮性肿瘤、炎性假瘤、淋巴增生性病变和皮样囊肿。形态学可分为两大类：一类为圆形或椭圆形肿块，主要见于泪腺良性混合瘤、大部分泪腺恶性上皮性肿瘤和皮样囊肿，皮样囊肿 CT 密度和 MRI 信号表现有特征，良性混合瘤有分叶但边界清楚且邻近的眶壁骨质改变为压迫性改变，大部分泪腺恶性上皮性肿瘤邻近眶壁骨质改变为破坏性改变和或边缘不规则：另一类为局限性不规则长扁形肿块，肿块后缘呈锐角，主要见于炎性假瘤、淋巴增生性病变以及少数泪腺恶性上皮性肿瘤(主要是腺样囊性癌)，泪腺恶性上皮性肿瘤一般
31、伴眶壁骨质破坏，而炎性假瘤和淋巴增生性病变不伴骨质改变，炎性假瘤与淋巴增生性病变的鉴别已在局限性不规则病变中详细叙述。6内眦部病变：主要包括眼睑肿瘤、炎性假瘤、淋巴增生性病变、横纹肌肉瘤、毛细血管瘤、淋巴管瘤和囊肿等。囊肿比较特殊，影像上诊断容易。炎性假瘤、淋巴增生性病变、横纹肌肉瘤、毛细血管瘤和淋巴管瘤已在前面详细叙述。眼睑肿瘤类型比较多，不同类型有不同表现，影像学表现没有显著特征，不但各型之间鉴别有一定难度，而且还与发生在此区的炎性假瘤、淋巴增生性病变和横纹肌肉瘤鉴别有时也有一定难度，不过，病变比较表浅，很易活检或直接手术获得病理结果。7眼外肌增粗：主要包括 Graves 眼病、炎性假瘤、
32、淋巴增生性病变、转移瘤和横纹肌肉瘤等。Graves 眼病主要表现为眼外肌肌腹增粗而肌腱一般不增粗，炎性假瘤、淋巴增生性病变和横纹肌肉瘤眼外肌肌腹和肌腱均增粗，炎性假瘤、淋巴增生性病变和横纹肌肉瘤之间的鉴别前面已详细叙述，眼外肌转移瘤一般呈结节状增粗。8眼球内病变：有特点的几种病变表现。(1)临床表现为白瞳症的患者， cT 表现为眼球内高密度钙化的病变的鉴别：三岁以下、眼球大小正常和眼球内有高密度钙化的肿块支持视网膜母细胞瘤；出生后不久即出现白瞳症、小眼球和高密度纤维组织影位于晶状体后方支持原始永存玻璃体增殖症(PHPV)；5-8 岁、眼球大小正常、眼球内高密度影和增强造影检查或眼底荧光血管造影
33、显示眼底多发血管异常支持 Coats 病；如果不符合上述几种病变，则考虑眼球内炎，要仔细询问病史弄清原因帮助确定眼球内炎的诊断，常有眼球内囊虫病继发引起的眼球内炎被误诊为视网膜母细胞瘤和 Coats 病等。(2)眼球壁高密度影常见于脉络膜骨瘤，CT 诊断较容易，但应与视乳头疣鉴别，视乳头疣高密度影位于视乳头，病变较小，常为双侧。(3)葡萄膜黑色素瘤：特征性表现为蘑菇形的短 T短 Tz 信号影和肿块强化。如果不是蘑菇形而是梭形的眼球壁肿块，则需要鉴别几种表现为短 T。短 Tz 信号影的病变，此时判断是否强化很重要，由于 TIWI 是高信号，判断是否强化的可靠方法是 MRI 动态增强扫描的信号强度
34、一时间曲线观察，无强化考虑为视网膜下积液、脉络膜下积液或眼球内局限性出血，强化一般考虑为黑色素瘤、转移瘤或炎症，检查全身有无原发恶性肿瘤可确定是否为转移瘤，而炎症一般表现为基底部较广而病变高度相对较小的眼球壁肿块，黑色素瘤表现为高度相对较大的眼球壁肿块，如鉴别确实困难，可短期复查观察病变变化情况帮助诊断，仍有困难，行玻璃体切割术进行诊断。(4)脉络膜血管瘤： MRI 特征表现为梭形长 T。长 T2信号，增强后明显强化，诊断较容易，影像学检查目的主要是排除其他肿瘤帮助确诊或眼底镜不能看清眼底时明确病变本身情况。9眶壁骨质改变：(1)发育异常：眶腔小，双侧蝶骨大翼位置偏前内，双侧颞骨鳞部位置偏外，
35、颞窝变浅，主要见于 Crouzon 综合征。眶骨骨质缺损，主要是蝶骨大翼缺损，可伴蝶骨小翼及筛窦等骨质发育不良，也可伴脑膜脑膨出导致搏动性眼球突出，见于神经纤维瘤病。骨质增厚呈毛玻璃样改变，周围一般不伴软组织肿块影，如累及多骨支持骨纤维异常增殖症的诊断，如仅累及一骨、较局限且周围有骨性包壳则支持骨化性纤维瘤。二者病理表现基本相同，都属于骨纤维增殖性病变，鉴别非常困难，病理诊断为哪一种常根据影像或临床表现来确定，如影像鉴别确实较难，可诊断为骨纤维增殖性病变。(2)眶壁骨质破坏：弥漫骨质异常：躲 I 显示双侧眶骨和颅底骨骨髓腔脂肪高信号影为低信号病变影取代，增强后强化，在采用脂肪抑制技术增强后 T
36、 LWI 显示较好，同时在某一眶壁出现局部溶骨性骨破坏或放射状骨针以及邻近骨破坏区的不规则肿块，见于儿童神经母细胞瘤转移和白血病浸润等。虽然儿童骨髓腔常有红骨髓，MRI 显示双侧眶骨和颅底骨骨髓腔亦为低信号影，但增强后没有强化。溶骨性骨质破坏：以眶壁骨髓腔为中心的溶骨性骨质破坏伴软组织肿块主要见于转移瘤、组织细胞增生症和横纹肌肉瘤，组织细胞增生症和横纹肌肉瘤一般见于儿童和青少年，儿童转移瘤常有双侧眶骨和颅底骨骨髓腔弥漫性异常。以骨皮质为中心的溶骨性骨质破坏主要见于泪腺恶性上皮性肿瘤和泪囊癌等。眶骨增生肥厚：主要见于扁平性脑膜瘤、视神经鞘脑膜瘤和脑膜瘤等。眶骨压迫性改变：主要见于与眶骨邻近的各种
37、良性肿瘤和肿瘤样病变。10颅眶沟通性病变：(1)通过视神经管沟通的主要包括视神经和视交叉胶质瘤、视神经鞘脑膜瘤和视网膜母细胞瘤侵犯视神经和视交叉等。(2)通过眶上裂沟通的主要包括脑膜瘤、神经源性肿瘤、T010sa-HUnt 综合征、炎性假瘤、眼眶和海绵窦皮样囊肿以及鼻咽癌同时侵犯海绵窦和眼眶等。(3)通过眶骨穿支血管间隙沟通的病变或骨质破坏缺损区沟通的眶颅沟通性病交主要包括扁平性脑膜瘤、转移瘤、泪腺恶性上皮性肿瘤侵犯颅内等。TolosaHUnt 综合征是主要累及海绵窦的非特异性炎性病变，主要临床表现为迅速发生的深部眼眶疼痛、头痛和复视以及眼球运动障碍等，主要影像学表现为海绵窦软组织影和或眼眶软
38、组织影，结合临床表现和影像学表现可诊断。上述提到的其他病变已在前面叙述，不再重复。11鼻眼相关性病变：指同时累及鼻窦与眼眶的病变。主要的病变有：粘液囊肿、炎性病变、鼻窦恶性肿瘤累及眼眶和骨瘤等。粘液囊肿、炎性病变和骨瘤影像学特征显著，诊断明确。鼻窦恶性肿瘤累及眼眶的病变定性有一定困难，需结合临床表现进行诊断和鉴别诊断，但最终确诊需要活检或手术获得病理结果。(五) 诊断意见1肿块的诊断：左(右)侧眼眶肌锥内间隙(肌锥外间隙、泪腺窝或颅眶沟通性等，如累及眼眶其他结构或眼眶周围结构，在这里要明确写出)肿块，( 以神经鞘瘤为例 )考虑为神经鞘瘤可能性大；伴随的其他诊断。如果检查方法不能作出诊断或诊断确
39、实较难时，应建议还需行什么别的检查或需排除的诊断(即第二个诊断等 )2眼外肌增粗的诊断：左(右或双) 侧下直肌(内、外、直肌、眼上肌群和或上下斜肌，这里需特别说明的是上直肌与上睑提肌增粗同时存在，常称为眼上肌群)肌腹( 或和肌腱)增粗，考虑为 Graves 眼病(或炎性假瘤、淋巴增生性病变等)可能性大：伴随的其他诊断。3眼眶骨折：左(右或双 )侧下壁(或和内壁、外壁等)爆裂骨折( 或直接骨折)或复合骨折；伴随的其他诊断。眼眶骨折一定要明确诊断，司法鉴定机构需要明确的诊断而不是模棱两可的诊断(如左侧下壁骨折可能性大)，对于确实难以确定是否有明确骨折的病例，可建议两周后复查来进一步明确诊断。另外，司法鉴定机构有时要求明确是新鲜骨折还是陈旧骨折，须客观而谨慎地分析，附近眼外肌肿胀增粗和血肿支持新鲜骨折。4异物：左(右或双)侧眼球内(眼球壁、眼球外眼眶内等)高密度( 低密度或低信号等)异物一枚(或多枚) ；伴随的其他诊断。
