1、病因,饮食因素 慢性疾患 幽门螺杆菌感染（Hp） 遗传因素,幽门螺杆菌感染（HP）,感染HP的胃病患者，患胃癌的可能性是未感染HP的胃病患者6倍。（可以使用HP 检测仪）,二、病理分型(1979年国际分类法）,（普通型） 乳头状腺癌：为一种尖或钝的具有纤维轴心的指状上 皮突起引起的癌 管状腺状癌：为一种主要由分支的腺管组成的腺癌 粘液腺癌：为一种有大量粘液积聚的腺癌，常肉眼即可 看到粘液 粘液（印戒）细胞癌：为一种含有大量粘液的散在的癌 细胞为主要成分的腺癌。 低分化腺癌：为一种形成不规则腺管或腺泡的低分化腺 癌,二、病理分型（组织学分型1979年国际分类法）,（特殊型)未分化癌：为一种没有腺
2、管组织或其它明确分化特征的 恶性上皮性肿瘤。 腺鳞癌：在一个肿瘤内有腺癌和鳞癌两种成分。 鳞状细胞癌：为一种类似上皮组成的恶性上皮肿瘤。 类癌：罕见于胃，生物行为常表现为恶性，胃窦部比体 部多见。,三、浸润及转移,粘膜层粘膜下层浅肌层深肌层浆膜层浆膜下层浆膜外5年生存率依次为: 87.5% 72.7% 49.7% 30.1% 19.2% 10.8%,三、浸润及转移,直接浸润： 指肿瘤细胞沿组织间隙向四周扩散。淋巴道转移: 一般按淋巴引流顺序，由近及远地发生淋巴结转移。血行转移: 最常见转移至肝、其次是肺，少数可转移胰、骨、脑等。种植性转移： 胃癌浸及浆膜后癌细胞可脱落至腹腔引起种植。,四、临床
3、病理分期 TNM,原发肿瘤（T）分期: Tis 原位癌 T1病灶局限于粘膜或粘膜下层; T2 病灶侵及肌层; T3 病灶侵及浆层; T4 肿瘤已穿透浆膜;淋巴结转移（N）分期: N0 无淋巴结转移; N1 区域淋巴结有 16 枚淋巴结转移; N2 区域淋巴结有 715 枚淋巴结转移 ; N3 区域淋巴结有超过 15 枚淋巴结转移 ;远处转移（M）分期: M0 无远处转移; M1 有远处转移;,五、临床表现（即护理观察要点）,早期症状：多无症状病情发展腹部胀痛 最常见食欲减退和消瘦 常见进食梗阻和呕吐呕血、黑便、贫血,五、临床表现,体征早期：绝大多数胃癌病人无明显体征晚期： 上腹部压痛压痛往往较
4、弥散 淋巴结转移左锁骨上淋巴结肿大 肝转移 梗阻、黄疸 腹腔、盆腔转移 腹水、盆底种植结节 贫血貌、消瘦、恶病质,六、胃癌的诊断,X线检查： X 线检查是胃癌主要的检查方法，其定位诊断价值超过纤维胃镜 。CT检查： 对于胃癌的定位、范围的确定、浸润深度、周围器 官的侵犯、淋巴结的转移有极大的临床价值 。内镜检查： 比较适合于早期胃癌的诊断，胃镜的定性价值极大，但定位价值欠佳 。脱落细胞检查：胃脱落细胞学检查是一种简单、有效的定性检查方法 。,七、治疗,外科治疗化学治疗放射治疗,中医治疗免疫治疗生物学治疗,外科治疗,根治性手术: 彻底清除原发灶、转移淋巴结和受累邻近器官，依据肿瘤原发部位不同分别
5、采取根治性全胃切除和根治性胃大部切除 。,姑息性手术 : 局部浸润、腹膜播散、 远处淋巴结转移或血道转移而失去根治性手术的机会，只能作姑息性手术切除以减少穿孔、梗阻等严重并发症的发生 。,根治性手术,胃局部切除胃大部切除 (Billroth式及Billroth 式)全胃切除 胃合并联合器官切除,化学治疗,FAM方案：5-FU 300mg/ m2 d26； ADM 20mg/m2 d1，d8； MMC 10 mg/ m2 d1 q3w重复FAP方案：5-FU 600mg/m2 d1； ADM 30 mg/m2 d1； DDP 20 mg/m2 d15 q3w重复。,化学治疗,EAP方案：VP16
6、 120mg/m2 d46； ADM 20 mg/m2 d1，d7； DDP 40 mg/m2 d2，d8 q3w重复ELF方案：VP16 120mg/m2 d13； CF 300 mg/m2 d13； 5-FU 500 mg/m2 d13 q3w重复,化学治疗,FLP方案： CF 200 mg/m2 d15（先）； 5-FU 400 mg/m2 d15（后）； DDP 30 mg/m2 d35 q3w重复,护理,术前护理心理护理： 改善营养状况: 给予高蛋白、高热量、高维生素、少渣软食、半流汁或流汁。对重度营养不良、低蛋白血症及贫血者，术前可静脉补充高能营养液、白蛋白及输血。纠正水、电解质紊
7、乱。术前放置胃管： 有幽门梗阻者，术前3日每晚用温生理盐水洗胃，清除胃内容物，减轻胃粘膜水肿，一般手术日晨放置胃管。,全营养混合(三升袋）（total nutrient admixture,TNA),是将每天所需的营养物质，在无菌条件下按次序混合在3L塑料袋内，这种混合液称为全营养混合液。这种方法最合理，各种营养素同时进入体内，各司其职，对合成代谢有利。另外，混合后高浓度葡萄糖可被稀释，渗透压降低，使经周围静脉输注成为可能。混合后输注，使单位时间内的脂肪乳剂输入量大大低于脂肪乳剂单瓶输入过快产生的副作用。,全营养混合液的基本配置,全营养混合液的基本配置,TNA输注注意事项,为避免降解，抗生素宜
8、单独输入。TNA最好现配现用，一般在1216h完。也可24h连续输注。若TNA配置后暂时不用，应保存在4摄氏度的冰箱内，并在24h内输注完毕输注途径包括周围和中心静脉途径。对于不超过2周、行部分营养支持时，采用周围静脉、对于需长期、全量补充时宜选择中心静脉为宜。,肠外营养并发症的预防和护理,技术性并发症：这类并发症与中心静脉导管的放置或留置有关。代谢性并发症：非酮性高渗性高血糖昏迷、低血糖性休克、高脂血症或脂肪超载综合症、肝胆系统损害感染性并发症：主要指导管性脓毒症。,代谢性并发症,非酮性高渗性高血糖昏迷 临表：血糖升高（22.233.6mmol/L、高渗性利尿1000/h、脱水、电解质紊乱、
9、中枢神经功能受损，甚至昏迷。常见原因有两种：单位时间内输入大量葡萄糖；胰岛素相对不足。处理：停输葡萄糖溶液或含有大量葡萄糖的营养液；输入低渗或等渗氯化钠溶液，内加胰岛素，使血糖水平逐渐下降。,低血糖性休克,由于突然停输高渗葡萄糖溶液或营养液中胰岛素含量过多所致。临床表现：心率加快、面色苍白、四肢湿冷、乏力，严重者出现休克现象,高脂血症或脂肪超载综合症,脂肪乳剂输入速度过快或总量过多，可发生高脂血症。临床表现：出现发热、急性消化性溃疡、血小板减少、溶血、肝脾肿大、骨骼肌疼痛等症状时，因疑为脂肪超载综合症并立即停输脂肪乳剂。,护理,手术后护理严密观察生命体征： T、P、R、BP。术后体位 全麻未完
10、全清醒采用去枕平卧位头侧向一侧； 硬膜外麻醉采用去枕平卧6小时半卧位，以利于呼吸和腹腔引流，减轻腹肌张力。预防肺部并发症 鼓励病人深呼吸，给予雾化吸入，协助正确排痰，定时翻身拍背和鼓励早期下床活动。,饮食护理,塑滴流质的护理类型：鱼汤、鸽子汤、萝卜小排汤、红枣汤等，忌奶制品，防止产生肠胀气方法：先将流质经纱布过滤后再倒入饮食瓶，每次滴完后再滴入50ml白开水，以防塑管堵塞。温度：以3740为宜。次数：少量多餐，每2小时滴一次，每次200ml。保持饮食瓶清洁，每日更换 （现医院常用能全力）-未作调查，那种流质比较好？（可以做调查课题）,塑滴流质,胃癌术后饮食常规,引流管护理,引流管护理胃肠减压管
11、护理： 放置胃肠减压是为了减少胃内容物对吻合口的刺激，减轻胃内压力，预防吻合口水肿及吻合口瘘。故要注意保持胃管通畅并适当固定，注意胃液颜色、性质及量，并详细记录。如有鲜红色血腥液体流出应及时报告医生。腹腔引流管的护理： 保持引流管的通畅，妥善固定，严密观察引流液颜色、性质及量，并认真记录。 一般24小时引流液在200ml左右，为血浆样浅红色渗出液。如手术当日在短时间内有鲜红色液体流出，量在300500ml左右，应考虑有吻合口出血可能，需及时报告医生。,护理,术后并发症的观察和护理吻合口出血 主要表现为胃肠减压中吸出大量鲜血，甚至出现呕血、脉快、血压下降。如果仅胃肠减压有鲜血，而生命体症平稳，可先给予保守治疗（用止血药或输血）；若仍不见效，应立即准备再次手术。吻合口瘘 一般多发生在术后510天，表现为右上腹疼痛、发热、白细胞增高及腹膜炎体症。应立即禁食、持续胃肠减压，充分进行腹腔内引流，并密切观察病情变化。吻合口梗阻 吻合口过小、逢合时胃肠壁翻入过多或术后水肿均可引起梗阻。后者待水肿消退后可自行缓解；前者经使用胃肠减压，梗阻仍不能缓解时，需再次手术重建吻合口。,
