1、 公共场所卫生许可申请表 （复核、延续） （参考样板 -以理发店为例） 申请单位 :佛山市高明区理发店 (按 营业执照核准名称 ) 申请日期 : 2016 年 X 月 X 日 填表说明 一、申请表必须使用原件，复印件（影印件）无效。 二、申请表需保持整洁，不得折叠；申请表用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，所附材料应用 A4 纸打印或复印。 三、申请表需按表内栏目及填写说明要求逐项填写，不要漏项，如无该项可用“无”表示。 四、 “申请单位名称”和“法人代表”应与企业名称预先核准登记通知书或营业执照名称一致；“单位地址”应与房产证、租赁合同一致。 申请单位保证书 本单位（本人）
2、承诺填报内容及提供的申请资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。 法定代表人 /负责人或代办人签字按指模（申请单位盖章）： 张 三 2016 年 X 月 X 日 申请许可类型 复核 延续 申请单位名称 佛山市高明区理发店 单位地址 佛山市高明区荷城街道路号 建筑面积（） 0 营业面积（） 0 法人代表 张三 法人代表 联系电话 13900000000 法人代表 身份证号码 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 卫生负责人 李四 卫生负责人 联系电话 13800000000 办事人 王五 （主要指经办人员） 办事人 联系电话 13600000000 原卫
3、生许可证号 粤卫公证字 2015第 号 原许可项目 理发店（不含烫染） 发证日期 X 年 X 月 X 日 有效期开始 时间 X 年 X 月 X 日 有效期截止 时间 X年 X月 X 日 持有效健康合格证明人数 1（按实际填写） 总投资（万元） 3（按实际填写） 邮政编码 528500 经济性质 国有、 集体、 个体、 私营、 有限 责任公司、 股份制公司、 合资、 独资、 其他 申报材料 1、公共场所卫生许可申请表 2、一年内的卫生检测报告（有接受检测的，请提供） 3、使用集中空调通风系统的，应当提供两年内的集中空调通风系统卫生检测或评价报告（有检测的，请提供） 4、卫生许可证原件 5、 从业
4、人员的名单和 健康合格证 明 （健康证） 6、卫生管理人员卫生培训合格证明 7、法人代表身份证复印件，委托代办的，提交代办人的身份证复印件、法人代表的委托书 以下由卫生部门填写 受理人： （窗口人员签名） 受理日期： 年 月 日 卫生监督员经办及审核意见： 拟批准的许可项目（类别）： 拟评卫生等级： A 级、 B 级、 C 级、 D 级、 不 予评级 监督员签名： 年 月 日 审 核 意见： （公卫股股长签名） 审 核 人签名： 年 月 日 审批意见： （所长签名。） 审批人签名： 年 月 日 发出文书： 发出 卫生许可证 编号：粤卫 证 字【 】第【 】号 发证日期： 年 月 日 有效结束时间： 年 月 日 打证人员签名： 年 月 日
