1、心 悸,第六章 气血津液病证,第一节,中医内科教研室,目的要求,掌握心悸的诊查要点及辨证论治。 熟悉心悸的概念、范围及病因病机。 了解心悸的预防调护。,（一） 定 义 (Definition)（二） 沿 革 (Expound of palpitation in ancient TCM books)（三） 范 畴 (Corresponding Western medicine diseases),一概述(General introduction),二 病因病机（ Etiology and pathogenesis),病因(Etiology)病机(Pathogenesis)小结(Conclusio
2、n),三诊查要点（diagnose and distinguish diagnose),诊断依据(Gist of diagnose) 病证鉴别(Distinguish diagnose) 相关检查（Laboratory examination),四辨证论治（Diagnosis and treatment based on an overall analysis of signs and symptoms）,（一）辨证要点(Points of differentiation of symptoms and signs)（二）治疗原则(Principle of treatment)（三）分证论治(
3、Differentiation for syndrome classification),外 因,内 因,感受外邪,药食不当,七情所伤,体虚劳倦,心 悸,病机示意图,风寒湿热邪 外感 温热疫毒之邪 邪扰心神药食不当 蕴湿生热 药过量或毒剧 气郁化火生痰七情所伤 心虚胆怯 心血暗耗 先天禀赋不足 心神失养体虚劳倦 劳倦内伤,心悸,心神不安,病机气血阴阳亏虚，心失所养；邪扰心神，心神不安病位主在心，与肺肝脾肾有关 虚气血阴阳亏虚心神失养病性 实痰火、水饮、瘀血邪扰心神 实证 虚证病理演变 虚证 虚实夹杂,小 结,初起多以心气、心血虚为主，及时治疗 可带病延年。 病久可导致心阴、心阳虚损不足等证。甚
4、 则阴损及阳、阳损及阴、阴阳俱虚症候。 病情恶化，心阳暴脱可出现厥脱等危候。,转归预后,（一）定义（Definition） 病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。 病情较轻者为惊悸，病情重则为怔忡 注意：惊悸与怔忡的区别,（二）沿革(Expound of palpitation in ancient TCM books),内经 病名有惊、惕、惊骇、惊惑等。 病因认为为宗气外泄、心脉不通、突受惊悸、复感外邪等。 认识到脉律不齐是本病的表现，严重的脉律失常与疾病预后有密切关系。,沿 革,张
5、仲景 心悸病名首见于金匮要略和伤寒论，有“心动悸、心下悸、心中悸、惊悸”等病名。 病因有惊扰、水饮、虚劳及汗后受邪。 提出基本治则，以“炙甘草汤”治疗“心动悸，脉结代”。伤寒明理论 提出心悸病因为气虚、痰饮两端。 丹溪心法 提出心悸发病应责之虚与痰。,沿 革,济生方首先提出怔忡的病名。医学正传 详尽描述了惊悸、怔忡的区别与联系。 景岳全书 认为怔忡主由阴虚劳损所致。 医林改错 认为瘀血内阻导致怔忡，使用血府逐瘀汤每多获效。,沿 革,（三）范畴（Corresponding Western medicine diseases) 心律失常 心功能不全 心肌炎 心脏神经官能症,诊断依据,主症：心慌不安
6、，心跳剧烈，神情紧张，不能自主，心搏异常，或快或慢，忽跳忽止，持续或阵发性发作兼证：胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力，头晕等中老年者还可见心胸疼痛，甚则喘促肢冷汗出，或 晕厥诱因：情志刺激、劳倦过度、饮食饥饱等脉象：数、促、结代、缓、沉、迟等,1、与怔忡相鉴别2、与奔豚相鉴别 3、与卑惵相鉴别,病 证 鉴 别,1、惊悸与怔忡,病 证 鉴 别,2、惊悸与奔豚 惊悸心中剧烈跳动心 奔豚上下冲逆少腹,心胸躁动不安,病 证 鉴 别,3、惊悸与卑惵,惊悸多因外邪、饮食、情志、劳倦所致，表现为心跳剧烈，坐卧不安，不避人，无神志异常。有心律失常的脉象。 卑惵多因心血不足所致，常见胸中痞塞不欲食，见人惊避
7、，神志异常为主。一般无促、结代、疾、迟等脉象的出现。,病 证 鉴 别,相 关 检 查,心电图24小时动态心电活动食道心房调搏、阿托品试验心室晚电位检测其它检测：血压、胸片、心脏彩超,辨 证 论 治,1、辨虚实根据患者的伴随症状 实痰饮、瘀血、火热之邪 虚气血阴阳亏虚2、辨病位 心？ 其它脏器？,（一）辨证要点,实证祛痰、化饮、清火、行瘀+重镇安神虚证益气、养血、滋阴、温阳+养心安神虚实夹杂扶正祛邪兼顾,（二）治疗原则,分 证 论 治,主证：心悸不宁+心虚胆怯的表现。 善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆。苔薄白，脉细数或细弦。,心虚胆怯证,病机：气血亏虚，心虚胆怯，心神失养
8、，神摇 不安治法：镇惊定志，养心安神方药：安神定志丸常用药：龙齿、琥珀（镇惊安神） 酸枣仁、远志、茯神（养心安神） 人参、茯苓、山药（益气壮胆） 天冬、生地、熟地（滋养心血） 肉桂少许（鼓舞气血生长） 五味子（收敛心气）,心虚胆怯证,加减：心阳不振肉桂易桂枝，加附子温通心阳； 心血不足加阿胶、首乌、龙眼肉滋养心血； 心气郁结，心悸烦闷，精神抑郁加柴胡、郁 金、合欢皮、绿萼梅疏肝解郁； 气虚夹湿加泽泻，重用术、苓； 气虚夹瘀加丹参、桃仁、红花、川芎； 自汗麻黄根、浮小麦、山萸肉、乌梅。,心虚胆怯证,主证：心悸不宁+血虚证的表现。 头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱。
9、,心血不足证,病机：心血亏耗，心失所养，心神不宁治则：补血养心，益气安神方药：归脾汤加减常用药：黄芪、人参、白术、炙甘草（益气健脾,资 气血生化之源） 熟地、当归、龙眼肉（补养心血） 茯神、远志、酸枣仁（宁心安神） 木香（理气醒脾，补而不滞）,心血不足证,加减：阳虚汗出肢冷加附子、煅龙牡、浮小麦、黄芪； 兼阴虚重用麦冬、地黄、阿胶，加沙参、玉竹、石 斛； 纳呆腹胀加陈皮、谷麦芽、神曲、山楂、鸡内金健 脾助运； 失眠多梦加合欢皮、夜交藤、莲子心养心安神； 热病后期损及心阴合生脉散； 五心烦热，自汗盗汗，舌淡红少津，苔少或无，脉细 数或结代炙甘草汤加减以益气滋阴， 补血复脉。,心血不足证,主证：心
10、悸易惊+阴虚火旺证的表现 心烦失眠，五心烦热，口干，盗汗，耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒。舌红少津，苔少或无，脉细数。,阴虚火旺证,病机：肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动 心神治法：滋阴降火，养心安神方药：天王补心丹合朱砂安神丸常用药：天王补心丹（滋阴养血，补心安神） 朱砂安神丸（清心降火，重镇安神）,阴虚火旺证,加减：肾阴亏虚，虚火妄动，遗精腰酸加知母、 黄柏、龟板、熟地或加服知柏地黄丸； 阴虚而火热不明显者单用天王补心丹； 阴虚兼瘀热加赤芍、丹皮、桃仁、红 花、郁金清热凉血，活血化瘀。,阴虚火旺证,主证：心悸气短阳虚证的表现 胸闷气短，动则尤甚，面色苍白，形寒肢冷。舌淡苔白，脉虚弱或沉细无
11、力,心阳不振证,病机：心阳虚衰，无以温养心神治法：温补心阳，安神定悸方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤常用药：附片、桂枝（温振心阳） 人参、黄芪（益气助阳） 麦冬、枸杞（滋阴“阴中求阳”） 炙甘草（益气养心） 龙骨、牡蛎（重镇安神定悸）,心阳不振证,先煎2小时，以防中毒,加减：形寒肢冷重用人参、黄芪、附子、肉桂温阳 散寒； 大汗出黄芪、煅龙牡、山萸肉、浮小麦益气 敛汗，或用独参汤； 水饮内停加葶苈子、五加皮、车前子、泽泻 利水化饮； 夹血瘀桃仁、红花、赤芍、川芎； 阴伤麦冬、玉竹、枸杞子、五味子； 心阳不振，心动过缓炙麻黄、补骨脂、 细辛，重用桂枝， 或用麻黄附子细辛汤合四逆汤。,心阳不振证,主
12、证：心悸+水饮凌心表现 眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，下肢浮肿，形寒肢冷，恶心呕吐，流涎，舌淡胖，苔白滑，脉弦滑或沉细而滑。,水饮凌心证,病机：脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神方药：苓桂术甘汤加减常用药：人参、白术、黄芪（健脾益气助阳） 泽泻、猪苓、茯苓、车前子（淡渗利水） 远志、茯神、酸枣仁（宁心安神） 桂枝、炙甘草（通阳化气）,水饮凌心证,加减：恶心呕吐加半夏、陈皮、生姜和胃降逆； 肺气不宣，肺有水湿者，咳喘、胸闷加杏 仁、前胡、桔梗以宣肺，葶苈子、五加皮、防 己以泻肺利水； 兼瘀血加当归、川芎、刘寄奴、泽兰、益母草； 肾阳虚衰，不能制水，水气
13、凌心而见心悸、喘咳、不 能平卧，尿少浮肿，端坐呼吸用真武汤加猪苓、泽 泻、五加皮、葶苈子、防己温阳利水。,水饮凌心证,瘀阻心脉证,症状：心悸不安+瘀血内阻症 胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫。舌紫暗，或有瘀斑，脉涩或结代。,瘀阻心脉证 病机：血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养 治法：活血化瘀，理气通络 方药：桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤 常用药：桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎（活血化瘀） 元胡、香附、青皮（理气通脉止痛） 生地、当归（养血活血） 桂枝、甘草（通心阳） 龙骨、牡蛎（镇心安神）,瘀阻心脉证 加减：气滞血瘀加柴胡、枳壳； 气虚黄芪、党参、黄精； 血虚何首乌、枸杞子、熟地黄；
14、 阴虚加麦冬、玉竹、女贞子； 阳虚加附子、肉桂、淫羊藿； 络脉痹阻，胸部窒闷加沉香、檀香、降香； 夹痰浊，胸满闷痛，苔浊腻加瓜蒌、薤白、半夏、 陈皮； 胸痛甚乳香、没药、蒲黄、五灵脂、 三七粉祛瘀止痛。,痰火扰心证,症状：心悸时作，受惊易作+痰热内扰证 胸闷烦躁，失眠多梦，口干口苦，大便秘结，小便短赤。舌红苔黄腻，脉弦滑。,痰火扰心证,病机：痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安 治法：清热化痰，宁心安神 方药：黄连温胆汤加减 常用药：黄连、栀子（苦寒泻火） 半夏、胆南星、竹茹、全瓜蒌、陈皮（清热化 痰，和胃降逆） 生姜、枳实（下气行痰） 远志、菖蒲、酸枣仁、生龙骨、生牡蛎（宁心 安神）,加减：1、痰热互结，大便秘结加大黄； 2、心悸重加珍珠母、石决明、磁石重镇安神 3、火郁伤阴加天麦冬、玉竹、天花粉、生地 黄； 4、兼脾虚加党参、白术、谷麦芽、砂仁益气 健脾。,痰火扰心证,五、预防调摄(prevention and look after),调畅情志，避免不良情绪刺激；饮食有节；生活规律，劳逸结合；积极治疗原发病。及早发现变证及坏病，积极做好急救治疗。,心悸多因外邪、饮食、情志、劳倦导致心神不宁发病，病位主要在心，与肝脾肾有关，病机上有虚实之分，在治疗上，虚者补气血，调阴阳，实者行气祛瘀，清心泻火，化痰逐饮，邪去正安。,结 语,
