1、老年冠心病的现代治疗急性心肌梗死的溶栓和介入治疗,南京医科大学第一附属医院心脏科马根山,一、老年人急性心肌梗塞的溶栓治疗,国内溶栓治疗指征：1.胸痛持续发作30分钟以上，含服硝酸甘油片症状不能缓解；2.心电图相邻两个或更多以上导联ST段抬高 0.2mv； 3.发病6小时以内，若刚超过6小时，患者仍有严重胸痛，并且ST段抬高导联有R波者，也可考虑溶栓治疗；4.年龄65岁。,美国心脏病学会对溶栓病例选择的建议,1.年龄0.1mv；3.有持续性胸痛半小时以上，溶栓治疗能于6小时内开始。,ACC/AHA关于急性心肌梗塞治疗指南中对年龄70岁的病人溶栓治疗亦有效。,不同年龄组溶栓治疗对死亡率的影响,溶栓
2、组 对照组 65岁 ASSET（tPA） 10.8% 16.4% AMIS（APSAC） 12.2% 30.2%70岁 ISIS-2（SK） 18.2% 21.6%75岁 GISSI（SK） 28.9% 33.1%,年龄与溶栓后死亡率关系（资料汇总）,75岁溶栓组 3.8% 7.5% 14.1% 24.2%对照组 4.7% 9.6% 16.5% 26.0%,溶栓剂的选择,多数学者推荐老年人使用SK或UK溶栓相对安全，但晚近的GUSTO试验表明，根据评估联合终点（死亡加致死性脑卒中）的发生率，推测溶栓的临床效益，各个年龄亚组中，tPA均明显优于SK。,溶栓剂的选择 UK或SK tPA APSAC
3、大范围梗死 小范围梗死 年轻患者 老年患者 有脑卒中危险因素 晚期溶栓（6小时以后） 既往用过SK 做过CABG术 心源性休克 社区应用 费用限制 ,颅内出血和脑卒中的危险性,颅内出血是溶栓治疗最危险的并发症。SK所致颅内出血的发生率约为1%，脑卒中发生率未见增加。tPA所致的颅内出血危险性有所增加。,不同年龄老年人颅内出血危险性评估危险因素数量 预计颅内出血发生率（%） 85岁 0 0.3 1.0 1.5 2.3 1 1.0 1.3 2.0 2.9 2 1.9 2.2 3.3 5.0危险因素包括：入院时有高血压、高龄、低体重（小于70公斤）、以及应用tPA,老年人急性心肌梗塞的介入治疗,老年
4、心梗病人的特征,1.老年心梗病人死亡率高，2.70岁的老人行溶栓治疗发生脑出血的风险较大，3.心电图上表现为ST段压低者较年轻心梗者多，表明冠状动脉并没有完全阻塞，4.多有心源性休克，溶栓治疗难以取得很好的效果。,ACC/AHA对急性心肌梗死治疗指南（99年）,1.社区医院治疗AMI时，PTCA和溶栓治疗在恢复血流方面是同样有效的。2.当病人在医疗中心时，并且有心外科作后盾，急诊PTCA是最好的治疗手段。3.医师的技术水平及单位操作数量是决定行PTCA的关键因素。,急性心肌梗死介入治疗分类,1.直接PTCA，2.补救性PTCA，3.即刻PTCA，4.延期PTCA，5.支架植入术及联合应用新的抗
5、血小板药物（IIb/IIIa受体拮抗剂）。,直接PTCA,指对急性心肌梗塞患者未采取溶栓治疗而直接进行的PTCA。,PAMI大型临床试验 溶栓组 PTCA组血管开通率 62.1% 97.1%死亡率 6.5% 2.6%出血性中风 2% 0%开始治疗时间 35分钟 60分钟胸痛再发率 18% 12%再次血运重建 13% 2%,直接PTCA临床试验的特征,1.约10%的随机到介入治疗组的病人不适合PTCA而改为CABG或药物治疗；2.直接PTCA成功率较高；3.虽然没有一个试验显示死亡率或再梗塞率存在差异，但PTCA组有降低的趋势，尤其是高危患者。,4.PTCA组反复心肌缺血发生率明显减低；5.脑出
6、血并发症PTCA组较低；6.住院天数PTCA组较短。,直接PTCA治疗AMI的较强指征,1.合并心源性休克或Killip3或4级心衰患者的首选治疗，2.对于既往有另一侧室壁有Q波梗塞史，3.有溶栓禁忌症，4.高度怀疑心梗而未能确诊者应考虑进行紧急心导管术。,补救性PTCA,指对溶栓治疗失败者紧急进行PTCA。GUSTO试验证实溶栓后90分钟的冠状动脉TIMI血流是生存的重要预测因素。溶栓失败的患者其早期死亡率较高，对这些病人进行补救性PTCA可以尽早地恢复再灌注，挽救存活心肌。,RESCUE临床试验,PTCA组（78例） 保守治疗组（73例） P值血管再通率 92.3% 50.0% IABP使
7、用率 9.0% 5.6% .42住院期间再次血运重建率 9.0% 13.7% .3830天的左室EF 静息态 4011% 39 12% .49 运动态 43 15% 38 13% .0430天死亡率 5.1% 9.6% .1830天严重心衰 1.3% 7.0% .1130天非致死性室速 11.5% 12.3% .88总的心脏事件 17.9% 27.8% .31 资料来源于Stephen G，et al. Circulation 1994；90：2280,高危患者如溶栓治疗后血流为TIMI2级或2级以下，其原因为病变阻塞所致者，补救性PTCA可能有益，但如果血流缓慢的原因为微血管损害时，即出现“
8、no-reflow”现象时，PTCA是有害的，此时使用IABP可能会改善后果。,即刻PTCA,溶栓成功后即刻进行的PTCA，可减少梗塞血管的残余狭窄、减少心肌缺血的发生。,即刻PTCA临床试验（ECGS）,保守组（184例） PTCA组（183例）24小时内再发心肌缺血 6例（3%） 31例（17%）休克 17例（9%） 57例（31%）IIIAVB 7例（4%） 11例（6%）出血并发症 43例（23%） 75例（41%）需要输血 7例（4%） 18例（10%）14天死亡率 5例（3%） 12例（7%）14天再发心肌缺血 21例（11%） 23例（13%）14天再梗死 12例（7%） 8例（
9、4%）14天再次血运重建 12例（7%） 11例（6%）3个月死亡率 6例（3%） 15例（8%）3个月再发心肌缺血 55例（30%） 52例（28%）3个月再梗死 23例（13%） 11例（6%）3个月再次血运重建 33例（19%） 20例（11%）资料来源于M.L.Simoons，et al. The Lancet 1988；1：197,TAMI-1试验，380例溶栓治疗90分钟后的急性心肌梗塞患者随机进行即刻PTCA或7-10天后进行延期PTCA，发现两组死亡率相似，分别为4%和1%。ECGS试验和TIMI-2A试验发现溶栓成功后即刻PTCA有增高死亡率的趋势。目前不主张成功的溶栓治疗后
10、常规进行即刻PTCA手术。,延期PTCA,指溶栓后2-7天对具有残余狭窄病变进行的PTCA。目的是减少日后反复心肌缺血，恢复左心室功能。,TIMI-2B试验和SWIFT试验是两个已经完成的大规模随机对照试验，两个试验均显示两组的死亡率、再梗塞率和左室射血分数均无任何差异。其他几个临床试验的结果提示，成功溶栓治疗后不管残留狭窄程度如何，当运动试验为阴性时，延期PTCA没有益处。TIMI-2B试验中，对既往有心梗病史的患者，与保守治疗相比，PTCA治疗组死亡率较低（3.5%比11.6%，P=0.001）。,目前延期PTCA指征,1.溶栓治疗成功后，仍有自发性或诱发性心绞痛，2.有客观心肌缺血证据，
11、如运动试验阳性，同位素心肌灌注有缺血区，3.既往有心肌梗塞病史或为多支血管病变者，可能受益于PTCA治疗。,急性心肌梗塞冠状动脉支架植入术,直接PTCA的不足之处,1.直接PTCA成功后仍有10%-17%患者有反复心肌缺血发生；2.5-10%患者出现梗塞相关血管再闭塞；3.30%-50%患者由于内膜增生，弹性回缩或血管重构而于6个月内出现再狭窄，需进行血管重建术。,AMI时冠脉内支架的优点,1.冠脉内支架术后由于血管腔较大，血管壁较平滑，可减少涡流，减少血小板聚集和血栓形成，2.提高冠脉储备能力，3.降低再狭窄率，4.使用高压球囊扩张合并使用阿司匹林和抵克立得抗血小板治疗，明显减少了亚急性血栓形成和出血并发症。,PASTA、FRESCO、GRAMI和ECSOBAR等4项随机支架与PTCA对比研究结果进行综合分析，与单纯PTCA相比，支架组死亡率较低（1.4%比8.0%），再次血运血管重建术较少（1.8%比11.3%），提示支架效果优于单纯PTCA。,
