1、,肝性脑病,概念,肝性脑病,能量代谢分泌排泄解毒凝血免疫防御,肝脏是物质代谢的中心器官,肝脏的功能：,概念,肝性脑病又称为肝性昏迷.是严重的肝 病引起的以代谢紊乱为基础的神经、 精神异常综合征。其主要的临床表现为 意识障碍、行为 失常和昏迷。,概念,门体分流性脑病，强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，使大量门静脉血绕过肝脏流入体循环，是脑病发生的主要机制。,概念,亚临床或隐性肝性脑病： 指无明显临床表现和生化异常，仅能 用精细的心理智能试验和(或)电生 理检测才可能作出诊断的肝性脑病。,肝性脑病病因,各种类型的肝硬化（70%） 门体分流术 各种肝炎急性肝衰竭 原发性肝癌 妊娠期急
2、性脂肪肝 严重的胆道感染,肝性脑病的诱因,1.上消化道出血 低血容量与缺氧； 2.摄入过多含氮物质、高蛋白饮食； 3.低钾性碱中毒； 4.便秘； 5.感染 6.其他 低血糖、药物、创伤和麻醉 等因素。,发病机制,氨中毒学说假性神经递质学说氨基酸失衡学说氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ)复合体学说星形细胞功能异常学说其他学说 锰离子、5-羟色氨、内源性阿片系统。,发病机制,肠道和体内有害物质,进入体循环,通过血脑屏障,大脑功能紊乱,发病机制,1，氨中毒学说： 血氨增高 通过血脑屏障 肝性脑病,血氨,发病机制,合成谷氨酰胺等,通过侧支循环入血,合成尿素,氨的来
3、源与去向：,鸟氨酸循环,发病机制,消化道出血感染高蛋白饮食含氨药物,血氨,氨生成过多的原因：,发病机制,氨对脑的毒性作用： 血氨在体内的存在形式：,pH,（氨）,（铵）,pH,氨,NH3,NH4+,发病机制,氨对脑的毒性作用： 由于能量缺乏干扰脑的代谢： a-酮戊二酸、NADH（辅酶A）、ATP a-酮戊二酸+NH3 谷氨酸+NH3,谷氨酰胺,ATP,辅酶A,大脑去毒过程,氨,发病机制,肝脏合成尿素的鸟氨酸循环,消耗3克分子的ATP,发病机制,改变脑内神经递质的含量： 脑内兴奋递质减少；抑制递质增加。干扰神经细胞膜离子的转运功能及神 经传导过程。,氨,发病机制,2、假性传导递质学说：,真性递质
4、,假性递质,发病机制,苯丙氨基酸 脱羧 苯乙胺 MAO酪氨酸 酪胺,分解,酪氨酸羟化酶,多巴,多巴胺,正肾素,-羟化酶,苯乙醇胺,羟苯乙醇胺,假性传导介质的形成：,发病机制,脑干网状结构上行激动系统,嗜睡昏迷,锥体外系黑质-纹状体,假性递质（FNT）取代NT的部位,扑翼样震颤,性格行为改变,发病机制,3、氨基酸失衡学说： 亮氨酸 异亮氨酸 缬氨酸等 酪氨酸 苯丙氨酸 色氨酸,支链氨基酸,芳香氨基酸,（BCAA),（AAA),Healthy：BCAA/AAA =3.0-3.5,Liver failure:BCAA/AAA0.6-1.2,发病机制代谢加速,氨基酸失衡的原因： 芳香族氨基酸 支链氨基
5、酸,肝衰时,胰岛素,血中支链氨基酸,肝衰时,代谢加速,发病机制,氨基酸失衡的原因：,肝衰时,AAA降解,胰高糖素,胰岛素,分解代谢,血AAA,骨骼肌利用 BCAA,血BCAA,发病机制,氨基酸失衡的结果：,血脑屏障,肝衰时,AAA BCAA色aa,血液中,FNT,5-HT,假递质、5-HT形成,？,氨,发病机制,4、GABA/BZ（苯二氮卓 )受体学说： 肝功能衰竭时,GABA受体+BZ,GABA/BZ复合体,（超级受体复合物）,神经传导抑制,发病机制,氨,甲基硫醇,短链脂肪酸,5、氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 以上物质的来源,发病机制肝嗅,氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用： 蛋氨酸被
6、细菌分解产生甲基硫醇 甲基硫醇 二甲基亚砜 意识模糊、定向力丧失、昏睡和昏迷。,衍变,肝嗅,发病机制,严重的肝病患者，血和脑脊液中甲基硫醇、短链脂肪酸的浓度增高，伴脑病者增高更明显。短链脂肪酸、甲基硫醇 诱发实验性肝性脑病,发病机制,谷氨酰胺,功能损伤,影响氨的代谢,神经元有效摄入释放细胞外离子神经递质的能力,肝性脑病,星形细胞肿胀,6、星形细胞功能异常学说,发病机制,7、锰离子沉积或锰中毒假说： 1，锰中毒和肝性脑病的锥体外系症状相似； 2，肝是锰排泄的重要器官； 3，肝硬化及胆汁排泄减少时，血锰浓度升高 4，锰沉积直接对脑组织损伤； 5，锰可使5-HT 去甲肾上腺素 GABA ； 6，锰可
7、使星形细胞的功能障碍。,假说依据,发病机制,锰离子 +NH3,对脑的直接毒性,肝功受损,5-HT 正肾素 GABA,锰离子与肝性脑病,星形细胞功能,发病机制,8、色氨酸与肝性脑病：正常情况下色氨酸与蛋白质结合不进入血脑屏障,抑制性神经递质,肝病时游离色氨酸,血脑屏障,5-羟色氨+5-羟吲哚乙酸,临床表现,肝性脑病的临床表现取决于原有肝病的性质、肝细胞损害的程度以及诱因的不同而不一致一般根据意识障碍的程度，神经系统表现和脑电图的改变，将肝性脑病分为四期。,肝性脑病的临床分期,分期 意识状态 神经系统改变 脑电图 一期 轻度性格改变和行（前驱期） 为失常但应答准确。 扑翼样震颤（+） 二期 嗜睡、
8、昼睡夜醒、 扑翼样震颤（+） （昏迷前期） 理解力、定向力、 肌张力增高 计算力等意识障碍 腱反射亢进、 和行为失常。 病理反射 （+） 异常 三期 昏睡能唤醒、常有意 扑翼样震颤（+）（昏睡期） 识不清、幻觉、理解 肌张力增高、 力、计算力丧失。 病理反射 （+）明显异常 四期 神志完全尚失， （昏迷期） 不能唤醒。 扑翼样震颤（-）明显异常,辅助检查,一、血氨 正常人空腹静脉血氨为40-70微克/dl 动脉血氨含量为静脉血氨的0.5-2倍 慢性肝性脑病尤其是门体分流者血氨增 高明显 急性肝性脑病血氨多正常。,辅助检查,二、血清氨基酸测定 支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）浓度降低芳香族
9、氨基酸（酪氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸或色氨酸）增高，尤其是游离色氨酸的增多有助于肝性脑病的诊断。,辅助检查,三、脑脊液的检查 谷氨酰胺和色氨酸增多， 两者与昏迷的程度密切相关。,辅助检查,四、脑电图检查 脑电图的演变与肝性脑病的严重程度一致，具有早期发现和判断治疗效果的作用。 I 期脑电图节律弥漫性减慢，波幅增高，由正常的节律（8-13次/秒）变为节律（4-7次/秒） II期脑病出现波 （1-5次/秒） III期脑病常出现三相波， 并在昏迷期消失。三相波的出现常提示预后不良。,辅助检查,五、诱发电位 在体外记录到的由各种外部刺激感受器传入大脑神经元网络后产生的同步放电反应。 视觉诱发电位（VEP)
10、、 听觉诱发电位（AEP) 躯体诱发电位（SEP)。 SEP诊断亚临床肝性脑病价值较大。,辅助检查,六、心理智能测定 对于诊断早期肝性脑病包括亚临床 肝性脑病最有价值。常用数字连接 试验和符号试验，其结果容易计算，便于随访。,肝性脑病的诊断,肝性脑病的诊断依据： 严重肝病和（或）广泛门体侧支循环； 有肝性脑病的诱因； 精神紊乱、昏睡或昏迷； 明显的肝功能损害或血氨增高； 扑翼震颤阳性； 典型的脑电图改变有重要的参考价值。,肝性脑病的诊断,亚临床肝性脑病：,肝性脑病的鉴别诊断,1，精神病：以精神症状为主者；2，与经系统病变鉴别：3，糖尿病昏迷4，尿毒症5，中毒等。,颅内感染，脑血管意外、脑肿瘤、
11、脑外伤,最主要的依据是病史,肝性脑病的治疗,一、消除诱因 控制上消化道出血和感染， 避免快速、大量排钾利尿和放腹水； 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。,肝性脑病的治疗,二、减少肠内毒物的生成和吸收 1，调整饮食 2，清除肠道含氮物质 3，口服不吸收双糖降低肠道pH值 4，口服抗生素抑制肠道细菌生长 5，调节肠道微生态环境,肝性脑病的治疗,饮食调节： 开始数日内禁食蛋白质。 每日供给热量5.0-6.7kJ和足量维生 素，以碳水化合物为主要食物。 神志清楚后， 可逐步增加蛋白质至 40-60gd。,肝性脑病的治疗,蛋白质的种类，植物蛋白最好。 植物蛋白含芳香族氨基酸较少， 含支链氨基酸较多， 植物蛋
12、白含非吸收性纤维， 被肠道菌分解产酸有利于氨的排除， 且有利通便。,肝性脑病的治疗,饮食调节： 脂肪可延缓胃的排空宜少用。 鼻饲液用25的蔗糖或葡萄糖溶液， 每日可加进3-6g必需氨基酸。,肝性脑病的治疗,清除肠道积血及含氮物质： 生理盐水或弱酸溶液灌肠， 33硫酸镁30-60ml导泻。 66.7乳果糖500ml灌肠，急性门体分 流者疗效好。,肝性脑病的治疗,调节肠道微环境乳果糖口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性，从而减少氨的形成和吸收。 对忌用新霉素或需长期治疗的患者，乳果糖或乳梨醇为首选药物。 乳果糖的剂量为30-60gd，分3次口服 从小剂量开始以调节到每日排便2-3次，
13、粪便pH5-6为宜。,肝性脑病的治疗,副作用为饱胀、腹绞痛、恶心、呕吐等， 山梨醇是和乳果糖类似的双糖，代谢方式和疗效与乳果糖相同， 剂量为30-45gd，分3次口服。,肝性脑病的治疗,三，口服抗生素抑制细菌生长： 甲硝唑 0.2g，4次d； 新霉素2-4gd 巴龙霉素 利福昔明 去甲万古霉素,肝性脑病的治疗,四，慎用镇静药; 异丙嗪(非那根） 氯苯那敏(扑尔敏) 有时可作镇静药代用。,肝性脑病的治疗,五、促进氨的代谢清除 1，鸟氨酸门冬氨酸 2，精氨酸 3，谷氨酸钠和谷氨酸钾 4，鸟氨酸 -酮戊二酸 5，苯甲酸钠 6，苯乙酸钠,肝性脑病的治疗,谷氨酸钾：每支6.3g/20ml, 谷氨酸钠：每
14、支5.75g20ml， 每次用4支，加入葡萄糖液中静脉滴注， 1-2次日。 谷氨酸钾、钠比例视血清钾、钠浓度和病 情而定，尿少时少用钾剂，明显腹水和水 肿时慎用钠剂,肝性脑病的治疗,精氨酸 10-20g加入葡萄糖液中静滴，1次日， 此药可促进尿素合成，药呈酸性，适 用于血pH偏高的患者。降氨药对慢性 反复发作的门体分流性脑病的疗效较 好，对重症肝炎所致的急性肝性脑病无效。,肝性脑病的治疗,苯甲酸钠： 5g， 2次日 口服 可与肠内残余氮质如甘氨酸或谷氨酰 胺结合，形成马尿酸，经肾排出，因 而降低血氨。 治疗急性门体分流性脑病的效果与乳 果糖相当。,肝性脑病的治疗,苯乙酸 与肠内谷氨酰胺结合，形
15、成无毒的苯 乙酰谷氨酰胺经肾排泄，也能降低血 氨浓度。鸟氨酸-酮戊二酸和鸟氨酸门冬氨酸 均有显著的降氨作用，已受到重视。 鸟氨酸门冬氨酸的剂量为20gd。,肝性脑病的治疗,六、纠正氨基酸代谢紊乱： 支链氨基酸 250ml 静脉点滴1-3次/日 可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制 大脑中假神经递质的形成。,肝性脑病的治疗,七、GABA/BZ 复合受体拮抗剂 GABA受体的拮抗剂 荷包牡丹碱由于副作用较大，目前尚未用 临床 BZ受体的桔抗剂： 氟马西尼 1-2mg静脉注射 或1mg/h持续静点，可改善昏睡、昏迷等,肝性脑病的治疗,八、其他治疗肝性脑病的药物 促肝细胞生长因子 120ug+10%的葡萄糖
16、250ml, 静脉点滴 1/日,肝性脑病的治疗,九、保护脑细胞的功能： 防治脑水肿 静脉滴注高渗葡萄糖 甘露醇等脱水剂以防治脑水肿。 用冰帽降低颅内温度，以减少能量 消耗，保护脑细胞功能。,肝性脑病的治疗,十，人工肝：采用血液透析等方法，清除血氨和其他有毒物质。暂时的部分的代替肝功能，让病人度过急性期以待肝细胞再生。主要用于爆发性肝衰或等待肝移植的病人。,肝性脑病的治疗,人工肝示意图,肝性脑病的治疗,肝性脑病的治疗,十一、肝移植：正位肝移植是治疗各种终末期肝病的有效方法，各种顽固、严重的肝性脑病在肝移植术后能得到显著的改善。,肝性脑病预防,一级预防：积极预防肝病。二级预防：积极治疗各种肝病，使肝功 能保持正常三及预防：积极清除肝性脑病的各种诱 因。,肝性脑病预后,诱发因素明确且容易消除者预后较好。肝功能较好，作过分流手术，由于进 食高蛋白饮食而引起的门体分流性脑 病预后较好。有腹水、黄疸、出血倾向者提示肝功能较差，预后差。由爆发性肝衰竭所致者预后最差。,感谢光临！,
